2017杂物电梯施工自检报告范本
杂物电梯安装改造重大维修自检报告
杂物电梯安装改造重大维修自检报告为了提高杂物电梯的使用安全性和服务质量，我单位对杂物电梯进行了安装、改造、重大维修自检工作。
现将自检报告如下：1.安装自检1.1安装单位：我单位选择了具备良好信誉和丰富经验的电梯安装公司进行杂物电梯的安装工作。
1.2自检内容：在安装过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.安装工艺：确认安装工艺符合相关法律法规和标准要求，确保电梯的安全性和使用质量。
ii. 钢结构：检查电梯的钢结构是否合格，保证杂物电梯的承重能力和稳定性。
iii. 引导装置：检查引导装置是否安装正确，保证电梯乘客的安全和舒适度。
iv. 电气设施：自检电气设施是否符合相关标准，确保电梯的正常运行和安全性。
1.3自检结论：经过自检，安装单位的工作符合相关法律法规和标准要求，我单位对杂物电梯的安装工作满意。
2.改造自检2.1改造原因：为了适应使用需求的改变和提高电梯的功能和性能，我单位对杂物电梯进行了改造。
2.2自检内容：在改造过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.增加功能：确认改造后的电梯是否增加了新的功能，例如增加了自动门、音乐播放等功能。
ii. 改善性能：检查改造后的电梯的运行性能是否得到了提高，例如运行速度、载重量等。
iii. 安全性能：自检电梯的安全性能是否达到了相关标准，例如安全门的使用、急停装置等。
2.3自检结论：经过自检，改造后的电梯增加了新的功能，提高了运行性能，安全性能达到了相关标准，我单位对改造工作满意。
3.重大维修自检3.1维修原因：为了修复电梯出现的重大故障或损坏，我单位进行了重大维修工作。
3.2自检内容：在重大维修过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.故障修复：确认维修工作是否彻底修复了电梯的重大故障，例如电梯无法正常运行、声音异常等。
ii. 部件更换：自检维修工作是否更换了需要更换的部件，例如电梯轿厢、电动机等。
iii. 安全性能：自检维修后的电梯是否符合相关标准的安全性能要求。
杂货电梯定检自检报告【范本模板】
杂物电梯
定期检验自检报告
注册代码
使用单位
使用场所
自检日期年月日公司名称
自检报告填写说明
1、本报告格式适用于杂物电梯定期检验前的检查。
2、检验依据：《杂物电梯监督检验规程》
《杂物电梯》（JG135)
《电梯安装验收规范》（GB10060）
3、项目自检结论为“合格”的,在“自检结果"栏中填写“√”;结论为“不合格”的,
在“自检结果"栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果"栏中填写“/"。
要求测试数据的项目应填写实测数据,测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合《杂物电梯监督检验规程》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维修保养单位分别保存.
信息表
注：1。
带“※”项为重要项.
2.带“△”项2001年6月1日之前出厂的设备，不检验，按无此项处理。
杂物梯施工自检记录
自检报告编号：整机制造单位确认
（盖章）
曳引式杂物电梯施工自检报告
项目名称：
质检人员：
质检日期：年月日
施工负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
施工承诺：
1、所有作业人员全部持证上岗，且人证相符；
2、施工合同无非法转包现象，施工许可证无借用行为；
3、我单位所提供资料真实、有效，并对所填的内容负责。
说明
1、自检依据：TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其第１号修改单，GB25194-2010《电梯制造与安装安全规范》，杂物电梯设计文件。
2、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期
检验规则—杂物电
梯》的规定。
3、“自检结果”、“审查结果”统一规定为：“合格”的划“√”，“不合格”的划“○”，无此项的划“/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
5、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。
填写内容有错误时，应在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改
动处应当有改动人的签名（章）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检
要求进行检验的项目。
技术资料审查
自检项目与结果。
2017杂物电梯施工自检报告范本
杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号：XXXXXXXXXXX 编制说明1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。
3 、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
5、检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。
6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式□液压式规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式 :开工日期：年月日竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。
检验（签字）：施工单位（盖章）电梯基本情况表技术资料审查自检项目与结果附表 1 层门间隙检测记录单位（mm）。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告随着现代社会的发展，电梯成为人们生活中不可或缺的一部分。
作为大量人员和物资运送的重要工具，电梯的安全运行至关重要。
为了确保电梯的正常运行，杂物电梯管理部门每年都要进行一次全面的自检。
以下是杂物电梯年度自检报告。
一、电梯安全系统自检1.1 电梯应急制动系统自检电梯应急制动系统是保证电梯在紧急情况下安全停车的重要设备。
我们对电梯的应急制动系统进行了全面自检，包括紧急制动装置、制动电机和制动踏板等部件的功能检查和安装固定情况的检验。
经过检查，系统工作正常，没有松动或损坏的部件。
1.2 电梯故障报警系统自检故障报警系统是保证电梯在发生故障时能及时报警的重要系统。
我们对电梯的故障报警系统进行了自检，包括维修报警装置、故障报警灯和报警装置的响应情况等。
自检结果显示，系统的报警装置和报警灯正常工作，并且报警响应时间符合标准要求。
1.3 电梯紧急通信系统自检紧急通信系统是保证乘客在电梯内发生紧急情况时能与外界进行及时通信的重要设备。
