新野中医院二级评审申请书

附件：2
中医医院品级评审申请书
医院名称新野县中医院（章）执业许可证号2983024
医院执业地址新野县县城解放路81号
医院性质国营
医院原品级二级甲等
申请等级二级甲等
申请评审时刻年月
联系人孙保信
联系电话9
邮政编码473500
河南省中医管理局
2013年8月
依照《河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院品级评审工作的指导意见》要求，我院通过认真预备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实靠得住，并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等级评审。

院长（签名）：孙保信申报日期：2013年8月
联系人：孙保信电话：9
填表说明
1、本申请书由申请评审的医院填写。

2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。

3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前一年统计数据为准。

4、凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。

5、人员编制以昔时实际人员编制数为准。

6、请各单位保留原始资料，以备审查。

注：本申请表一式二份。