静脉注射艾司洛尔治疗慢性阻塞性肺病合并快速心房颤动的疗效及安全性

㊃论著㊃
通信作者:崔蓉,E m a i l :c u i r o n g
9999@s i n a .c o m 静脉注射艾司洛尔治疗慢性阻塞性肺疾病
合并快速心房颤动的疗效及安全性
崔 蓉,蔡善花,李 兵,刘国田,安树昌
(清华大学第一附属医院呼吸内科,北京100016
) 摘 要:目的 观察静脉注射艾司洛尔治疗慢性阻塞性肺疾病(C O P D )
合并快速心房颤动的临床疗效及安全性㊂方法 C O P D 急性加重合并快速心房颤动患者共58例,其中25例给予静脉注射艾司洛尔序贯口服倍他乐克,33例给予静脉注射胺碘酮序贯口服胺碘酮,观察两组心律失常疗效及对血压㊁心率㊁动脉血气的影响㊂结果 两组分别静脉注射艾司洛尔及胺碘酮后,心律失常明显减少,两组有效率分别为92.0%和93.9%,两组均会导致血压下降,但不需使用血管活性药物维持血压;艾司洛尔组未出现严重不良反应,胺碘酮组有2例出现严重心动过缓(<50次/m i n ),退出临床观察㊂治疗过程中两组呼吸衰竭没有明显加重㊂结论 艾司洛尔在C O P D 合并快速心房颤动治疗中安全有效,可有效控制心室率,不会导致呼吸衰竭加重㊂
关键词:肺疾病,慢性阻塞性;心律失常,心性;心房颤动;肾上腺素能β受体拮抗剂中图分类号:R 563.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)01-0071-04
d o i :10.3969/j
.i s s n .1004-583X.2018.01.011E f f i c a c y a n d s a f e t y o f i n t r a v e n o u s i n j
e c t i o no
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i da t r i a l f i b r i l l a t i o n C u iR o n g ,C a i S h a n h u a ,L i B i n g ,L i uG u o t i a n ,A nS h u c h a n g D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f
T s i n g h u aU n i v e r s i t y ,B e i j i n g
100016,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :C u iR o n g ,E m a i l :c u i r o n g
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o n i s t s 目前有许多研究证实慢性阻塞性肺疾病
(C O P D )与快速心房颤动(房颤)的发生独立相关㊂第1秒用力呼气容积(F E V 1)和用力肺活量(F V C )
下降是房颤发生的高危因素[1]
㊂与不合并C O P D 的患者比较,C O P D 患者更容易发生房颤/心房扑动
(23.3%v s 11.0%)[2]
㊂在C O P D 急性加重期(A E C O P D )
肺功能的下降㊁缺氧㊁二氧化碳潴留都是C O P D 出现心律失常的原因
[3-4
]㊂C O P D 和心脏疾病
常常合并存在,而两种疾病并存的患者有着更高的病死率㊂β受体阻断剂可以挽救心血管疾病患者的生命㊂它降低心力衰竭和心肌梗死患者的病死率㊂
β受体阻滞剂也是几种房性心律失常的一线治疗药
物,对于治疗心绞痛以及高血压㊁甲状腺毒症㊁门静脉高压㊁偏头痛㊁青光眼和焦虑症等方面都很重要㊂既往已有许多研究表明,C O P D 患者稳定期长期使用选择性β1受体阻滞剂口服制剂是安全有效的㊂但是,在C O P D 急性加重期使用静脉注射β受体阻滞剂艾司洛尔的研究鲜有报道㊂本研究旨在探讨㊃
17㊃‘临床荟萃“ 2018年1月5日第33卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,
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A E C O P D 期合并快速心律失常时静脉使用短效β1受体阻滞剂 艾司洛尔的安全性和有效性㊂1 资料与方法1.1 病例选择 2013年1月至2016年12月我院
呼吸内科住院治疗的C O P D 合并快速房颤的患者56例,所有患者C O P D 诊断符合指南标准[5]㊂基础治
