二氧化碳注气法在消化内镜诊治过程中的应用进展

·综述与讲座· ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７-５２３２．２０１５．０２．０１９基金项目：江苏省卫生医学重点人才（ＲＣ２０１１０４４）作者单位：２２５００１扬州，扬州大学第二临床医学院消化内科通信作者：丁岩冰，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｉｎａｄｙｂ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ二氧化碳注气法在消化内镜诊治过程中的应用进展梁钰　丁岩冰 内镜操作过程中为了获得最佳的视野往往需要向腔内注入气体，目前普遍使用空气作为注气媒介，主要因其方便、量大而且免费，然而注入的空气会引起患者术后腹痛腹胀，极个别者甚至出现严重并发症，如空气栓塞、张力性气胸等。

二氧化碳（ＣＯ２）具有无色无味、非易燃性、在血液中溶解度高、可由肺迅速代谢等特点，在治疗性内镜中显示出独特的优势。

现对近几年该方面文章进行汇总，阐明ＣＯ２代替空气的安全性和有效性，以推广ＣＯ２在消化内镜中的使用。

一、使用ＣＯ２的优势１．减轻不良反应：由于ＣＯ２弥散能力是氧气（Ｏ２）的２５倍，可在血液中迅速溶解并由肺迅速代谢，从而减轻了注气后的腹痛、腹胀和排气。

Ｄｅｌｌｏｎ等［１］将１９５０年至２００８年所有消化内镜过程中注入ＣＯ２的研究进行汇总分析，其中８篇ＲＣＴ显示ＣＯ２组术后腹痛程度降低，２篇ＲＣＴ显示ＣＯ２组术后排气低于空气组，３篇ＲＣＴ通过术后腹部影像学检查证实ＣＯ２组的肠腔积气低于空气组，因此得出结论，不论使用何种疼痛评分，不管行何种消化内镜，注入ＣＯ２的患者至少术后６ｈ疼痛是降低的。

２．提高手术成功率：双镜联合是消化科必不可少的诊疗手段，腹腔镜和消化内镜联合弥补了各自的局限性。

内镜操作过程中注入的空气易导致肠腔积气，影响腹腔镜手术视野的暴露，并增加了术后腹痛，以及穿孔和空气栓塞等严重并发症发生的可能性。

Ｓｏｕｍａ等［２］对１０例注入ＣＯ２和１２例注入空气行双镜联合手术的患者进行对照，２组术中均无任何并发症，但空气组有１例患者因肠腔积气影响手术视野而转行开腹手术，故认为腹腔镜联合上消化道内镜检查时，注入ＣＯ２是安全的，并且与传统注入空气相比更有优势。

双气囊电子小肠镜（ＤＢＥ）已经成为检查小肠的有效手段，但检查成功率仍然受肠腔伸展程度的影响。

Ｄｏｍａｇｋ等［３］对１２０例行ＤＢＥ的患者进行随机分组，证实注入ＣＯ２组小肠镜检的成功率明显超过空气组。

Ｈｉｒａｉ等［４］在用ＤＢＥ行球囊扩张术治疗克罗恩病和吻合口狭窄时，也证实了注入ＣＯ２的手术成功率要高于注入空气。

３．协助诊断：结肠镜和钡剂灌肠是诊断低位肠道出血的互补方法，然而肠镜操作过程中注入的空气使患者同一天不能再次行钡剂灌肠，而注入ＣＯ２可以很好地解决这一困扰。

Ｐｈａｏｓａｗａｓｄｉ等［５］对１５例注入ＣＯ２行肠镜检查失败的患者和１５例注入空气行肠镜检查失败的患者，在同一天分别行钡剂灌肠，发现ＣＯ２组都成功实施了检查，而空气组只有１例患者完成了检查。

４．减少并发症：目前结肠电灼术已被广泛使用，充分的肠道净化是该过程的一个安全保障。

虽然结肠电灼术导致爆炸燃烧的情况很罕见，但仍需谨慎。

ＣＯ２的非易燃性则可完全避免这种并发症［６］。

可见，使用ＣＯ２代替空气可以减轻患者内镜检查或治疗过程中及术后的腹痛腹胀，提高双镜联合治疗的成功率，改善小肠镜检查的成功率，使内镜检查后立即行影像学检查成为可能，还避免了使用结肠电灼术导致爆炸燃烧的危险。