我们对电梯的紧急通信系统进行了全面自检，包括电话线路、紧急通信按钮和喇叭等部件的检查。
检查结果显示系统工作正常，通话质量良好，能满足相关要求。
二、电梯结构自检2.1 电梯起升机构自检电梯起升机构是电梯运行的核心部分，其安全性直接关系到电梯的安全运行。
我们对电梯的起升机构进行了全面自检，包括曳引机和钢丝绳的状态、限速器和安全钳等装置的工作情况。
经检查，起升机构没有出现严重磨损或缺陷，各个部件协调运行。
2.2 电梯轿厢及井道自检电梯轿厢和井道是电梯使用过程中乘客直接接触到的部分，对其安全性和卫生状况要求较高。
我们对电梯轿厢和井道进行了自检，包括检查轿厢壁、门、地板和井道墙壁、照明设备等。
自检结果显示，轿厢和井道内部清洁卫生，没有明显损坏和安全隐患。
三、电梯设备及附件自检3.1 电梯控制系统自检电梯控制系统是电梯安全运行的核心控制部分，对其性能进行定期自检至关重要。
我们对电梯的控制系统进行了全面自检，包括主控板、按钮、显示器和控制线路等部件的检查。
杂物电梯监检自检报告
文件编号：
杂物电梯施工自检报告
施工类别□安装(含移装);□改造;□重大维修注册代码：
使用单位名称：
设备内部编号：
填写要求
1、本报告书的结论页必须有自检结论、维护保养单位自检人员与审核人员的签字、日期，并加盖
维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。
2、制造单位、使用单位、维护保养单位须填写单位全称，不可简化。
3、对于要求测试数据的项目应填写实测数据（具体项目报告中已经用阴影着色）。
4、自检结果栏填写要求：
（1）检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“/”；
（2）检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“×”；
（3）检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为“无此项”，则该项目的自检结果填写“√”。
杂物电梯施工自检报告
共6页第1页
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共6页第5页
注：本报告中检验项目及其内容只显示要点，具体检验内容及要求与《TSG T7006-2012电梯监督检验与定期检验规则-杂物电梯》完全一致。
杂物电梯施工检验报告
杂物电梯施工自检报告
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按
照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
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注：带“*”检验项目为重要项目。
杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
杂物电梯定检自检报告
NO: __________杂物电梯年度自行检查报告用单位： ____________________ 册代码: _____________________ 备 名 称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯 备 类 型：杂物电梯备位置： ____________________ 检日期：____________________ XXXXX 电梯公司使 注 设 设 设 自注意事项1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。
2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。
3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“^”、“义”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。
“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。
4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。
5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。
6、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》的规定。
7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签，未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。
8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。
公司地址:应急救援电话:杂物电梯年度自行检查报告注：1、除条文序号为2.7(3)、2.9、5.4、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号为2.7(3)、2.9、7.5(2)、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号为2.6、2.8、7.5(2) 的检验项目之外，其余项目(共33项)适用于液压杂物电梯。
杂物电梯定期检验自检报告书曳引式全文
精选全文完整版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
杂物电梯定期检验自检报告书续表（附加检验项目）杂物电梯定期自检结论。
杂物电梯监督检验自检报告书
杂物电梯监督检验自检报告书(曳引式)建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造重大维修）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。
杂物电梯监督检验自检报告书表层门安装质量自检记录单位：㎜杂物电梯监督检验自检结论11 / 11。
杂物电梯自检报告范本【范本模板】
若相邻电梯运行部件间距小于0.3m时,隔障应贯穿整个井道高度，宽度应满足要求。
`
2.3
额定载重量大于250kg，设计上若允许检修人员抵达轿顶时,轿顶应设非自动复位的红色停止开关、照明装置和电源插座,并有相应标志.
c。至少应在端站层门上安装能自动复位的紧急开关锁装置。
4。4
每个层应具有符合要求的电气安全装置。层门的锁闭应满足下列要求：
a。如果一个层门打开，电梯应不能正常启动;
b.轿厢正常运行或未停止在开锁区内时，层门应不能打开。
4.5
垂直滑动层门的门扇应该固定在两个独立的悬挂部件上。
4.6
呼梯、楼层显示信号、到站钟等系统功能有效,信号批示正确,动作无误。
mm
5.9
对重下端与缓冲器距离
mm
6
底坑
6.1
a。底坑应设固定照明装置
b.底坑不得有污水和杂物
底坑
c.若底坑深度大于1。6m时，应设爬梯。
6.2
底坑应设有停止电梯运行、非自动复位的红色停止开关及电源插座.
