新版杂物电梯(施工)自检报告
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告答案：根据《电梯安全条例》的规定，每年一次的年度自检是确保电梯安全和正常运行的重要步骤。
杂物电梯年度自检报告是评估电梯在过去一年内的运行状态、维护情况以及可能存在的问题的综合性文档。
年度自检报告的主要内容包括：1. 电梯基本信息：报告中应包括电梯的型号、制造商、制造日期、安装日期等基本信息。
2. 自检环境：报告中应描述进行自检的具体环境，包括自检时间、工作人员参与情况等。
3. 电梯运行状况：报告中应对电梯的运行情况进行详细描述，包括起升速度、刹车系统、灯光、按钮、安全装置等。
4. 维护记录：报告中应包括电梯在过去一年内的维护记录，包括定期维保和紧急维修情况。
5. 问题记录：报告中应详细列出在自检过程中发现的问题，包括可能存在的故障、安全隐患以及需要修复或更换的零部件。
6. 总结和建议：报告中应对电梯的整体状态进行总结，并提出维护和改进建议，以确保电梯的安全运行。
扩展内容和深入分析：在年度自检报告中，为了确保准确性和全面性，有时可能需要使用特定格式或模板。
这样可以帮助工作人员更好地组织和记录相关信息，并方便后续的审查和维护工作。
合理的电梯自检报告格式可以包括表格、图表、照片等多种形式，以清晰地呈现电梯的运行情况。
除了逐项记录电梯的运行状况和维护情况外，年度自检报告还应包括一些重要的统计数据。
例如，电梯的年度使用率、维修次数、故障率等。
这些数据可以反映电梯的稳定性和可靠性，并且有助于提出更精确的改进建议。
在总结和建议部分，工作人员可以根据自检结果，提出一些针对性的建议和改进措施。
例如，如果发现电梯按钮灯光不够明亮或损坏，可以建议更换新的按钮面板或灯泡。
如果发现刹车系统存在问题，可以建议立即维修或更换刹车装置，以确保电梯的安全性。
此外，年度自检报告还应注意补充一些必要的背景信息。
例如，报告可以包括电梯所在建筑物的用途和使用人数，这可以帮助评估电梯的使用频率和潜在风险。
报告还可以包括电梯维保公司的名称和联系方式，以便监督部门与其取得联系，了解电梯的具体情况。
杂物电梯安装改造重大维修自检报告
杂物电梯安装改造重大维修自检报告为了提高杂物电梯的使用安全性和服务质量，我单位对杂物电梯进行了安装、改造、重大维修自检工作。
现将自检报告如下：1.安装自检1.1安装单位：我单位选择了具备良好信誉和丰富经验的电梯安装公司进行杂物电梯的安装工作。
1.2自检内容：在安装过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.安装工艺：确认安装工艺符合相关法律法规和标准要求，确保电梯的安全性和使用质量。
ii. 钢结构：检查电梯的钢结构是否合格，保证杂物电梯的承重能力和稳定性。
iii. 引导装置：检查引导装置是否安装正确，保证电梯乘客的安全和舒适度。
iv. 电气设施：自检电气设施是否符合相关标准，确保电梯的正常运行和安全性。
1.3自检结论：经过自检，安装单位的工作符合相关法律法规和标准要求，我单位对杂物电梯的安装工作满意。
2.改造自检2.1改造原因：为了适应使用需求的改变和提高电梯的功能和性能，我单位对杂物电梯进行了改造。
2.2自检内容：在改造过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.增加功能：确认改造后的电梯是否增加了新的功能，例如增加了自动门、音乐播放等功能。
ii. 改善性能：检查改造后的电梯的运行性能是否得到了提高，例如运行速度、载重量等。
iii. 安全性能：自检电梯的安全性能是否达到了相关标准，例如安全门的使用、急停装置等。
2.3自检结论：经过自检，改造后的电梯增加了新的功能，提高了运行性能，安全性能达到了相关标准，我单位对改造工作满意。
3.重大维修自检3.1维修原因：为了修复电梯出现的重大故障或损坏，我单位进行了重大维修工作。
3.2自检内容：在重大维修过程中，我单位对以下内容进行了自检：i.故障修复：确认维修工作是否彻底修复了电梯的重大故障，例如电梯无法正常运行、声音异常等。
ii. 部件更换：自检维修工作是否更换了需要更换的部件，例如电梯轿厢、电动机等。
iii. 安全性能：自检维修后的电梯是否符合相关标准的安全性能要求。
杂物电梯自检报告
受控文件号：
曳引式杂物电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯(de)年度自行检查.
