尖锐湿疣的诊治进展

Ａｐｒ．２００７
Ｖ０１．３３ｓｕｐｐ１．２
现代临床医学
ＪＯＵＲＮＡＬ０ＦＭＯＤＥＲＮＣＬＩＮＩＣＡＬＭＥＤＩＣＩＮＥ
２００７年４月
第３３卷增刊第２期
［文章编号］１６７３一１５５７（２００７）Ｓ２一０２５０一０２［中图分类号］Ｒ７５２．５＋３［文献标志码］Ａ
尖锐湿疣的诊治进展
林昭春
（四川省医学科学院・四川省人民医院皮肤病性病研究所，四川成都６１００３１）
尖锐湿疣（ＣａｒｃｉｎｏｍａＡｃｕｍｉｎａｔｕｍ，ＣＡ）又称肛门一生殖器疣、性病疣或生殖器疣（ｇｅｎｉｔａｌｗａｒｔｓ），是一种由人类乳头瘤病毒（ＨＰＶ）引起的生殖器、会阴和肛门部位的表皮增殖性疾病，近年来在全世界该病的发病率呈逐渐增长的趋势。

ｌＣＡ的流行病学及其病理改变
１．１ｃＡ的流行病学：ｗＨＯ（１９９５年）曾估计，全球每年因人乳头瘤病毒感染致ＣＡ的新发病例达３０００万例。

美国疾病与预防控制中心（１９９６年）估计，仅美国每年新发ＣＡ病例５０～１００万，耗资约３８亿美元。

该病在我国的流行形势也不容乐观，有报道近１５年其发病人数已增长ｌＯ倍…，在每年新发的报告ＳＴＤ病例７０万例中，ＣＡ约占２０％。

有些地区ＣＡ发病率仅次于淋病居主要ＳＴＤ的第二位。

该病与免疫力低下、ＨＩＶ感染、肿瘤化倾向、青少年中性传播、易复发等关系密切，迄今无有效抗病毒药物及疫苗预防，因此已成为全球关注的公共卫生问题之一。

１．２ＣＡ的病理改变：尖锐湿疣的好发部位，男性以冠状沟、包皮系带为主，另外也有发生于肛周、龟头、尿道口的报道；女性以小阴唇、大阴唇为主，也有发生于肛周、宫颈的病例。

皮损形态多呈乳头状、丘疹状、菜花状等，病理表现为角化不全、角化过度、乳头瘤样增生、棘层高度肥厚、表皮嵴增粗延长、中上层细胞有明显空泡形成。

这些空泡细胞比正常细胞大，核浓缩，核周围有透亮的晕。

真皮可见毛细血管扩张，周围中等量慢性炎症细胞浸润。

２ＣＡ的诊断进展
２．１尖锐湿疣的临床表现：生殖器和肛周部位多为尖锐湿疣的好发部位。

病损开始时为小而淡红色丘疹，以后逐渐增大增多，表面凹凸不平，通常无特殊感觉，以后进一步增生成疣状突起，并向外周蔓延。

根据疣体形态可分为丘疹型、乳头型、菜花型、鸡冠状、结节样，疣体表面常潮湿，呈白色或红色，或污灰色，可有异物感、痒感或者性交疼痛，可以破溃、渗出、出血或感染。

有一种比较少见的巨大型尖锐湿疣，往往生长过度，又叫Ｂｕｓｃｈｋｅ一【Ｄｗｅｓｔｅｉｎ巨大型尖锐湿疣，与ＨＰｖ
林昭春，男，１９５７年出生，硕士，主任医师，硕士生导师。

Ｅ—ｍａｉｌ：ｋｔｋｆ９９＠１２６．ｃｏｍ
２５０—６型有关，临床多似鳞状细胞癌，故也称为癌样尖锐湿疣，但其组织学多为良性病变，少数可恶变。

部分生殖器肿瘤的发生与ＨＰＶ感染密切相关，尤其是宫颈癌。

与宫颈癌有关的是ＨＰＶ一】６、ＨＰＶ一１８型等高危型ＨＰＶ，根据大量流行病和分子生物学研究，现在已经充分肯定ＨＰＶ在肛周生殖器癌中的病因作用，据世界二十几个国家收集的ｌ０００例侵袭性宫颈肿瘤的研究，发现９３％皆能用ＰＣＲ检出ＨＰＶＤＮＡ，其中５０％为ＨＰＶ一１６¨１。

