二氧化碳注气法在消化内镜诊治过程中的应用进展

·综述与讲座·

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７-５２３２．２０１５．０２．０１９

基金项目：江苏省卫生医学重点人才（ＲＣ２０１１０４４）作者单位：２２５００１扬州，扬州大学第二临床医学院消化内科通信作者：丁岩冰，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｉｎａｄｙｂ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｍ

二氧化碳注气法在消化内镜诊治过程中的应用进展

梁钰　丁岩冰

内镜操作过程中为了获得最佳的视野往往需要向腔内注入气体，目前普遍使用空气作为注气媒介，主要因其方便、量大而且免费，然而注入的空气会引起患者术后腹痛腹胀，极个别者甚至出现严重并发症，如空气栓塞、张力性气胸等。二氧化碳（ＣＯ２）具有无色无味、非易燃性、在血液中溶解度高、可由肺迅速代谢等特点，在治疗性内镜中显示出独特的优势。现对近几年该方面文章进行汇总，阐明ＣＯ２代替空气的安全性和有效性，以推广ＣＯ２在消化内镜中的使用。

一、使用ＣＯ２的优势

１．减轻不良反应：由于ＣＯ２弥散能力是氧气（Ｏ２）的２５倍，可在血液中迅速溶解并由肺迅速代谢，从而减轻了注气

后的腹痛、腹胀和排气。Ｄｅｌｌｏｎ等［１］

将１９５０年至２００８年所

有消化内镜过程中注入ＣＯ２的研究进行汇总分析，其中８篇ＲＣＴ显示ＣＯ２组术后腹痛程度降低，２篇ＲＣＴ显示ＣＯ２组术后排气低于空气组，３篇ＲＣＴ通过术后腹部影像学检查证实ＣＯ２组的肠腔积气低于空气组，因此得出结论，不论使用何种疼痛评分，不管行何种消化内镜，注入ＣＯ２的患者至少术后６ｈ疼痛是降低的。

２．提高手术成功率：双镜联合是消化科必不可少的诊疗手段，腹腔镜和消化内镜联合弥补了各自的局限性。内镜操作过程中注入的空气易导致肠腔积气，影响腹腔镜手术视野的暴露，并增加了术后腹痛，以及穿孔和空气栓塞等严重并发症发生的可能性。Ｓｏｕｍａ等

［２］

对１０例注入ＣＯ２和１２例

注入空气行双镜联合手术的患者进行对照，

２组术中均无任何并发症，但空气组有１例患者因肠腔积气影响手术视野而转行开腹手术，故认为腹腔镜联合上消化道内镜检查时，注入ＣＯ２是安全的，并且与传统注入空气相比更有优势。

双气囊电子小肠镜（ＤＢＥ）已经成为检查小肠的有效手段，但检查成功率仍然受肠腔伸展程度的影响。Ｄｏｍａｇｋ等

［３］

对１２０例行ＤＢＥ的患者进行随机分组，证实注入ＣＯ２

组小肠镜检的成功率明显超过空气组。Ｈｉｒａｉ等［４］

在用ＤＢＥ

行球囊扩张术治疗克罗恩病和吻合口狭窄时，也证实了注入

ＣＯ２的手术成功率要高于注入空气。

３．协助诊断：结肠镜和钡剂灌肠是诊断低位肠道出血的互补方法，然而肠镜操作过程中注入的空气使患者同一天不

能再次行钡剂灌肠，而注入ＣＯ２可以很好地解决这一困扰。

Ｐｈａｏｓａｗａｓｄｉ等［５］

对１５例注入ＣＯ２行肠镜检查失败的患者

和１５例注入空气行肠镜检查失败的患者，

在同一天分别行钡剂灌肠，发现ＣＯ２组都成功实施了检查，而空气组只有１例患者完成了检查。

４．减少并发症：目前结肠电灼术已被广泛使用，充分的肠道净化是该过程的一个安全保障。虽然结肠电灼术导致爆炸燃烧的情况很罕见，但仍需谨慎。ＣＯ２的非易燃性则可

完全避免这种并发症［

６］

。可见，使用ＣＯ２代替空气可以减轻患者内镜检查或治疗过程中及术后的腹痛腹胀，提高双镜联合治疗的成功率，改善小肠镜检查的成功率，使内镜检查后立即行影像学检查成为可能，还避免了使用结肠电灼术导致爆炸燃烧的危险。

二、使用ＣＯ２的安全性

注入ＣＯ２引起的不良反应主要是高碳酸血症。Ｎｏｎａｋａ

等［７］

将行上消化道ＥＳＤ的患者随机分入ＣＯ２组和空气组，发现空气组经皮测ＣＯ２分压高于ＣＯ２组。Ｃｈａｏ等［８］分别对

清醒、清醒镇静和深度镇静行结肠镜检的患者进行对照，发现在清醒组和清醒镇静组，无论注入空气还是ＣＯ２，经皮测ＣＯ２分压变化不显著，然而在深度镇静组ＣＯ２分压基线值就比清醒组和清醒镇静组高，与注入ＣＯ２无关，因此得出结论，

