抗菌药物临床应用及审核重点

03 04
02
将用药方案分解成 多个单项
核对分级管理与授权名 单的一致性
1、 是否有抗菌药物使用指征？
（一）治疗性应用抗菌药物适应证
细菌性感染 真菌感染 分枝杆菌 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病 毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。
2. 后因肺部感染，根据药敏选择美罗培南治疗，不久VPA血药浓度从36.65 mg/L逐渐降 至3.13 mg/L，将VPA的剂量增至0.4g tid，同时晚上加用0.2g，4天后血药浓度升至 5.77 mg/L。
3. 临床停用美罗培南，2周后VPA的血药浓度升至47.40 mg/L，并维持在这个水平。
2、各类抗菌药物抗菌谱一览表
3、组织浓度
克林、林可、磷、 氧氟、依诺、环丙
骨
前列腺 氟喹诺酮、红、
SMZ、TMP、四
胆汁
大环内酯、林可、利福、 哌酮、曲松、庆大、氨苄、 哌拉
氯霉素、磺胺嘧啶、青霉
素、氨苄、噻肟、呋辛、
脑
匹罗、氨曲南、拉氧、美 罗培南、利福平、异烟肼、
庆大霉素、阿米卡星、环
丙、磷、（去甲）万古、
孢他啶
万古霉素、多粘菌素类 肾清除为主，无明显肝毒性
正常剂量应用
氟胞嘧啶
肾清除为主，偶有肝毒性
慎用
（5）肾功能减退者抗菌药物的选用
可选用，维持原量或剂 量需适当调整者
1、主要经肝脏代谢的药物， 如大环内酯类、利福平、 多西 环素、部分β-内酰胺 类药物、环丙沙星 2、主要经肾排泄但毒性 较低者，如大多数β-内酰 胺类药物、SMZ、TMP、 氧氟沙星
亚胺培南/西司他丁 美罗培南
<30kg 的肾功能不全者不推荐使用 3个月内不推荐使用
阿米卡星 四环素类
喹诺酮类
克拉霉素 阿奇霉素 甲硝唑 奥硝唑 万古霉素 克林霉素
不宜使用
慎用
8岁以下不宜用
18岁以下禁用
6 个月内不推荐使用 治疗 6 个月以下患儿中耳炎、社区获得性肺炎；2 岁以内咽炎、扁桃体炎的疗效与安全性未确定 慎用并减少剂量 3岁以下不用，儿童慎用 缺乏应用本品资料 பைடு நூலகம்周内婴儿禁用
手术患者抗菌药物预防用药指征
清洁手术
时间长（＞2h）、创伤大、一 旦感染后果严重者（如开颅、 心脏、大血管手术等）
有感染高危因素
糖尿病，营养不良、免疫 低下，高龄
异物植入手术
如骨科的内固定植入手术（腹股 沟疝补片修补术及白内障人工晶 体植入术等不包括在内）
II类切口或III类切口手术
如进入胃肠道、呼吸道、 泌尿生殖道
尽量避免应用，确需用 时应显著减量并TDM
主要经肾排泄且有明显毒 性药物，如氨基苷类、万 古霉素、多粘菌素类
不宜应用者
1、四环素类（多西环素除 外）——可加重氮质血症 2、呋喃类、萘啶酸—— 神经系统毒性
6、抗菌药物相互作用
美罗培南和丙戊酸钠
1. 患者86岁女性，有癫痫病史而服用VPA（0.4g tid），其血药浓度稳定在40mg/L，患 者癫痫控制良好。
抗菌药物皮试原则
01 青霉素类（包括口服制剂），用药前必须做青霉素皮试！
02 皮试阳性者禁用！
03 更换同类药物不同批号或停药3天以上必须重新做皮试！
——国家药典委员会.中国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷） [M].2005版.北京:人民卫生出版社,2005,462-463. ——陈维英.基础护理学[M].第3版.南京:江苏科学技术出版社.1997.174
抗菌药物分级管理与授权名单一致率
分级管理与授权名单一致率≥95%
Part 2
审核重点
审核步骤和依据
判断是否有抗菌药物 使用指征
01
审核依据：
对有用药指征的病例 逐项审核其合理性
2011年《抗菌药物专项整治活动方案》 2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》 药学专业知识和理论 各种疾病的诊疗规范和指南 药品说明书
5、特殊人群用药
儿童
（新生儿、早产儿）
妊娠期及哺乳期
肾功能减退患者 肝功能减退患者
（1）儿童（新生儿/早产儿）抗感染药物的选用
药品 β内酰胺加酶抑制剂
不推荐使用
新生儿/早产儿
儿童
禁忌
头孢呋辛酯 头孢曲松钠 头孢噻肟钠 头孢克肟
5岁以下禁用片剂及胶囊 新生儿/早产儿/黄疸及黄疸趋向严重者避免使用；高胆红素血症禁用 婴幼儿不宜肌注 慎用
氯霉素
肝病时代谢减少，血液系统毒性
减量慎用
利福平
肝毒性，与胆红素竞争酶结合致高胆红素血症 避免使用
异烟肼
乙酰肼清除减少，具肝毒性