２．２醋酸白试验：用３％一５％醋酸溶液涂于待检的皮损及其周围皮肤黏膜，在３—５ｍｉｎ内，如果均匀一致的变白区域，说明可能为ＨＰＶ感染。

这一方法简便实用，但局部有炎症时可能出现假阳性。

该方法的机理尚未完全清楚，可能是被感染的上皮细胞角蛋白在上皮内表达增加或结构有差异，易被醋酸凝固而发白。

醋酸白试验并非ＨＰＶ感染的特异性试验，而且用此法筛查的特异性和敏感性尚不明确。

２．３组织病理学检查：组织病理学检查是证实尖锐湿疣的可靠方法，主要表现为角化不全、角化过度、乳头瘤样增生、棘层肥厚、表皮或其中部出现凹空细胞。

但是疾病早期可无病理特征，另外正常黏膜的细胞镜下也可表现为空泡状。

因此，组织学检查时ＣＡ的空泡细胞应与正常黏膜的细胞相鉴别，后者位于表皮下部，胞浆淡染呈透明空泡状，但是其分布均匀，大小一致，呈网眼状，椭圆形。

２．４宫颈细胞学涂片检查：Ｐ印宫颈上皮细胞涂片见凹空细胞，可能与ＨＰＶ感染有关。

２．５免疫组化：免疫学检查主要原理是采用抗ＨＰｖ蛋白的抗体检测病变组织中的ＨＰＶ抗原，目前已有能检测不同ＨＰＶ型别的抗体，检测ＨＰＶ的免疫学方法现有免疫荧光法、亲和素一生物素法和过氧化物酶一抗过氧化物酶（ＰＡＰ）法等。

虽然这些试验不需要复杂的设备条件，能够在大多数临床检验室开展，但它们的敏感性不能令人满意，检出率仅为４０％一６０％。

２．６核酸杂交试验：核酸杂交试验是检测ＨＰＶ感染非常重要的进展，它不但有助于尖锐湿疣及ＨＰＶ亚临
　万方数据
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第３３卷增刊第２期
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床感染的诊断和了解ＨＰＶ感染与生殖道肿瘤的关系，而且有助于了解ＨＰＶ感染病谱及其流行病学的情况。

核酸杂交法包括组织原位杂交法、斑点印迹法、核酸印迹法等【３ｊ，这些方法检出的敏感性和特异性均很高，假阳性率很低，其中原位分子杂交法可进行感染组织定位观察，是诊断ＨＰＶ感染的敏感而可靠的方法，但技术操作过程较为烦琐，并且需要一定的实验室条件，所以目前临床上尚不能普遍开展。

２．７聚合酶链反应（ＰＣＲ）：聚合酶链反应是将组织中ＨＰＶＤＮＡ扩增，然后再进行检测。

ＰＣＲ是目前检测ＨＰＶ感染最敏感的方法，该方法理论上特异性很高，但试验中即使轻微污染就可造成假阳性，ＰＣＲ检测需复杂的操作技术和一定的实验室条件，尚不能在国内普遍作为常规的检查方法。

３ＣＡ的治疗进展
对ｃＡ的治疗当前主要包括以下四类。

３．１除疣治疗：包括冷冻、钳除术、激光、电凝疗法等物理治疗，除疣治疗在短期内常常有效，但存在复发率高的不足。

因为仅可见皮损除去，而潜在感染于角质细胞状态持续。

为减少复发，Ｂａｇｇｉｓｈ建议将皮损周围２ｃｍ内的正常皮肤及肛门、尿道、阴道等易潜伏病毒的可疑病灶一并清除，故名“Ｂｒｕｓｈ”技术ＭＪ。

据称这种扩大范围的“刷洗”治疗，可达９ｌ％的治愈率，这是迄今为止最佳的治疗效果。

３．２细胞毒性制剂：细胞毒性药物广泛用于ＣＡ的治疗，使用局部制剂去除感染细胞，与ＨＰＶ状态无关，主要通过抗增生或化学腐蚀作用奏效。

但局部副反应重，复发率亦高。

足叶草脂毒素——一种来自足叶草根的细胞毒性成分的复合物，是局部治疗ＣＡ较好的选择，但不能充分满足ｗＨ０植物产品指南要求。

目前广泛应用的形式有酊剂或霜剂（欧洲）或凝胶（美国），这是可以自行使用的制剂，作用机理是使微管蛋白的细胞周期停留在中期，孕妇禁忌。

三氯醋酸用于临床与足叶草脂毒素一样有效，是对疣体局部产生化学烧灼作用，因此就孕妇而言无任何细胞毒性，可用于妊娠ＣＡ患者，但可产生溃疡、表皮结疤、继发感染等不良反应。