ＣＯ２分压的升高并不是由于注入ＣＯ２，而是与麻醉程度、呼吸状态相关。

之前很多相关的随机对照研究都是排除了有肺疾病的患

者，认为有肺疾病的患者使用ＣＯ２的安全性不明［１］。但近来Ｄｅｌｌｏｎ等［９］在一项行ＥＲＣＰ的随机对照研究中就包含了慢性

阻塞性肺疾病和睡眠呼吸暂停综合征的患者，并未发现任何

不良反应。Ｓｕｚｕｋｉ等［１０］在全麻下行上消化道ＥＳＤ的患者身

上证实了有肺疾病的患者更易引起ＣＯ２的储留，但研究过程中并没有发现任何相关不良反应，动脉ＣＯ２分压的升高始终是在可接受、可控制的范围内，因此可认为在有基础肺疾病的患者身上注入ＣＯ２是安全的，但应密切监测其ＣＯ２分压。

为了保障ＣＯ２使用的安全性，

行动脉血气分析是最客观准确的监测方法，但该方法为有创性检查，且不能连续实时地监测ＣＯ２的水平。监测呼气末ＣＯ２分压可以一定程度反映患者的ＣＯ２储留情况，并且简单无创、可实时监测，但有较多干扰因素、误差较大，唯有在气管插管的状态下准确

性才能得以确保［１０］。经皮测ＣＯ２分压也是一个简单无创可以实时监测的方法。Ｐｈａｎ等［

１１］

评估了呼气末ＣＯ２分压、经皮测ＣＯ２分压与动脉ＣＯ２分压间的关系，发现呼气末ＣＯ２

分压有较大的负偏差，而经皮测ＣＯ

２

分压偏差较小，因此认

为使用经皮测ＣＯ

２分压评估动脉ＣＯ

２

分压更为准确可靠。

随着内镜技术的发展与人口的老龄化，行治疗性内镜的

老年人越来越多，并发症也越来越多，包括术中呼吸循环的紊乱，突然身体移动导致的穿孔，术后腹部疼痛等。Ｍｏｒｉ等［１２］对空气联合静脉麻醉与ＣＯ

２

联合全麻进行对照研究，

发现ＣＯ

２

组术后腹部症状的发生率和不安的严重性都要低于空气组，并且该方法消除了呼吸抑制和误吸的发生，可以将呼吸循环的管理交给麻醉师，使得内镜操作者更安心的手

术［１０，１３］。因此，ＣＯ

２

与全麻的联合使用值得进一步推广。

三、ＣＯ

２

的使用现状和制约因素

将ＣＯ

２

作为消化内镜的注气媒介目前还不普遍。Ｊａｎｓｓｅｎｓ等［１４］于２００９年专门调查了欧洲不同国家的内镜医

师关于ＣＯ

２

的使用情况，结果显示４６．５％的内镜医师知道

ＣＯ

２

可以替代空气用于内镜检查，而只有４．２％的医师正在

使用ＣＯ

２

作为消化内镜的注气媒介。

分析ＣＯ

２

使用受限的原因主要有以下几点：（１）内镜医

师对ＣＯ

２

替代空气的优越性认识不足；（２）内镜医师认为注

入ＣＯ

２

带来的益处如减轻腹痛等并不重要，不足以使用新技术，并且对新技术的安全性和有效性仍有担忧；（３）该技

术需要购买专门的仪器，需要经常更换ＣＯ

２

贮气瓶；（４）生

产ＣＯ

２

气泵的厂家有限［１５］。

虽然使用该项技术需要购买专门的仪器，但其费用与购买内镜相比并不算昂贵，并且带来的好处远超过花费。Ｊｏｎａｓ等［１６］专门调查了整个结肠镜检所需要的时间，检查过程只占了很少一部分，大部分时间用于术前准备和术后恢复。对患者而言内镜检查的费用应包含第２天旷工所带来的损失，所以任何缩短术后恢复时间的改进措施都可以减少

患者的损失，因此不可忽略使用ＣＯ

２

所带来的益处。另外

有研究发现注入ＣＯ

２

不仅缩短了术后恢复时间还减少了术中镇静剂的用量，这些都间接降低了整个内镜过程的花费［２，９］。

综上，消化内镜诊疗中注入ＣＯ

２

可以降低患者的痛苦和费用，同时也为内镜操作提供了方便，其安全性和有效性已经在多项研究中得以证实。因此，我们需要进一步推广使

用ＣＯ

２，让更多的内镜医师认识到ＣＯ

２

代替空气的安全性和

有效性，从而普及使用。

参考文献

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（收稿日期：２０１４-０８-１０）

（本文编辑：周昊）