2、检验依据
TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单
TSG T5001-2009 电梯使用管理与维护保养规则
杂物维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”.要求测试
数据(de)项目应填写实测数据.
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内.
5、检验条件应符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1
号修改单(de)规定.
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章(de)自检报告无
效.
7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,
修改处应有修改人员(de)签章.
8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存.
注：对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯,条文序号为(de)项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为（2）(de)项目,间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★(de)项目,可以不检验.
年度自检报告
自检项目与结果。
杂物电梯自检报告安装、改造、维修
杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）使用单位：_ 贵州省安顺市第二中学___ 设备名称：__杂物电梯_ _________ 设备类型：○曳引式○强制驱动式_______用户编号：__1＃____ ______________ 施工类别：○安装○改造○重大维修_____ 施工单位：上海南方电梯工程公司贵州分公司检验日期：__2011、8、13________________贵州省特种设备协会（制）注意事项1、本报告为依据《杂物电梯监督检验规程》对曳引与强制驱动杂物电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。
施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。
2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。
对检验结果及检验结论的正确性负责。
3、报告书应当由计算机打印输出、或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
4、本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。
5、本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。
6、本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。
7、实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。
施工单位地址：贵州省贵阳市南明区中山东路40-42号银座商务大厦2407号邮政编码：联系电话：0851-杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第1页/共13页第2页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第3页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第4页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第5页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第6页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第7页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第10页/共13页杂物电梯自检报告（安装、改造、维修）第12页/共13页企业自检补充项目。
杂物电梯施工过程自检记录
N0 电梯施工过程自检报告使用单位_______________________________单位地址_______________________________施工单位_______________________________制造单位_______________________________设备名称_______________________________设备类型_______________________________施工类别_______________________________内部编号_______________________________告知书编号_____________________________开工时间_______________________________竣工时间________________________________设备代码________________________________上海佳登曼电梯有限公司填写说明一、填写要求1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。
2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。
3、原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写；如果经检验不符合要求，填写“ X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX'；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ /”。
杂物电梯自检报告--年检(2023版)
XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSGT5002《电梯维护保养规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 信息表。
杂物电梯施工自检报告
杂物电梯施工自检报告（安装、改造，重大维修）使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。
2、检验依据(1)TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)(2)GB725194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》(3)电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1号修改单和第2号修改单)的规定。
