2017杂物电梯施工自检报告范本

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杂物电梯安装改造重大维修自检报告

杂物电梯安装改造重大维修自检报告为了提高杂物电梯的使用安全性和服务质量，我单位对杂物电梯进行了安装、改造、重大维修自检工作。

现将自检报告如下：1.安装自检1.1安装单位：我单位选择了具备良好信誉和丰富经验的电梯安装公司进行杂物电梯的安装工作。

1.2自检内容：在安装过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.安装工艺：确认安装工艺符合相关法律法规和标准要求，确保电梯的安全性和使用质量。

ii. 钢结构：检查电梯的钢结构是否合格，保证杂物电梯的承重能力和稳定性。

iii. 引导装置：检查引导装置是否安装正确，保证电梯乘客的安全和舒适度。

iv. 电气设施：自检电气设施是否符合相关标准，确保电梯的正常运行和安全性。

1.3自检结论：经过自检，安装单位的工作符合相关法律法规和标准要求，我单位对杂物电梯的安装工作满意。

2.改造自检2.1改造原因：为了适应使用需求的改变和提高电梯的功能和性能，我单位对杂物电梯进行了改造。

2.2自检内容：在改造过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.增加功能：确认改造后的电梯是否增加了新的功能，例如增加了自动门、音乐播放等功能。

ii. 改善性能：检查改造后的电梯的运行性能是否得到了提高，例如运行速度、载重量等。

iii. 安全性能：自检电梯的安全性能是否达到了相关标准，例如安全门的使用、急停装置等。

2.3自检结论：经过自检，改造后的电梯增加了新的功能，提高了运行性能，安全性能达到了相关标准，我单位对改造工作满意。

3.重大维修自检3.1维修原因：为了修复电梯出现的重大故障或损坏，我单位进行了重大维修工作。

3.2自检内容：在重大维修过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.故障修复：确认维修工作是否彻底修复了电梯的重大故障，例如电梯无法正常运行、声音异常等。

ii. 部件更换：自检维修工作是否更换了需要更换的部件，例如电梯轿厢、电动机等。

iii. 安全性能：自检维修后的电梯是否符合相关标准的安全性能要求。

杂物电梯自检报告--年检(2017版)

报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXX公X司说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯维护保养规则》3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX信息表使用单位技术资料审查经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。

安全管理人员（签名）：使用单位（盖章）年月日维保单位自检项目表12、对于按照JG135－2000 及更早期标准生产的电梯，6.6 的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置， 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安装装置可以不检验。

杂物电梯施工过程自检记录

N0电梯施工过程自检报告使用单位单位地址施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别部编号告知书编号开工时间竣工时间设备代码XX佳登曼电梯XX填写说明一、填写要求1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯〔防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外〕安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。

2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工案〞、“质量、平安技术交底〞、“图纸会审记录〞〔如有〕、“设计变更洽商记录〞〔如有〕、“质量事故报告〞〔如有〕等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。

3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的工程，在“自检结果〞栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的工程，如果经检验符合要求，在“自检结果〞栏中填写“√〞；如果经检验不符合要求，填写“X〞；对于需要说明情况的工程，在“自检结果〞栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果〞栏中填写“见附页XX〞；对于不适用的工程，在“自检结果〞栏中填写“/〞。

“自检结论〞栏只填写“√〞、“X〞、“/〞〔表示无此项〕等单项结论。

4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝〞，并签章、标注更改日期，在上书写正确容。

5、根据施工电梯的类型和资料表格容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。

自检单位及相关单位负责人应对填写容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，可从事该项管理工作。

电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。

2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、工程齐全，记录真实准确。

施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。

2017杂物电梯施工自检报告范本

杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备类别：设备品种：使用地点：出厂编号：XXXXXXXXXXX 编制说明1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》。

3 、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格” 和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。

5、检验条件应符合 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。

6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。

7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效杂物电梯施工质量证明书制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：驱动方式：□曳引式□强制式□液压式规格型号：产品编号：安装地点：使用单位内部编号：额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式 :开工日期：年月日竣工日期：年月日该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。

检验（签字）：施工单位（盖章）电梯基本情况表技术资料审查自检项目与结果附表 1 层门间隙检测记录单位（mm）。

杂物电梯施工自检报告

杂物电梯施工自检报告（安装、改造，重大维修）使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。

2、检验依据(1)TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)(2)GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》(3)电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。

6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

目录电梯施工质量证明书 (4)施工单位技术资料审查 (5)使用单位技术资料审查 (7)施工单位自检项目与结果 (8)自检结论 (14)附件 (15)附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录 (15)附录2 顶部空间和底坑空间检测记录 (15)附录3 钢丝绳直径变化百分比 (15)附4 整机合格证 (16)附5 安装、改造、维修告知书 (17)附6 施工委托书 (18)附7 安全管理员 (19)附8 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） (20)电梯施工质量证明书施工单位技术资料审查使用单位技术资料审查施工单位自检项目与结果（TSG T7006－2012，含第1号修改单和第2号修改单)相关条款；附录2 顶部空间和底坑空间检测记录附4 整机合格证本页张贴或替换为本台电梯的整机合格证复印件，需加盖施工单位鲜章。

2017电梯自检报告模板

精心整理曳引与强制驱动电梯
安装/大修/改造施工自检报告
使用单位名称：
填写说明
1、本报告中的检验项目、内容和要求，均依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）制定。

2、本报告适用于电力驱动的曳引式于强制式电梯的安装、改造、重大维修的现场检验。

3、标记说明
（1）检验结论
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
电梯施工自检报告
附表：A
20
10
5
%。