疗均根据病情需要给予抗感染㊁化痰平喘和(或)无创呼吸机治疗㊂随机分为两组,其中艾司洛尔组25例,男17例,女8例,平均年龄(72.80ʃ6.31)岁,其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病9例,风湿性心脏病3例,老年瓣膜病4例,肺源性心脏病7例㊂胺碘酮组33例,男19例,女14例,平均年龄(72.06ʃ5.40)岁;其中合并冠状动脉粥样硬化性心脏病11
例,风湿性心脏病3例,老年性心脏瓣膜病5例,慢性肺源性心脏病14例㊂其中有2例出现严重心动过缓(<50次/m i n ),退出临床观察㊂1.2 治疗方法 ①艾司洛尔组静脉注射艾司洛尔
序贯倍他乐克口服㊂艾司洛尔应用方法:1分钟内静脉注射负荷量0.5m g /k g ,继以50μg /(k g ㊃m
i n )静脉滴注,4分钟后无效可重复推注剂量,然后维持量加至100μg /(k g
㊃m i n )静脉滴注,以此类推,最大维持量300μg /(k g ㊃m i n ),连续用药48小时,有效则给予口服倍他乐克序贯治疗控制心室率㊂②胺碘酮组静脉注射胺碘酮序贯胺碘酮口服㊂胺碘酮使用方法:10分钟内静脉注射负荷量150m g
,继之以1m g /(k g ㊃m i n )静脉滴注共6小时,减量至0.5m g
/m i n 维持静脉滴注48小时,有效则给予口服胺碘酮序贯治疗控制心室率㊂
1.3 观察指标 所有患者连续监测血压及心电图,
记录患者不适主诉;并在给予艾司洛尔及胺碘酮治疗前及治疗后8㊁24㊁48小时监测动脉血气分析,了解药物对呼吸功能的影响,二氧化碳潴留较治疗前升高>10mmH g (1mmH g
=0.133k P a ),给予无创呼吸机辅助通气;治疗48小时复查B 型脑钠肽(B N P )㊁心肌酶[肌钙蛋白(T n T )㊁肌酸激酶同工酶(C KM B )
]㊁肝功能(丙氨酸转氨酶㊁天冬氨酸转氨酶)
㊂1.4 疗效判断标准 显效:用药后心率下降<100
次/m i n ,并持续48小时以上,有效:给药后心室率下降,但未持续48小时降至100次/m i n 以下,但心室率较用药前下降20%,无效:给药后48小时心室率未达到预期标准需更换治疗方案或因病情加重需行气管插管进行有创机械通气者㊂
1.5 统计学方法 应用S P S S17.0统计软件进行数
据处理和分析㊂计量资料正态方差齐者以均数ʃ标
准差(x -ʃs
)表示,组间比较采用t 检验;与治疗前比较采用配对t 检验;非正态及方差不齐者采用中位数
四分位数间距[M (Q R )]表示,采用秩合检验,与治疗前比较采用配对秩合检验;计数资料采用率表示,组间比较采用确切概率法;等级资料组间比较采用秩和检验㊂P <0.05表示差异有统计学意义㊂
2 结 果
2.1 治疗效果 两组临床疗效比较差异无统计学意义,见表1㊂
表1 两组临床疗效比较[例(%)]组别例数有效
改善
无效
总有效
艾司洛尔组2521(84.0)2(8.0
)2(8.0)23(92.0
)胺碘酮组
31
28(90.3)1(3.2
)2(6.5)29(93.5
) 注:Z =-0.675,P =0.
5002.2 治疗前后血压变化 治疗前两组血压比较差
异无统计学意义,在治疗48小时后两组血压均有明显下降,艾司洛尔组下降更加明显,与胺碘酮组比较有统计学意义㊂见表2㊂
表2 两组间血压变化的比较(x -ʃs ,mmH g
)组别
例数
收缩压
治疗前
治疗48h
舒张压
治疗前
治疗48h
艾司洛尔组25144.96ʃ10.8897.76ʃ5.70*
80.88ʃ6.1361.52ʃ3.33*胺碘酮组 31144.97ʃ9.78104.19ʃ5.17*
79.09ʃ8.3765.29ʃ4.45*
t 值0.0034.4120.8893.514P 值
0.998
0.000
0.378
0.000
注:与治疗前比较,*P <0.
052.3 治疗前后心肌酶及B N P 变化 两组治疗前后
T n T ㊁C KM B ㊁B N P 均无统计学意义,与治疗前比较,治疗后T n T ㊁C KM B ㊁B N P 均下降,其中C KM B ㊁
T n T 下降明显(P <0.05
)㊂见表3㊂表3 两组治疗前后T n T ㊁C KM B ㊁B N P 的比较
组别例数T n T [n g
/m l ,M (Q R )]治疗前
治疗48h
C KM B [n g
/m l ,(x -ʃs )]治疗前治疗48h
B N P [n g
/L ,M (Q R )]治疗前
治疗48h
艾司洛尔组250.06(0.07
)0.03(0.09
)*4.84ʃ1.384.30ʃ1.50674(411
)629(329
)*胺碘酮组 31
0.04(0.09)0.02(0.08
)*4.72ʃ1.464.42ʃ1.18678(395
)603(279
)*统计值
Z =0.923Z =0.330t =0.311t =0.347Z =0.971Z =1.038P 值
0.356
0.742
0.757
0.729
0.336
0.299
注:与治疗前比较,*P <0.