6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大修理涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
目录电梯施工质量证明书 (4)施工单位技术资料审查 (5)使用单位技术资料审查 (7)施工单位自检项目与结果 (8)自检结论 (14)附件 (15)附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录 (15)附录2 顶部空间和底坑空间检测记录 (15)附录3 钢丝绳直径变化百分比 (15)附4 整机合格证 (16)附5 安装、改造、维修告知书 (17)附6 施工委托书 (18)附7 安全管理员 (19)附8 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装） (20)电梯施工质量证明书施工单位技术资料审查使用单位技术资料审查施工单位自检项目与结果（TSG T7006－2012，含第1号修改单和第2号修改单)相关条款；附录2 顶部空间和底坑空间检测记录附4 整机合格证本页张贴或替换为本台电梯的整机合格证复印件，需加盖施工单位鲜章。
杂物电梯施工自检报告参考模板
杂物电梯施工自检报告书使用单位施工单位制造单位设备名称设备类型施工类别（安装、改造、重大维修）内部编号告知书编号工程地点检验时间（印制自检单位名称）填写说明一、填写要求1、本自检报告适用于杂物电梯安装过程自检，也适用于杂物电梯的改造、重大维修工程的自检。
2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检人员、施工单位负责人、使用单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。
3、本自检报告应当由计算机打印（A4纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。
4、报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”；“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”四种检验结论。
二、管理要求1、本报告须由施工单位盖章并由负责人签字确认。
2、本报告须由使用单位盖章并由负责人签字确认。
3、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。
4、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间；2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。
杂物电梯定检自检报告
NO: __________杂物电梯年度自行检查报告用单位： ____________________ 册代码: _____________________ 备 名 称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯 备 类 型：杂物电梯备位置： ____________________ 检日期：____________________ XXXXX 电梯公司使 注 设 设 设 自注意事项1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。
2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。
3、“检验结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“^”、“义”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。
“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。
4、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。
5、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。
6、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》的规定。
7、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签，未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。
8、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
当工程各有关单位有存档要求时，可增加报告份数。
公司地址:应急救援电话:杂物电梯年度自行检查报告注：1、除条文序号为2.7(3)、2.9、5.4、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于曳引驱动杂物电梯；除条文序号为2.7(3)、2.9、7.5(2)、7.6、7.7的检验项目之外，其余项目(共31项)适用于强制驱动杂物电梯；除条文序号为2.6、2.8、7.5(2) 的检验项目之外，其余项目(共33项)适用于液压杂物电梯。
杂物电梯定检自检报告
杂物电梯定检自检报告报告编号：ELE-2024/07/16报告日期：2024年07月16日报告人：李工程师一、概述本次检查是对位于XX大厦的杂物电梯进行定期检查，目的是确保电梯的安全性能符合相关标准要求和使用者的需求。
二、检查内容和结果1.外观检查外观检查主要目的是检查电梯的门、照明、显示屏等部件是否完好，并对其进行清洁。
本次检查结果显示，电梯的外观部件完好，无明显损坏，并进行了清洁。
2.电梯机房检查电梯机房检查主要目的是检查电梯的驱动系统、传动系统、制动系统等部件是否正常运转，并检查是否存在异常噪音或异味。
本次检查结果显示，电梯机房内的关键部件正常运转，未发现异常噪音或异味。
3.电梯井道检查电梯井道检查主要目的是检查电梯的导轨、滑动部件、安全装置等部件是否正常运作，并检查是否存在杂物堆积或其他潜在危险。
本次检查结果显示，电梯井道内的关键部件运作正常，未发现杂物堆积或其他潜在危险。
4.电梯轿厢检查电梯轿厢检查主要目的是检查电梯的井道灯光、紧急呼叫装置、扶手等部件是否正常运作，并检查是否存在拥挤、脏乱等情况。
本次检查结果显示，电梯轿厢内的关键部件正常运作，未发现拥挤、脏乱等情况。
5.电梯安全检查电梯安全检查主要目的是检查电梯的安全装置、紧急制动装置、超载保护装置等是否正常运作，并检查是否存在异常报警或故障。
本次检查结果显示，电梯的安全装置、紧急制动装置、超载保护装置等均正常运作，未发现异常报警或故障。
三、结论根据本次检查结果，杂物电梯的各项性能均符合相关标准要求，未发现明显的安全隐患。
然而，为了确保电梯的持续安全运行，建议进行以下工作：1.加强日常维护保养，定期清洁电梯外观和内部部件，确保电梯的观感和卫生状况。
2.定期检查电梯的关键部件，如驱动系统、传动系统、制动系统等，防止潜在故障的发生。
3.加强电梯井道和轿厢的安全防护，确保电梯的使用者和维保人员的人身安全。