6。3
曳引驱动的杂物电梯，轿厢和对重下应设缓冲装置
6.4
a。限速器绳应用张紧轮张紧.
b。张紧轮或其配重应有导向装置
1.4
控制柜内电气元件标志和导线端子编号或接插件编号应清晰，并与技术资料相符.电气元件工作无异常。
1.5
(1）在机房（罩）中,每台杂物电梯应单独装设主电源开关，并有易于识别且与驱动主机和控制柜相对应的标志。（2）该开关操作机构应能从机房(罩）入口处方便、迅速地接近。（3）该开头不应切断下列供电电路。
杂物电梯施工自检报告
杂物电梯施工自检报告（安装、改造，重大维修）使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。
2、检验依据(1)TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)(2)GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》(3)电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。
6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
目录电梯施工质量证明书 (4)施工单位技术资料审查 (5)使用单位技术资料审查 (7)施工单位自检项目与结果 (8)自检结论 (14)附件 (15)附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录 (15)附录2 顶部空间和底坑空间检测记录 (15)附录3 钢丝绳直径变化百分比 (15)附4 整机合格证 (16)附5 安装、改造、维修告知书 (17)附6 施工委托书 (18)附7 安全管理员 (19)附8 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） (20)电梯施工质量证明书施工单位技术资料审查使用单位技术资料审查施工单位自检项目与结果（TSG T7006－2012，含第1号修改单和第2号修改单)相关条款；附录2 顶部空间和底坑空间检测记录附4 整机合格证本页张贴或替换为本台电梯的整机合格证复印件，需加盖施工单位鲜章。
杂物梯施工自检记录
自检报告编号：整机制造单位确认
（盖章）曳引式杂物电梯施工自检报告
项目名称：
质检人员：
质检日期：年月日
施工负责人（签字）：
施工单位（盖章）：
施工承诺：
1、所有作业人员全部持证上岗，且人证相符；
2、施工合同无非法转包现象，施工许可证无借用行为；
3、我单位所提供资料真实、有效，并对所填的内容负责。
说明
1、自检依据：TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及其第１号修改单，GB25194-2010《电梯制造与安装安全规范》，杂物电梯设计文件。
2、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
3、“自检结果”、“审查结果”统一规定为：“合格”的划“√”，“不合格”的划“○”，无此项的划“/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
5、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。
填写内容有错误时，应在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改动处应当有改动人的签名（章）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。
技术资料审查
自检项目与结果。
杂物梯施工自检记录文本
自检报告编号：整机制造单位确认（盖章）曳引式杂物电梯施工自检报告项目名称: ..... ........................质检人员： .. . .................. . ....质检日期： ........ 年....... 月....... 日施工负责人（签字）： ...... ............施工单位（盖章）： . .. ................. 施工承诺：1、所有作业人员全部持证上岗，且人证相符；2、施工合同无非法转包现象，施工许可证无借用行为；3、我单位所提供资料真实、有效，并对所填的内容负责说明1、自检依据：TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》及其第1号修改单，GB25194-2010 〈电梯制造与安装安全规范》，杂物电梯设计文件。
2、检验条件应符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》的规定。
3、自检结果”、审查结果”统一规定为：合格”的划“，合格”的划“O”无此项的划/”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目,可用简单文字说明。
4、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验 ,其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
5、本报告用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。
填写内容有错误时，应在错误处划改，并把正确内容填写在其旁边，改动处应当有改动人的签名（章）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
注：本自检报告中所有项目适用于施工自检，其中带“”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目杂物电梯施工.质量证明书该电梯施工质量符合GB25194 —2010〈杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006-2012 〈电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（及其第1号修改单）的规定和电梯设计文件要技术资料审查自检项目与结果经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合TSG T7006-2012 〈电梯监督检验和定期检验规则一杂物电梯》及其第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
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杂物电梯施工自检报告
使用单位名称：
设备类别：
设备品种：
使用地点：
出厂编号：
XXXXXXXXXXX 编制
说明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。
6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。
7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
电梯基本情况表
技术资料审查
自检项目与结果
附表1 层门间隙检测记录单位（mm）
附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录。