05㊃
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2.4治疗前后动脉血气分析两组P a C O2差异无统计学意义,组间和不同时点交互作用差异有统计学意义㊂与治疗前比较,治疗8小时P a C O2升高明显(P<0.05);与治疗前比较,治疗各时间的48小时P a O2均有明显改善,组间和时点间无交互作用(P> 0.05)㊂见表4㊂
表4两组治疗前后动脉血气P a C O2的比较(x-ʃs,mmH g)
组别例数P a C O2
治疗前治疗8h治疗24h治疗48h 艾司洛尔组2560.8ʃ9.166.6ʃ13.1*64.6ʃ10.161.1ʃ7.8胺碘酮组3158.6ʃ11.464.6ʃ9.4*58.6ʃ11.458.4ʃ8.4组间F=1.560P=0.217
时点间F=25.253P=0.000
组间㊃时点间F=2.891P=0.045
组别例数P a O2
治疗前治疗8h治疗24h治疗48h 艾司洛尔组2565.9ʃ5.569.4ʃ6.7*71.4ʃ10.1*77.6ʃ7.2*胺碘酮组3166.2ʃ4.368.6ʃ8.4*73.6ʃ11.6*79.4ʃ6.7*组间F=0.323P=0.572
时点间F=39.878P=0.000
组间㊃时点间F=0.654P=0.555注:与治疗前比较,*P<0.05
2.5不良反应治疗前后两组均未出现缺氧加重,发生不良反应率差异无统计学意义(P>0.05)㊂两组研究对象治疗期间无死亡恶性事件发生㊂见表5㊂
表5两组不良反应发生情况比较
组别例数窦性心动过缓
(<50次/m i n)
(例)
急性肝功
能损伤
(例)
静脉炎
(例)
二氧化碳
潴留加重
(例)
缺氧
加重
(例)
合计
[例(%)]
艾司洛尔组25000303(12.0)胺碘酮组33210104(12.12)注:P=1.000
3讨论
C O P D是一种以肺部进行性㊁持续存在气流受限为特征的慢性炎症性疾病,其炎症反应不局限于肺部,也影响肺外器官,如心脏,导致C O P D并发心血管疾病的风险增高,其中发生心律失常的风险也明显升高,有报道,C O P D发生心律失常常见类型有窦性心动过速㊁房性期前收缩㊁房颤㊁室性期前收缩㊁心房扑动㊁传导阻滞等[4]㊂
房颤是临床较为常见的一种心律失常,主要是指由心房主导折返导致许多小折返环引起的心房节律紊乱,其发病率随着老龄化而逐渐攀升;房颤不仅会加重其他心脑肺等重要脏器疾病的病情,而且能直接导致患者死亡,具有高患病率㊁高致残率㊁高病死率的特点㊂
在A E C O P D时,患者出现低氧血症㊁高碳酸血症㊁肺动脉高压㊁炎症反应㊁氧化应激㊁电解质紊乱及支气管扩张剂(β受体激动剂)的使用,导致交感神经系统过度兴奋㊁血浆儿茶酚胺水平升高,高水平儿茶酚胺介导心肌细胞毒性作用及过多的炎症因子(白细胞介素6㊁肿瘤坏死因子㊁干扰素㊁转化生长因子等)导致心肌缺血㊁心动过速㊁心力衰竭[6]㊂当患者出现心力衰竭时,因为急性左心室舒张末期压力升高,引起左心房过度牵张,影响左心房和肺静脉的血流动力学,导致患者出现快速房性心律失常㊂
β受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物[7-8],β受体阻滞剂通过降低肾上腺素能和炎症状态(包括全身炎症和器官特异性炎症),可降低C O P D 和心脏病加重的背景风险㊂因为药理特点,使用β受体阻滞剂可能会降低C O P D患者的基础肺功能,从而导致气流受限加重,同时降低对β2受体激动剂治疗的应答,导致急性加重期间对关键的治疗药物β受体激动剂疗效减弱,在严重C O P D患者中,可能对患者的症状及治疗效果有严重不良影响[16],限制了β受体阻滞剂在合并有C O P D患者中的使用㊂但是,近年来很多临床研究及荟萃分析报道了在C O P D合并冠状动脉粥样硬化性心脏病㊁高血压等心血管疾病患者中长期使用选择性β1受体阻滞剂如倍他乐克㊁比索洛尔口服制剂是安全的,用药前后测定肺功能F E V1%/预计值差异无统计学意义[9],甚至左心室射血分数及F E V1㊁F E V1/F V C在给予倍他乐克治疗后明显改善[10-13]㊂