避免使用，尤应避免与异烟肼同用
两性霉素 B
肝毒性，黄疸
避免使用或慎用
四环素、土霉素
严重脂肪变性
禁用
磺胺药
肝内代谢、高胆红素血症
避免使用
酮康唑、咪康唑
肝内代谢灭活，肝病时灭活减少
抗菌药物临床应用及审核重点
药剂科 临床药学室 石景瑜
目录
CATALOG
01
02
03
Part 1
政策法规
抗菌药物相关政策法规
2004
2011
出台《抗菌药物临床 应用管理办法》
卫生部办公厅发布抗 菌药物临床应用管理 有关问题的通知（38 号文）
卫生部开展为期3年 的全国抗菌药物临床 应用专项整治活动
1）门急诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物； 2）一般情况下，特殊使用级抗菌药物不能作为预防用药； 3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前应送检微生物标 本。如未送检，应在病程中记录正当的理由。 4）特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如 结果中有对非限制或限制级抗菌药物敏感，则不选用特殊使用级抗菌药物。
1.疗效好但毒性较大 2.价格昂贵 3.新研制上市的抗菌药物 4.一旦耐药即会产生严重 后果 的品种
细菌培养及药敏试验证实对其 他两级药物效果不佳或耐药。
我院特殊使用级抗菌药物会诊流程
临床提出申请
会诊通过
组长（副组长） 批准
患者（家属） 同意
临床药学室签字 、归档
开具回执单
中心药房发药
病历归档
使用特殊级抗菌药物注意事项
留置深静脉导管
建立人工气道（包括气管插管或气管切口）
综合病症或易发感染 昏迷
重症肝炎
预防用药指征 1.体温>38℃ 2.周围血象 WBC>12×109/L N>80% 3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣） 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮症酸中毒 6.心肺复苏后
1.肝性脑病 2.重度腹水 3.长时间使用激素
作用机制：碳青霉烯药物增强VPA的葡萄糖醛酸化（VPA-G），同时抑制乙酰肽水解酶， 阻止VPA-G水解为游离的VPA。
临床常见抗感染药物相关的药物相互作用汇总
----《药物相互作用基础与临床》
A 避免合用 P 谨慎合用
（二）审核用法用量
1
时间依赖性抗菌药物
是指其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对
避免使用
美洛西林
肝肾清除，肝病时清除减少
避免使用或监测血药浓度慎用
阿洛西林、哌拉西林 肝肾清除，肝病时清除减少
严重肝病减量 50%使用
头孢噻肟、头孢噻吩 肝肾清除，严重肝病时清除减少
严重肝病时减量慎用
氨基苷类
肾清除为主，无明显肝毒性
严重肝病时减量使用
青霉素、头孢唑啉、头 肾清除为主，无明显肝毒性
正常剂量应用
1.原则 2.标准 3.各组织中药物的浓度 4.皮试情况及过敏史 5.特殊人群用药
1、根据感染程度、吸收情况确定抗菌药物的选用
轻度感染
中、重度感染
肺部感染或上尿路感染
选择口服易吸收的非限制使用 级抗菌药物，不需肌注、静脉 给药
静脉给药，避免口服或肌注时 影响药物吸收
不宜选用口服吸收差、生物利 用度低的药物：如诺氟沙星、 林可霉素、磷霉素（但可用于 治疗肠道感染或单纯尿路感染）
时间依赖型 （长PAE）
浓度依赖型
足够剂量分次给 万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四
fAUC0-24/MIC 药（每天给药1 环素、链阳性菌素、恶唑烷酮类（利
次或2次）
奈唑胺）、氟康唑
fAUC0-24/MIC 一日一次给药 或fCmax/MIC
1、甲硝唑推荐500mg口服每日3次,静脉
氨基糖苷类、喹诺酮类、达托霉素、 滴注500mg q8-6h;
甲
4、皮试相关法律法规
处方管理办法（卫生部令第53号）
2007年5月1日起施行 第五章 处方的调剂 第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。
青霉素类、头孢菌素类抗菌药物皮试原则
根据近年来文献和资料显示，头孢类抗菌药物皮试符合率＜30%，而青霉 素类抗菌药物皮试符合率可达70%。
Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。