５一ＦＵ以５％霜剂应用于临床已几年，只是有明显的炎症刺激反应，溃疡和疼痛是常见副反应，在美国尚未认证使用。

５一Ｆｕ是嘧啶类药物，通过阻滞胞外胸苷的运输、抑制胸苷的补救途径起效。

但有致畸作用，孕妇禁用。

３．３光动力治疗：光动力治疗（Ｐｈｏｔｏｄｙｎ锄ｉｃｔｈｅｒａｐｙ，ＰＤＴ）作为ＨＰＶ感染的治疗形式相当有效。

作用机理：通过光照激活预存的光敏物质，释放高反应氧，这种活化作用使组织损伤，并以旁路免疫形式激活宿主免疫防御。

一个重要的观察尚无结果，即观察ＰＤＴ能否下调ｆ类主要组织相容性复合物（ＭＨＣ—Ｉ）等位基因，证实ＰＤＴ有免疫调节作用。

３．４免疫治疗：Ｌａｒｃｏｎｅ认为，ｃＡ的发生与机体免疫缺陷有关∞Ｊ。

在ＨＰＶ感染的各个阶段，机体的免疫功能均受到病毒的抑制，可有外周血Ｔ细胞亚群失衡。

ＣＡ患者细胞免疫功能受损主要表现为ＣＤ。

细胞百分比上升，ｃＤ。

／ＣＤ。

比值下降。

从长远上说控制病毒感染，传统上采用预防性疫苗，但就目前而言，提高有效免疫防御是有吸引力的策略。

这类疗法不仅对临床可直接观察到的病变有效，对潜在的感染或疾病也有治疗潜力。

以Ｔｈｌ细胞介导的细胞免疫反应对清除ＨＰＶ感染病变起关键作用，而抗体介导的体液免疫反应的作用虽很小，但对预防再感染同型ＨＰＶ有效。

３．４．１干扰素：干扰素有抗增生、抗病毒、免疫调节作用，其中以ＩＦＮ—ｄ最常用，局部、全身或皮损内均可使用。

但费用高，疗效有限，且有疼痛、发热、肌痛等副作用，目前不推荐常规使用。

３．４．２免疫调节剂：如咪喹莫特，主要通过调动内源性免疫系统（上皮屏障、吞噬细胞、补体），针对树突状细胞或巨噬细胞，激活相应的特异性免疫应答，释放ＩＦＮ—ｄ或其它前体炎性细胞毒素。

该药病人可自行使用，临床试验显示安全有效。

因可调动自身免疫，介导炎性细胞因子的产生，因此有潜在的局部副作用，在宫颈和阴道应慎用。

目前正研究第二代产品，并希望了解药物作用的细胞受体是否具有抗病毒作用。

该药为ＣＡ的治疗提供了一种最有前途的治疗机会。

３．４．３自体疣组织皮下包埋：将自体疣组织皮下包埋
于皮下作为抗原刺激机体的免疫系统，刺激机体产生相应的免疫细胞及免疫抗体，从而发挥抗病毒作用。

ｃＡ的发生尤其复发原因很多，治疗方法也很多，我们应根据病因进行个体化的综合治疗，在切除疣组织的同时也要注意清除潜在病毒及增强机体免疫力，达到彻底治疗ＣＡ、防止复发的目的。

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一ｖａ矛ｎａｌ船Ｖｉｎｋｄｏｎ
ｉ珊ⅡＩｌｎＤｌｏ一垂ｃａｌａｓｐｅｃｔｓ［Ｊ］．ＭｉｎｅｎｒｅＧｉｎｅｃｏｌ，１９９６，４８（３）：６１一眈．
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