结核菌感染预防性治疗知情同意书

结核菌感染预防性治疗知情同意书
尊敬的同学(教职工)：
你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进
一步检查，排除肺结核，特此告知。

但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们
建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。

为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关
事项告知如下：
⒈ 治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。

同时加用肌苷片（按说
明服）。

（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。

⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。

⑵
按照医生规定的日期送痰标本进行复查。

⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。

⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。

⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。

由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。

因此征求你的意见，采取自费自愿
的原则。

如果同意，请你在告知协议书上签名。

同意治疗学生(教职工)签名：
不同意治疗学生(教职工)签名：
xxxx单位
年月日
什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？
对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。

药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。

药物预防的对象：
（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的
少年儿童。

（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。

（3）5
岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。

（4）、结素皮肤试验阳性
反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、
矽肺病人等）。

（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。

药物与方法：必须在医生指导下进行。

预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用
方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤
5―10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。

药物预防的疗程为6个月到12个月。

感谢您的阅读，祝您生活愉快。