胸腔镜联合胃镜治疗贲门失弛缓症的临床效果

胸腔镜联合胃镜治疗贲门失弛缓症的临床效果
张庆斌;韩连奎;刘迪;梅宏
【摘要】目的:观察胸腔镜联合胃镜治疗贲门失弛缓症的效果.方法:46例贲门失弛缓症患者,采用胸腔镜联合经鼻胃镜Heller手术治疗,观察术后近期治疗效果及并发症,随访2～6个月,观察治疗效果.结果:46例贲门失弛缓症患者,44例完成两镜联合Heller手术,43例患者术后吞咽困难症状均有不同程度改善,3例并发食管胸膜瘘(2例处理后愈合),1例术后食管狭窄(予扩张后好转),1例术后自己觉有食管狭窄(胃镜通过顺利)转外地治疗;术后随访2～6个月,41例患者吞咽困难症状改善,1例食管胸壁瘘,1例失访.结论:胸腔镜联合胃镜治疗贲门失弛缓症疗效肯定,并发症少.
【期刊名称】《贵阳医学院学报》
【年(卷),期】2014(039)006
【总页数】3页(P882-883,886)
【关键词】胸腔镜;胃肠内窥镜;外科手术,最小侵入性;食管狭窄;吞咽障碍;贲门失弛缓症
【作者】张庆斌;韩连奎;刘迪;梅宏
【作者单位】贵州省人民医院胸外科,贵州贵阳550002;贵州省人民医院胸外科,贵州贵阳550002;贵州省人民医院胸外科,贵州贵阳550002;贵州省人民医院胸外科,贵州贵阳550002
【正文语种】中文
【中图分类】R656.6
贲门失弛缓症是一种原因不明的食管动力学功能障碍性疾病，其特点是下段食管括约肌不能松弛，食管缺乏正常的蠕动波，使食管排空受阻，造成腔内食物郁积而扩张。

解剖学上又称巨食管症或贲门痉挛。

从2009年1月～2013年6月，采用电视胸腔镜联合经鼻胃镜Heller手术治疗贲门失弛缓症，取得较为满意效果，报告如下。

1.1 临床资料
46例贲门失弛缓症患者，其中男性20例，女性26例，年龄19～77岁，病史3～35年。

46例患者均有不同程度的胸骨后疼痛、吞咽困难，有呕吐者17例；内镜检查均见有不同程度的食管扩张、食物滞留。

患者上消化道钡餐检查均表现为食管中、重度扩张，食管下端贲门部痉挛呈鸟嘴样或圆锥状改变，食管呈S形改变者7例，3例曾做过食管扩张术。

1.2 手术方法
双腔气管插管，静脉复合麻醉。

病人取右侧前倾15～30°。

侧俯卧位，经左胸手术。

一般在胸壁上作3～4个小切口，其中选择左侧第7肋间腋中线为观察孔放置胸腔镜，另外两个操作孔分别位于第5～6腋前线和第8～9肋间肩胛下角线上，需要时补充一个切口常选择在腋后线第7肋间，4个切口形成菱形。

也可以以左侧第7肋间肩胛下角线为观察孔，以左侧第7肋间腋中线及左侧第8～9肋间肩胛下角线的切口为操作孔。

进胸后在胸腔镜的指示下，分离下肺韧带、打开纵隔胸膜、游离食管下端，安置牵引食管纱条后将食管提起，用电钩切开食管下端纵行肌层，提起并切断其下的环形肌显露食管黏膜；食管下端肌层切开范围：上达下肺静脉水平，向下直至食管裂孔的食管、胃交界处下0.5～1 cm，直至看到横行的胃壁静脉丛。

对有食管扩张史或食管下端炎症较重的病人，往往食管周围有粘连，在游离食管肌层与黏膜粘连时要特别注意。

食管下端切开肌层分离范围需达食管周径1/2以上，使黏膜充分膨出。

肌层切缘彻底止血，以免形成血肿造成术后并发症。

贲门
以下胃壁肌层切开要慎重，长度以1 cm以内为好，此处黏膜最易破损，另外过长切开易造成食管返流。

切开范围足够后，经鼻置入超细胃镜并注气使食管黏膜膨出，同时确定食管黏膜完整；胸腔镜检查食管黏膜膨出良好，无气泡溢出；术中将胃管准确置入胃中，妥善固定。

术中发现，食管下端贲门肌层未切开时，狭窄段肌肉组织明显较硬；食管下端贲门肌层切开后，原狭窄部位组织明显变软。

2.1 近期疗效
46例患者中有44例完成电视胸腔镜联合经鼻胃镜Heller手术，1例因术前诊断
患有结核病暂时不能手术，1例因开胸后胸腹腔广泛粘连而放弃手术。

手术后患者肠道排气后进流质饮食，42例患者吞咽困难症状明显改善,1例患者吞咽困难症状
部分改善；术后48～72 h拔胸管，平均住院时间10 d左右。

1例老年患者手术
第二天因心脏骤停死亡。

2.2 并发症
3例患者出现下段食管肌层切开处黏膜瘘，2例患者予禁食，引流，胃肠减压，加强支持疗法，1例患者半月后瘘管封闭，1例患者40余天后瘘管封闭；另1例患
者再次开胸修补瘘、引流、控制感染、食管支架植入，但瘘口始终未愈。