2、分解用药方案→3、审核其合理性
溶媒与滴速 用法用量
药物选择
用药疗程 联合用药
更换药品（依据）
（一）药物选择
适应症是否适宜
所选药品是否与诊断相符 （抗菌谱）
是否存在药物相互作用
1.是否有配伍禁忌 2.是否有药物不良相互作用
遴选药品是否适宜
阿洛西林、氨曲南、头孢唑啉、头孢甲肟、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢西丁、头 孢曲松、头孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因、苯唑西林、青霉素
（4）肝功能减退时抗菌药物的应用
抗菌药物
对肝脏作用和药动学改变
肝病时应用
红霉素
自肝胆系统清除减少，酯化物具肝毒性
按原量慎用或减量应用，酯化物避
免使用
克林霉素
肝病时半衰期延长，消除减慢，可致 ALT 高 减量慎用
2012
2015
修订并重新颁布《抗 菌药物临床应用指导 原则》
卫健委发布《关于持 续做好抗菌药物临床 应用管理有关工作的 通知》，加强儿童等 重点人群抗菌药物临 床应用管理，开展抗 菌药物临床应用阶段 性评估工作
2018
2009
卫生部、中医药管理 局和总后卫生部联合 发布《抗菌药物临床 应用指导原则》
（2）妊娠期抗感染药物的选用
妊娠早期 避免应用
TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺
妊娠后期 避免应用
磺胺药 氯霉素
妊娠全过程 避免应用
四环素 红霉素酯化物 氨基苷类 喹诺酮类 异烟肼 磺胺药+TMP 呋喃妥因 碘苷 阿糖腺苷
权衡利弊后 谨慎使用
氨基苷类 异烟肼 氟胞嘧啶 氟康唑 万古霉素
妊娠全过程 可以应用
青霉素类 头孢菌素类 其他β-内酰胺类 大环内酯类（除外 酯化物） 磷霉素
（3）抗菌药物在乳汁中的浓度
❖ 乳汁药物浓度>母体血清药物浓度25%~50%者：
磺胺类、TMP、异烟肼、甲硝唑、红霉素、克林霉素、氯霉素、四环素、阿米卡 星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林、羧苄西林
❖ 乳汁药物浓度<母体血清药物浓度25%者：
抗菌药物临床应用相关控制指标
抗菌药物使用率
门诊≤20%；急诊≤40%；住院≤60%
住院患者抗菌药物使用强度
力争控制在每百人天40DDDS以下
Ⅰ类手术切口预防感染抗菌药物使用要求
预防比例≤30%；预防时机、品种选择、预防疗程
住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率
限制级送检率≥50%；特殊级送检率≥80%
酮内酯类（泰利霉素）、甲硝唑、两 2、氨基糖苷类一日一次给药不宜用于
性霉素B
感染性心内膜炎、革兰阴性杆菌脑膜炎、
表观分布容积增加等患者。
β内酰胺类药物——药物半衰期决定给药次数
青霉素G 头孢西丁 哌拉西林 亚胺培南 美罗培南 阿莫西林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 氨曲南 厄他培南 头孢曲松
细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，而与血药峰
浓度关系不大。
2
浓度依赖性抗菌药物
是指药物的疗效与剂量（Cmax）有关。即药物的 抗菌活性随药物浓度增大而增大。
抗菌药物PK/PD分类
抗菌药物分类 PK/PD指标 临床给药方案
抗菌药物
备注
时间依赖型 （短PAE）
f%T＞MIC
每天多次给药
青霉素类、头孢菌素类（头孢曲松除 外）、氨曲南、碳青霉烯类、大环类 头孢曲松半衰期(T1/2)较长，一次给药 酯类（阿奇霉素除外)、克林霉素、 可使T>MIC达12h到24h；每天给药1-2次。 氟胞嘧啶
（二）预防性应用抗菌药物适应证
非手术患者预防用药基本原则
暴露于致病菌感染的 01 高危人群
03
循证医学证据
针对某一特定时间内 可能发生的感染
02
04 纠正其它感染风险
原则上不应预防性应用抗菌药物的情况
病毒性感染 其它 留置管
普通感冒 水痘
流感 麻疹
应用肾上腺皮质激素
休克 心力衰竭
昏迷
中毒 肿瘤
留置导尿管
分级管理原则
1 非限制 使用级
1.疗效肯定， 2.不良反应小 3.对细菌耐药性影响较小 4.价格相对较低 5.货源充足
轻度与局部感染病人首选
2 限制
使用级
3 特殊
使用级
1.疗效好 2.毒副反应相对较大 3.价格比较昂贵 4.耐药发展较为迅速
用于严重感染、免疫功能低下 者合并感染；或病原菌只对限 制使用抗菌药物敏感时。