4.增强电梯安全意识，定期进行紧急疏散演练，提高使用者的应急能力。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告尊敬的业主：为了确保杂物电梯的安全运行，提供一个安全舒适的乘梯环境，根据相关法规要求，我公司在每年的年度自检中对杂物电梯进行了全面检查和评估。
现将本次年度自检报告如下：一、检查总结杂物电梯自检工作于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日进行。
自检过程中，我公司派出专业技术人员对杂物电梯进行了仔细检查，包括电气系统、机械系统、安全装置等方面的功能和性能。
通过检查，我们发现并纠正了一些问题，同时也发现了一些潜在风险，并采取适当的措施进行了处理。
二、检查内容1. 电气系统在电气系统检查中，我们对电梯驱动系统、控制系统、照明系统和报警系统等进行了细致的检查。
通过测试，我们确认电梯的各项电气设备工作正常，符合相关标准和规范要求。
2. 机械系统机械系统是保证电梯正常运行的关键部分。
我们对电梯的轿厢、导轨、绳吊系统以及紧急制动装置等机械部件进行了全面检查。
结果显示，电梯机械系统无异常，各项部件工作正常。
3. 安全装置安全装置是保障乘客安全的重要措施，我们对安全装置的正常运行进行了检验。
包括安全门、限速器、过载保护装置、紧急停止装置等。
经过测试，所有的安全装置均工作正常，可以确保乘客在乘梯过程中的安全。
三、问题及处理措施在本次年度自检中，我们发现并纠正了一些问题，同时对潜在风险采取了适当的预防措施。
具体情况如下：1. 问题处理a. 发现了一处机房内电缆接线松动的情况，存在一定的安全隐患。
我们立即对该处电缆进行了维修和固定。
b. 发现轿厢照明灯泡亮度不足，无法提供充足的照明，我们及时更换了灯泡，确保轿厢内照明明亮。
c. 发现驱动系统的一处轴承磨损严重，导致噪音较大。
我们立即更换了该处轴承，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
2. 预防措施针对潜在风险，我们采取了以下预防措施，以提升电梯的性能和安全性：a. 加强定期维护保养工作，包括润滑轴承、调整导轨等，确保各项部件的正常运行。
b. 提供详细的乘梯安全须知，加强用户的安全意识，避免不当操作造成的事故发生。
杂物电梯施工检验报告
杂物电梯施工自检报告
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按
照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
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技术资料审查
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注：
共7页第7页。
杂物电梯定期检验自检报告书曳引式全文
精选全文完整版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
杂物电梯定期检验自检报告书续表（附加检验项目）杂物电梯定期自检结论。
7001-2023杂物电梯定期检验自检报告
电梯维护保养年度自检报告 --曳引驱动杂物电梯
使用单位名称：
设备档案号：
单位内编号：
设备使用地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
2.自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”,不得空项。
有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明；
3.近一年度修理情况栏填写上一年内发生的修理行为，未发生的填“/”，若发生修理的用简单文字说明，如：“更换控制柜、驱动主机”；
4.杠改时应由自检人员或审核人员在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖维保单位公章（不需标注日期），不得使用涂改液进行涂改。
5.自检报告必须有自检结论，维护保养单位自检人员和审核人员的签字，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告书无效。
6.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
曳引驱动杂物电梯年度自检报告。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告一、基本信息1、设备使用单位：＿____2、设备注册代码：＿____3、设备型号：＿____4、设备编号：＿____5、制造单位：＿____6、安装单位：＿____7、维护保养单位：＿____8、安装地点：＿____9、投入使用日期：＿____二、自检依据1、《杂物电梯监督检验规程》2、《杂物电梯制造与安装安全规范》（GB 25194-2010）三、自检人员1、自检人员：＿____2、自检人员资格证编号：＿____四、主要仪器设备1、万用表：型号_____，编号_____，检定有效期至_____2、绝缘电阻测试仪：型号_____，编号_____，检定有效期至_____3、限速器测试仪：型号_____，编号_____，检定有效期至_____4、钢直尺：型号_____，编号_____，检定有效期至_____五、自检项目及结果（一）技术资料1、制造资料杂物电梯制造单位提供了有效的整机型式试验报告、产品质量证明文件，符合要求。
杂物电梯的井道布置图、机房布置图、电气原理图、安装使用维护说明书等齐全，符合要求。
2、安装资料安装单位提供了安装告知书、施工方案、自检报告、安装质量证明文件等，符合要求。
安装过程的记录和验收文件齐全，符合要求。
（二）机房或者机器设备间及相关设备1、通道通往机房或者机器设备间的通道畅通，无障碍物，符合要求。
通道门的宽度和高度满足人员和设备进出的要求，符合要求。
2、机房或者机器设备间环境机房或者机器设备间清洁，无杂物和灰尘，符合要求。
机房或者机器设备间的温度和湿度在规定范围内，通风良好，符合要求。
3、照明与插座机房或者机器设备间设有永久性电气照明，照度满足要求，符合要求。
机房或者机器设备间设有 2P+PE 型电源插座，符合要求。
4、断错相保护杂物电梯的电气系统具有断错相保护功能，当电源相序发生错误时，电梯不能运行，符合要求。
5、主开关主开关设置在机房或者机器设备间易于接近和操作的位置，符合要求。
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受控文件号：
杂物电梯
施工自检报告
报告编号
使用登记证编号
使用单位
自检日期
说明
1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及第1号、第2号修改单
GB25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”
和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照
本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
技术资料审查
自检项目与结果
附表1 层门间隙检测记录单位（mm）。