2例患者术后进食出现返流的现象，表现为返酸和呕吐，指导患者进食后取半卧位，睡眠时将床头抬高，给予制酸剂、胃肠动力药后症状缓解。

2.3 手术后随访
术后随访2～6月，1例患者发生食管胸壁瘘，进食后食物从胸壁漏出。

2例患者
术后2月再次发生吞咽困难，其中1例(术前有食管扩张史)行食管扩张，症状好转；另1例自我感觉吞咽困难(胃镜通过顺利)，转外院治疗。

贲门失弛缓症病因及发病机制尚不清楚，研究认为可能是由于Auerbach神经节
数量减少或萎缩，导致食管下端括约肌不能松弛、食管体蠕动减弱所致[1-2]。

贲
门失弛缓症的治疗方法包括平滑肌松弛剂的药物治疗、球囊扩张和食管纵行肌层切
开，非手术治疗可短期缓解吞咽困难，但症状易反复；外科手术治疗较药物和气囊扩张有效，但由于外科手术的创伤和并发症，不易被病人和医师接受，因此手术被作为药物治疗和气囊扩张疗效不佳的最后治疗手段[3]。

传统的经胸手术，创伤大，治疗食管贲门失弛缓症这类良性疾病属于“大切口，小手术”；经腹部入路则对贲门结构有破坏，故经腹食管下段肌层切开术多需附加抗反流术[4]。

1992年Pellegrini等在胸腔镜下行Heller术，1995年Rosati等在腹腔镜下行Heller术，在胸腹腔镜下行食管下端-贲门肌层切开，这种手术的创伤小、恢复快，治疗效果
与开胸食管肌层切开术相同[5]，使其成为贲门失弛缓症的首选治疗方法[6];而且食管下端-贲门肌层切开对贲门周围结构破坏少，术后发生胃食管反流比例较低，可
不附加抗反流改良术[7]。

本组44例患者在胸腔镜下肌层切开后，采用超细胃镜检查并完成手术。

应用超细胃镜能清楚观察食管黏膜情况，对食管黏膜破损，进行修补缝合；在超细胃镜下通过透光试验、注气试验，能及时了解食管腔内黏膜情况、贲门松解状况；还可检
查食管肌层切开的范围和长度，保证手术效果。

在胃镜检查中，可以将胃管准确放入胃中，以利术后胃肠减压，对减少并发症、术后营养恢复等具有十分重要的作用[8]。

胸腔镜联合胃镜行食管下端-贲门肌层切开术治疗贲门失弛缓症的主要并发症有胃
一食管反流、食管粘膜穿孔、狭窄再复发[9]。

本组2例患者术后进食出现返流的
现象，表现为返酸和呕吐，指导患者进食后取半卧位，睡眠时将床头抬高，给予制酸剂、胃肠动力药后症状缓解。

本组3例患者发生下段食管肌层切开处粘膜瘘，
可能与术中操作不慎、电凝止血或者术前胃镜检查损伤等诸多因素有关，2例患者经过处理楼关闭合，但是1例患者瘘管至今未闭合。

1例术前有食管扩张史的患者术后2月发生吞咽困难，经食道扩张后好转。

因此对于术前有食管多次扩张的患者，应充分做好术前准备，因扩张可引起食管粘膜肌层的损伤或胃食管反流，增加
了手术中处理的难度；术前胃镜检查示贲门部粘膜有溃疡，糜烂，疑有癌变者，应做好食管切除的准备。

有些食管结核、反流性食管炎食管瘢痕狭窄的影像学与贲门失弛缓症有些类似，而这两种疾病行肌层切开非常困难，应注意鉴别。

对于高龄病患者，有心脏疾病病史，术前应加强检查，如冠脉CT等。

术中如有广泛胸腔粘连、主动脉迂曲扩张、食管明显增粗且与周围明显粘连等，游离困难则尽早辅助小切口，方便游离，同时方便修补肺漏气。

大多数学者已越来越认可根据实际情况采用适当辅助小切口这种方法，因而增加了手术安全性。

若手术中发现胸膜腔广泛粘连，不能盲目追求微创而增加手术风险，避免损伤大血管、食管穿孔等严重并发症的发生，术中遇到意外情况，需果断中转开胸[10]；对于术前梗阻较重病人要加强支持，术前坚持冲洗食管腔；对于术前营养状况较差患者，术前在胃镜引导下，植入胃管行鼻饲，改善营养状况，纠正低蛋白，预防术后食管胸膜瘘的发生[11]。

综上所术，胸腔镜联合胃镜治疗贲门失驰缓症疗效肯定，并发症少，但该术式的长期疗效和抗反流作用，仍需要大规模病例和长期随访研究佐证。

【相关文献】
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