二、使用ＣＯ２的安全性注入ＣＯ２引起的不良反应主要是高碳酸血症。

Ｎｏｎａｋａ等［７］将行上消化道ＥＳＤ的患者随机分入ＣＯ２组和空气组，发现空气组经皮测ＣＯ２分压高于ＣＯ２组。

Ｃｈａｏ等［８］分别对清醒、清醒镇静和深度镇静行结肠镜检的患者进行对照，发现在清醒组和清醒镇静组，无论注入空气还是ＣＯ２，经皮测ＣＯ２分压变化不显著，然而在深度镇静组ＣＯ２分压基线值就比清醒组和清醒镇静组高，与注入ＣＯ２无关，因此得出结论，ＣＯ２分压的升高并不是由于注入ＣＯ２，而是与麻醉程度、呼吸状态相关。

之前很多相关的随机对照研究都是排除了有肺疾病的患者，认为有肺疾病的患者使用ＣＯ２的安全性不明［１］。

但近来Ｄｅｌｌｏｎ等［９］在一项行ＥＲＣＰ的随机对照研究中就包含了慢性阻塞性肺疾病和睡眠呼吸暂停综合征的患者，并未发现任何不良反应。

Ｓｕｚｕｋｉ等［１０］在全麻下行上消化道ＥＳＤ的患者身上证实了有肺疾病的患者更易引起ＣＯ２的储留，但研究过程中并没有发现任何相关不良反应，动脉ＣＯ２分压的升高始终是在可接受、可控制的范围内，因此可认为在有基础肺疾病的患者身上注入ＣＯ２是安全的，但应密切监测其ＣＯ２分压。

为了保障ＣＯ２使用的安全性，行动脉血气分析是最客观准确的监测方法，但该方法为有创性检查，且不能连续实时地监测ＣＯ２的水平。

监测呼气末ＣＯ２分压可以一定程度反映患者的ＣＯ２储留情况，并且简单无创、可实时监测，但有较多干扰因素、误差较大，唯有在气管插管的状态下准确性才能得以确保［１０］。

经皮测ＣＯ２分压也是一个简单无创可以实时监测的方法。

Ｐｈａｎ等［１１］评估了呼气末ＣＯ２分压、经皮测ＣＯ２分压与动脉ＣＯ２分压间的关系，发现呼气末ＣＯ２分压有较大的负偏差，而经皮测ＣＯ２分压偏差较小，因此认为使用经皮测ＣＯ２分压评估动脉ＣＯ２分压更为准确可靠。

随着内镜技术的发展与人口的老龄化，行治疗性内镜的老年人越来越多，并发症也越来越多，包括术中呼吸循环的紊乱，突然身体移动导致的穿孔，术后腹部疼痛等。

Ｍｏｒｉ等［１２］对空气联合静脉麻醉与ＣＯ２联合全麻进行对照研究，发现ＣＯ２组术后腹部症状的发生率和不安的严重性都要低于空气组，并且该方法消除了呼吸抑制和误吸的发生，可以将呼吸循环的管理交给麻醉师，使得内镜操作者更安心的手术［１０，１３］。

因此，ＣＯ２与全麻的联合使用值得进一步推广。

三、ＣＯ２的使用现状和制约因素将ＣＯ２作为消化内镜的注气媒介目前还不普遍。

Ｊａｎｓｓｅｎｓ等［１４］于２００９年专门调查了欧洲不同国家的内镜医师关于ＣＯ２的使用情况，结果显示４６．５％的内镜医师知道ＣＯ２可以替代空气用于内镜检查，而只有４．２％的医师正在使用ＣＯ２作为消化内镜的注气媒介。

