重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死24例分析

重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死24例分析
目的分析重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死发生原因，探讨预防救治的措施。

方法回顾性分析24例患者的临床资料。

结果死亡3例，自动出院1例，植物生存2例，重残3例，轻残9例，治愈6例。

结论重型颅脑损伤开颅术后并发脑梗死常使病情加重，重视手术操作和早期诊疗是提高疗效的关键。

标签：颅脑损伤；血肿；脑梗死
重型颅脑损伤术后脑梗死并非少见，但往往因原发病情较重，难以及时发现，从而造成不良后果。

2005年1月～2011年10月筆者所在医院共收治急性重型颅脑损伤患者开颅术后脑梗死24例，报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料本组男13例，女11例，年龄13～69岁，平均45岁。

其中急性硬膜下血肿12例，脑挫裂伤并脑内血肿7例，脑内血肿2例，硬膜下并硬膜外血肿3例，术前有脑疝14例。

1.2临床表现术前有意识障碍20例，其中浅昏迷3例；中昏迷14例；深昏迷3例，嗜睡或躁动2例，清醒2例。

单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。

术前肌力0～Ⅱ级7例，Ⅲ～Ⅳ级13例。

术后曾表现病情好转但又出现病情加重，意识障碍加深者14例，偏瘫加重者9例，再次出现瞳孔散大7例。

1.3影像学检查所有患者术前均行头颅CT检查，未见脑梗死灶。

术后CT 复查，梗死灶12 h内出现2例，12～24 h出现7例，24～48 h出现10例，48～72 h出现2例,72 h后出现3例。

梗死灶位于脑叶5例，基底节内囊区10例，脑干2例，小脑2例，同时合并2处以上脑梗死灶者5例。

2结果本组死亡3例，自动出院1例，植物生存2例，轻残9例，重残3例，治愈6例。

3讨论
3.1病因重型颅脑损伤术后患者发生脑梗死的发病机制目前尚未完全明确，其可能的致病原因包括：（1）重型颅脑损伤后形成的脑内血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤引起的自由基和降解产物如组织胺、血管内皮素等对脑血管的持续刺激，导致脑血管的痉挛而导致脑梗死［1］。

(2)脑动脉血管壁较身体其他部位动脉壁相对薄弱，脑血管壁无论是受压或者牵拉，其内膜断裂，产生附壁血栓，可导致远端组织缺血缺氧。

在颅压增高特别是脑疝发生的情况下，大脑中动脉的分支更容易被挤压在蝶骨嵴上，使该段血管发生挤压、损伤，导致颞叶脑梗死。

本组患者中有5例为颞叶脑梗死，其术前均出现脑疝。

（3）微循环障碍,颅脑损伤发生后，由于术前或术中失血、不正确的大剂量脱水和利尿药物的应用，并控制体液入量，使患者血容量不足，脑灌注量减少，血粘度增高，亦是低溶状态导致高凝状态易形成脑梗死的原因［2］。

（4）手术因素，术中直接离断或电凝出血的脑血管，导致供血范围脑组织缺血缺氧，从而导致脑梗死，术后脑血管在骨窗缘嵌顿受压，致脑血管灌注压降低，血流缓慢，形成血栓发生梗死。

3.2早期诊断颅脑损伤术后能早期诊断脑梗死对于患者治疗与预后有重要意
义。

根据本组资料，笔者认为重型颅脑损伤术后有下列征象者，应考虑并发脑梗死的可能性：（1）当清醒患者出现局灶神经功能缺失时；（2）开颅手术后病情好转后又出现恶化或病情一直无好转，本组中有9例出现病情恶化，偏瘫加重；（3）单纯颅内血肿，硬膜下或脑内血肿，行血肿清除术+去骨瓣减压术，术后患者临床症状不缓解或进一步加重，本组中有14例术后出现意识障碍加深，复查CT 示脑梗死；（4）头颅CT或MRI是确诊本病的主要手段［3］。

当然，在梗死后7 h患者CT无阳性发现，过于依赖CT可能导致诊断延误，有疑问的患者则应行头颅MRI，对诊断脑干内小的梗死灶尤有价值，特别是CT数字减影脑血管造影可早期或超早期诊断脑梗死，并可判断缺血伴梗死的范围为临床治疗提供指导。

CT扫描可见楔形、三角形或不规则的低密度梗塞灶，边界清楚，病灶部位、范围常与颅内血管供应区一致。

近年来由于CT分辨率和诊断水平的提高，部分病例在发病24 h内也可作出诊断。

本组患者中有20例经CT确诊为脑梗死，其中9例在24 h内，有4例经MRI确诊。

3.3治疗重型颅脑损伤术后大面积脑梗死的处理非常棘手，一旦发生病残率、死亡率很高。

笔者的治疗体会，（1）扩容：保持足够的有效循环血量，维持血压和中心静脉压在正常甚至偏高水平，可使用足量的晶体液及胶体液如血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等。

本组在治疗中均采用扩容治疗；（2）血管扩张剂和血液稀释剂降低血液黏稠度、改善微循环，本组在治疗中均给予尼莫地平运用；（3）介入溶栓：如梗塞发现及时(6 h内)，患者病情允许，可考虑急诊行介入溶栓［4］；（4）高压氧舱治疗：可增加细胞内氧摄入，减少脑细胞变性坏死，本组中有15例给予高压氧治疗；（5）重型颅脑损伤术后大面积脑梗死经内科治疗无效合并严重高颅压或有颅内血肿>30 ml或已发生脑疝者应再次开颅手术，并作标准大骨瓣减压手术，手术尽量赶在脑疝前或脑疝前期，因为脑疝继发性脑干损伤，预后极差。

本组中有2例大面积脑梗死已引起脑疝而给于去大骨瓣减压术，其中死亡1例，自动出院1例。

3.4预防（1）术中除采用标准的大骨瓣开颅外，在保护好重要功能区和脑血管的同时，彻底清除破碎失活的脑组织及脑内血肿，若脑肿胀明显，非优势半球损害可适当切除额极和颞极，充分减压；（2）术中熟悉解剖，操作轻柔，避免对脑组织和血管的过度牵拉；（3）术后早期应用钙离子拮抗剂，尼莫地平能有效地预防和减轻脑血管痉挛。

术后维护有效循环血量保证脑灌注压，监测中心静脉压，科学合理的补液和脱水降颅压，避免医源性的血液高凝状态；（4）无特殊情况，术后止血药物使用通常不超过 3 d时间，以免致体内高凝状态，促使血栓形成［5,6］。

参考文献
［1］蒋福刚，冯子民，喻建兵，等．重型颅脑损伤术后继发大面积脑梗塞救治体会［J］．中国临床神经外科杂志，2005，10(5)：397-398.
［2］蔡可胜，刘学勇，冬伟，等．重型颅脑外伤术后并发脑梗塞［J］．中华神经医学杂志，2003,2（3）：224-226.
［3］王建涛，徐秀敬，姚维成，等．外伤性颅内血肿清除术后脑梗塞的临床分析［J］．中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(4)：364-365.
［4］郑加生，崔宏伟，赵永春，等.缺血性脑卒中超早期选择性动脉溶栓治疗［J］．中华神经外科杂志,2000，16(2)：85-87.
［5］李东波,宋锦宁,李小民.急性重型颅脑损伤术后脑梗塞的早期诊断及防治［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(3)：267-268.
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