目前A E C O P D期合并快速心律失常时使用静脉注射β受体阻滞剂艾司洛尔的临床报道不多㊂艾司洛尔属于Ⅱ类抗心律失常药(β受体阻滞剂)㊂其特点是起效快㊁超短效㊁高选择,便于血流动力学管理,不良反应少㊂通过肾上腺素对心脏起搏点的刺激以及减慢房室结传导而发挥作用,其主要作用部位是窦房结与房室结传导系统㊂主要在心肌通过竞争儿茶酚胺结合位点而抑制β1受体,具有减缓静息和运动心率㊁降低血压,减低心肌耗氧量的作用;在感染性休克患者中保护心肌损伤[14-16]㊂W e i等[17]通过给实验动物注射艾司洛尔发现,艾司洛尔通过调节炎症介质通路,可以改善心肌功能和血管活性,改善全身组织灌注,从而改善低氧血症㊂药物在体内起效迅速㊁半衰期短(分布半衰期2分钟,消除半衰期9分钟),对于临床状况不稳定的患者,是一种安全有效的方法[18-19]㊂
但因β受体阻滞剂可能抑制支气管及血管平滑肌的β2受体,引起气道阻力增加,从而加重气流受限,导致患者呼吸困难,导致β阻滞剂静脉制剂在慢性肺病患者中不能广泛使用㊂我们的临床研究发现,
㊃37㊃
‘临床荟萃“2018年1月5日第33卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2018,V o l33,N o.1
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在A E C O P D期合并快速心律失常时使用艾司洛尔,没有因治疗出现死亡恶性事件,对心率㊁血压的影响在安全范围,治疗过程中曾出现二氧化碳潴留加重(P a C O2>给药前的10mmH g),经给予无创呼吸机辅助治疗后均有明显改善,治疗前与治疗后48小时比较P a C O2差异无统计学意义;动脉血氧分压较入院前均有明显改善,说明A E C O P D合并快速心律失常患者若严密观察病情,监测动脉血气,适当使用无创呼吸机辅助通气,艾司洛尔可以安全用于此类患者㊂使用艾司洛尔虽然会导致血压下降,但无需使用血管活性药物㊂
B N P是肾素-血管紧张素-醛固酮系统唯一天然拮抗剂,具有促进水钠排泄㊁抑制血管收缩肽,交感神经活性及扩张血管等作用,单纯房颤就可以导致B N P水平升高,合并器质性心脏病时升高更明显,房颤发作时造成心房牵张和容量负荷过重使B N P释放增加,检测B N P水平有助于房颤患者危险分层㊁判断预后与疗效[20];我们的研究结果提示艾司洛尔组及胺碘酮组治疗后B N P值均较治疗前明显下降,说明两种药物用于控制房颤时对心脏功能有益㊂
在胺碘酮及艾司洛尔的疗效方面,邹德玲等[21]研究显示在胺碘酮与艾司洛尔治疗急性心肌梗死合并室性心律失常时,胺碘酮疗效优于艾司洛尔组(差异有统计学意义),安全性无显著性差异㊂但是我们的研究结果显示两组治疗快速房颤控制心室率有效率差异无统计学意义;在治疗过程中观察不良反应,胺碘酮组有2例出现严重心率下降(<50次/m i n)及血压下降(收缩压<90mmH g,舒张压<60 mmH g),患者心悸㊁出汗明显,停止胺碘酮静脉注射后1例症状缓解,1例使用阿托品治疗后缓解,胺碘酮组有1例患者出现肝功能受损,丙氨酸转氨酶㊁天冬氨酸转氨酶较治疗前有两倍以上升高分别为116 U/L和136U/L,给予甘草酸苷静脉滴注1周后降至55U/L和61U/L㊂本研究发现,在药物不良反应观察中,胺碘酮组与艾司洛尔组比较差异无统计学意义㊂
综合以上研究,我们认为艾司洛尔作为一种短效㊁快速的β受体阻滞剂的静脉制剂可以用于A E C O P D合并快速房颤时,疗效肯定,可以有效控制心室率,对呼吸功能的影响小,不良反应少,安全性高㊂
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收稿日期:2017-08-09编辑:王秋红
㊃47㊃‘临床荟萃“2018年1月5日第33卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2018,V o l33,N o.1
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