医疗器械经营许可证补发申请表(样表)
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联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
李某
******
139******
******
**@**.com
补发
遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（负责人）（签字）（企业盖章）：
经营模式
□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
（在方框上钩选）
住所
（按实际情况填写完整地址信息）
经营场所
佛山市禅城区**路**号**铺
（根据工商执照填写完整地址信息）
库房地址
佛山市禅城区**路**号**铺
（按实际情况填写完整地址信息）
经营范围
按照实际经营经营范围填写，格式如：Ⅲ类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（隐形眼镜护理液）**
医疗器械经营许可证补发申请表（样表）
企业名称
佛山市禅城区**有限公司
许可证编号
（根据《医疗器械经营许可证》填写）
发证日期
（根据《医疗器械经营许可证》填写）
组织机构
代码
（根据工商执照填写）
有效期限
（根据《医疗器械经营许可证》填写）
法定代表人
张某
企业负责人
张某
经营方式
□批发□零售□批零兼营
（在方框上钩选）
年月日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
李某
******
139******
******
**@**.com
补发
遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（负责人）（签字）（企业盖章）：
经营模式
□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
（在方框上钩选）
住所
（按实际情况填写完整地址信息）
经营场所
佛山市禅城区**路**号**铺
（根据工商执照填写完整地址信息）
库房地址
佛山市禅城区**路**号**铺
（按实际情况填写完整地址信息）
经营范围
按照实际经营经营范围填写，格式如：Ⅲ类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（隐形眼镜护理液）**
医疗器械经营许可证补发申请表（样表）
企业名称
佛山市禅城区**有限公司
许可证编号
（根据《医疗器械经营许可证》填写）
发证日期
（根据《医疗器械经营许可证》填写）
组织机构
代码
（根据工商执照填写）
有效期限
（根据《医疗器械经营许可证》填写）
法定代表人
张某
企业负责人
张某
经营方式
□批发□零售□批零兼营
（在方框上钩选）
年月日
填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。