杂物电梯施工自检报告参考模板

杂物电梯施工自检报告书使用单位施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别（安装、改造、重大维修）内部编号告知书编号工程地点检验时间（印制自检单位名称）填写说明一、填写要求1、本自检报告适用于杂物电梯安装过程自检，也适用于杂物电梯的改造、重大维修工程的自检。

2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检人员、施工单位负责人、使用单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。

3、本自检报告应当由计算机打印（A4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。

4、报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”；“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。

5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”四种检验结论。

二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章并由负责人签字确认。

2、本报告须由使用单位盖章并由负责人签字确认。

3、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。

4、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。

杂物电梯-自检报告--年检(2017版)

报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。

4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。

6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。

本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。

杂物电梯定检自检报告

NO: __________杂物电梯年度自行检查报告用单位： ____________________ 册代码: _____________________ 备名称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯备类型：杂物电梯备位置： ____________________ 检日期：____________________ XXXXX 电梯公司使注设设设自注意事项1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“^”、“义”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

6、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》的规定。

7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签，未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。

公司地址:应急救援电话:杂物电梯年度自行检查报告注：1、除条文序号为2.7(3)、2.9、5.4、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号为2.7(3)、2.9、7.5(2)、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号为2.6、2.8、7.5(2) 的检验项目之外，其余项目(共33项)适用于液压杂物电梯。

杂物电梯年度自检报告

杂物电梯年度自检报告尊敬的业主：为了确保杂物电梯的安全运行，提供一个安全舒适的乘梯环境，根据相关法规要求，我公司在每年的年度自检中对杂物电梯进行了全面检查和评估。

现将本次年度自检报告如下：一、检查总结杂物电梯自检工作于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日进行。

自检过程中，我公司派出专业技术人员对杂物电梯进行了仔细检查，包括电气系统、机械系统、安全装置等方面的功能和性能。

通过检查，我们发现并纠正了一些问题，同时也发现了一些潜在风险，并采取适当的措施进行了处理。

二、检查内容1. 电气系统在电气系统检查中，我们对电梯驱动系统、控制系统、照明系统和报警系统等进行了细致的检查。

通过测试，我们确认电梯的各项电气设备工作正常，符合相关标准和规范要求。

2. 机械系统机械系统是保证电梯正常运行的关键部分。

我们对电梯的轿厢、导轨、绳吊系统以及紧急制动装置等机械部件进行了全面检查。

结果显示，电梯机械系统无异常，各项部件工作正常。

3. 安全装置安全装置是保障乘客安全的重要措施，我们对安全装置的正常运行进行了检验。

包括安全门、限速器、过载保护装置、紧急停止装置等。

经过测试，所有的安全装置均工作正常，可以确保乘客在乘梯过程中的安全。

三、问题及处理措施在本次年度自检中，我们发现并纠正了一些问题，同时对潜在风险采取了适当的预防措施。

具体情况如下：1. 问题处理a. 发现了一处机房内电缆接线松动的情况，存在一定的安全隐患。

我们立即对该处电缆进行了维修和固定。

b. 发现轿厢照明灯泡亮度不足，无法提供充足的照明，我们及时更换了灯泡，确保轿厢内照明明亮。

c. 发现驱动系统的一处轴承磨损严重，导致噪音较大。

我们立即更换了该处轴承，确保电梯的正常运行和乘客的安全。

2. 预防措施针对潜在风险，我们采取了以下预防措施，以提升电梯的性能和安全性：a. 加强定期维护保养工作，包括润滑轴承、调整导轨等，确保各项部件的正常运行。

b. 提供详细的乘梯安全须知，加强用户的安全意识，避免不当操作造成的事故发生。

杂物电梯施工自检报告

受控文件号：
杂物电梯
施工自检报告
报告编号
使用登记证编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号、第2号修改单
GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”
和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。

6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照
本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

技术资料审查
自检项目与结果
附表1 层门间隙检测记录单位（mm）。

杂物电梯监督检验自检报告

杂物电梯监督检验自检报告（参考模板）设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号施工单位施工单位责任人检验人员检验日期年月日北京市东城区特种设备检测所制填写说明一、填写要求1、本报告适用于杂物电梯的修理、改造监督检验。

2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。

施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。

3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。

“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。

5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。

7、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，序号6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；序号6.8⑵的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；标有“★”的项目，如此次修理改造又未涉及，可以不检验。

8、1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.5、6.1～6.9、7.1～7.5适用于曳引驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.6、2.8、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1～5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.5⑴适用于强制驱动杂物电梯；1.1～1.4、2.1～2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1～3.9、4.1～4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1～6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7适用于液压杂物电梯。

杂物电梯自检报告安装、改造、维修

杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）使用单位：___________________________ 设备名称：___________________________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______用户编号：___________________________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：___________________________ 检验日期：___________________________贵州省特种设备行业协会制注意事项1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。

施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。

对检验结果及检验结论的正确性负责。

3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。

5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。

6、本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。

7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。

施工单位地址：邮政编码：联系电话：杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第1页/共13页第2页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第3页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第4页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第5页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第6页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第7页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第10页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第12页/共13页企业自检补充项目。

杂物电梯安装自检报告

NTDT-AJ-03.02
杂物电梯安装自检报告
报告编号
使用单位
设备名称
出厂编号
安装地点——
制造单位
安装单位
说明
1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。

2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和
定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。

要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应
有签字确认）。

6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。

信息表
（一）技术资料检查
（二）设备检查。