分析ＣＯ２使用受限的原因主要有以下几点：（１）内镜医师对ＣＯ２替代空气的优越性认识不足；（２）内镜医师认为注入ＣＯ２带来的益处如减轻腹痛等并不重要，不足以使用新技术，并且对新技术的安全性和有效性仍有担忧；（３）该技术需要购买专门的仪器，需要经常更换ＣＯ２贮气瓶；（４）生产ＣＯ２气泵的厂家有限［１５］。

虽然使用该项技术需要购买专门的仪器，但其费用与购买内镜相比并不算昂贵，并且带来的好处远超过花费。

Ｊｏｎａｓ等［１６］专门调查了整个结肠镜检所需要的时间，检查过程只占了很少一部分，大部分时间用于术前准备和术后恢复。

对患者而言内镜检查的费用应包含第２天旷工所带来的损失，所以任何缩短术后恢复时间的改进措施都可以减少患者的损失，因此不可忽略使用ＣＯ２所带来的益处。

另外有研究发现注入ＣＯ２不仅缩短了术后恢复时间还减少了术中镇静剂的用量，这些都间接降低了整个内镜过程的花费［２，９］。

综上，消化内镜诊疗中注入ＣＯ２可以降低患者的痛苦和费用，同时也为内镜操作提供了方便，其安全性和有效性已经在多项研究中得以证实。

因此，我们需要进一步推广使用ＣＯ２，让更多的内镜医师认识到ＣＯ２代替空气的安全性和有效性，从而普及使用。

参考文献［１］　ＤｅｌｌｏｎＥＳ，ＨａｗｋＪＳ，ＧｒｉｍｍＩＳ，ｅｔａｌ．ＴｈｅｕｓｅｏｆｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｆｏｒｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇＧＩｅｎｄｏｓｃｏｐｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００９，６９（４）：８４３-８４９．［２］　ＳｏｕｍａＹ，ＮａｋａｊｉｍａＫ，ＴａｋａｈａｓｈｉＴ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａ-ｔｉｖｅｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｎｇｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｙｄｕｒｉｎｇｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２００９，２３（１０）：２２７９-２２８５．［３］　ＤｏｍａｇｋＤ，ＢｒｅｔｔｈａｕｅｒＭ，ＬｅｎｚＰ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｆｌａ-ｔｉｏｎｉｍｐｒｏｖｅｓｉｎｔｕｂａｔｉｏｎｄｅｐｔｈｉｎｄｏｕｂｌｅ-ｂａｌｌｏｏｎｅｎｔｅｒｏｓｃｏｐｙ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ-ｂｌｉｎｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００７，３９（１２）：１０６４-１０６７．［４］　ＨｉｒａｉＦ，ＭａｔｓｕｉＴ，ＹａｏＫ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆ-ｆｌａｔｉｏｎｉｎｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｂａｌｌｏｏｎｄｉｌａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｂｙｕｓｉｎｇｄｏｕｂｌｅｂａｌ-ｌｏｏｎｅｎｄｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００７，６６（３Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ２６-Ｓ２９．［５］　ＰｈａｏｓａｗａｓｄｉＫ，ＣｏｏｌｅｙＷ，ＷｈｅｅｌｅｒＪ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆ-ｆｌａｔｅｄｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ：ａｎｉｇｎｏｒｅｄｓｕｐｅｒｉｏｒｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，１９８６，３２（５）：３３０-３３３．［６］　ＬａｄａｓＳＤ，ＫａｒａｍａｎｏｌｉｓＧ，Ｂｅｎ-ＳｏｕｓｓａｎＥ．Ｃｏｌｏｎｉｃｇａｓｅｘｐｌｏｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙｗｉｔｈｅｌｅｃｔｒｏｃａｕｔｅｒｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１３（４０）：５２９５-５２９８．［７］　ＮｏｎａｋａＳ，ＳａｉｔｏＹ，ＴａｋｉｓａｗａＨ，ｅｔａｌ．Ｓａｆｅｔｙｏｆｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎ-ｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｆｏｒｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｄｅｅｐｓｅｄａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｕｒｇＥｎｄｏｓｃ，２０１０，２４（７）：１６３８-１６４５．［８］　ＣｈａｏＩＦ，ＣｈｉｕＨＭ，ＬｉｕＷＣ，ｅｔａｌ．ＳｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｈｙｐｅｒｃａｐｎｉａｅｉｔｈｅｒｉｎＣＯ（２）-ｉｎｓｕｆｆｌａｔｅｄｏｒａｉｒ-ｉｎｓｕｆｆｌａｔｅｄｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙｕｎｄｅｒｄｅｅｐｓｅｄａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＴａｉｗａｎ，２０１０，４８（４）：１６３-１６６．［９］　ＤｅｌｌｏｎＥＳ，ＶｅｌａｙｕｄｈａｍＡ，ＣｌａｒｋｅＢＷ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｃｏｎ-ｔｒｏｌｌｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ-ｂｌｉｎｄｔｒｉａｌｏｆａｉｒｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇＥＲＣＰ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２０１０，７２（１）：６８-７７．［１０］　ＳｕｚｕｋｉＴ，ＭｉｎａｍｉＨ，ＫｏｍａｔｓｕＴ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｌｏｎｇｅｄｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｕｎｄｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａｆｏｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１０，４２（１２）：１０２１-１０２９．［１１］　ＰｈａｎＣＱ，ＴｒｅｍｐｅｒＫＫ，ＬｅｅＳＥ，ｅｔａｌ．Ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅ：ａｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅｐａｒｔｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｏｆｔｒａｎｓｃｕｔａ-ｎｅｏｕｓａｎｄｅｎｄ-ｔｉｄａｌｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｗｉｔｈｔｈｅｐａｒｔｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｏｆａｒ-ｔｅｒｉａｌｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＭｏｎｉｔ，１９８７，３（３）：１４９-１５４．［１２］　ＭｏｒｉＨ，ＫｏｂａｒａＨ，ＭｕｒａｍａｔｓｕＡ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａ-ｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ｄｉｆｆｅｒ-ｅｎｃｅｓｏｆｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｓａｎｄａｎｅｓｔｈｅｓｉａｓ［Ｊ］．ＤｉａｇｎＴｈｅｒＥｎｄｏｓｃ，２０１１，２０１１：７０９２３７．［１３］　ＬｕｉｇｉａｎｏＣ，ＦｅｒｒａｒａＦ，ＰｅｌｌｉｃａｎｏＲ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｆｌａ-ｔｉｏｎｖｅｒｓｕｓａｉｒｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｒｅｔｒｏｇｒａｄｅｃｈｏｌａｎｇｉｏ-ｐａｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙｕｎｄｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．ＭｉｎｅｒｖａＭｅｄ，２０１１，１０２（４）：２６１-２６９．［１４］　ＪａｎｓｓｅｎｓＦ，ＤｅｖｉｅｒｅＪ，ＥｉｓｅｎｄｒａｔｈＰ，ｅｔａｌ．Ｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｆｏｒｇｕｔｄｉｓｔｅｎｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｄｉｇｅｓｔｉｖｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙ：ｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｐｒａｃｔｉｃｅｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００９，１５（１２）：１４７５-１４７９．［１５］　ＢｒｅｔｔｈａｕｅｒＭ．Ｔｕｒｎｉｎｇｓｃｉｅｎｃｅｉｎｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ-ｔｈｅｃａｓｅｏｆｃａｒｂｏｎｄｉｏｘｉｄｅｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２０１０，４２（１２）：１１０４-１１０５．［１６］　ＪｏｎａｓＤＥ，ＲｕｓｓｅｌｌＬＢ，ＳａｎｄｌｅｒＲＳ，ｅｔａｌ．Ｐａｔｉｅｎｔｔｉｍｅｒｅｑｕｉｒｅ-ｍｅｎｔｓｆｏｒｓｃｒｅｅｎｉｎｇｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．ＡｍＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１０２（１１）：２４０１-２４１０．（收稿日期：２０１４-０８-１０）（本文编辑：周昊）。