骨折术后并发肺栓塞的临床分析及护理

骨折术后并发肺栓塞的临床分析及护理
摘要】目的:总结骨折术后并发肺栓塞病人的抢救及护理经验。

方法:回顾性分析
3例骨折病人术后并发肺栓塞的临床资料。

结果:早期识别急性肺栓塞的症状，及
早进行对症处理，减少肺栓塞的死亡。

结论:预防肢体深静脉血栓形成是避免或减
少PE发生的有效措施。

【关键词】肺栓塞；诊治；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）08-0862-02 肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或
其分枝，阻断组织血液供应引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

肺血栓栓
症(pulmonarythromboembolism，PTE)为PE的最常见类型，占PE中的99％，通常所称PE即指PTE[1]。

PE在骨科膝、髋关节置换手术后易发生[2]。

未经及时治疗
的PE死亡率为30％，是骨科手术后严重的并发症和主要的致死因素之一。

由于
其早期症状不明显，且无特异性临床表现，易被忽视。

但经过早期诊断，充分治
疗后，病死率可降至2-8％[3]。

我科于2007年至2010年共发生3例术后急性重症肺栓塞，经抢救治疗后，
无一例患者死亡及严重并发症发生。

现将护理体会报告如下。

1资料与分析
1.1临床资料:我科自2007年至2010年共发生3例肺栓塞，男性2例，女性
1例，年龄41-69岁，平均54岁。

其中髋关节置换术后2例，膝关节置换术后1例。

本组3例患者肺栓塞出现时间为术后3-12d，均表现有呼吸困难，动脉血氧
分压下降。

其中心悸、烦躁不安1例，胸痛2例。

ECG较前有明确改变(电轴右偏，右房右室增大，心律失常等)，血浆D-Dimer均大于500μg/L。

3例患者均通过肺
部CT确诊，给予尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝，吸氧等治疗后痊愈。

1.2分析:肺栓塞很容易漏诊，据Geerts等的报道40-60％的创伤骨科患者由于卧床制动、被动体位等，下肢静脉窦血流处于滞缓，高凝状态，会发生深静脉血栓，其中近1/4-1/3的血栓发生于近端的深静脉，这些血栓容易出现临床症状并
会导致肺栓塞。

手术本身对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、止血
带的应用等造成血流缓慢以及输血等引起血液黏度增高，也易导致肺栓塞发生。

肺动脉栓塞后，肺动脉压的增高大大提高了右心室的后负荷，最初导致右心功能
不全，继而可进展为右心衰和循环衰竭，是患者死亡的重要原因。

血栓肺栓塞典
型的临床表现是呼吸困难、胸痛、咯血和(或)循环衰竭，即所谓的肺栓塞三联征，但事实上临床很少同时出现这三种表现。

诊断肺栓塞的依据主要有典型临床症状、胸部X线片、心电图、动脉血气分析、D-Dimer、超声心动图、肺通气灌注扫描、肺动脉螺旋CT、MRI及肺动脉造影等，而肺血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”，
目前肺动脉螺旋CT有逐步取代肺血管造影的趋势。

2治疗
2.1预防目前临床上肺栓塞的主要治疗原则是预防为主。

术前注意心脑血管病、高血压病、糖尿病的原发病治疗，手术操作细致，减少创面损伤，防止毒素吸收。

创面无明显出血、渗血及凝血机制正常的患者，术中、术后不宜使用大剂量的止
血药。

必要时可采取SCD间歇压力(intermittent pneumatic compressiong，IPC)和
循环减压弹力袜(graduate elastic compression，GEC)等机械方法，降低静脉扩张，
增加血液流速，改善静脉瓣的功能，改善下肢肌泵功能，增加组织因子通道抑制
剂(nIPI)在血浆中的水平。

提高纤溶活性，抑制血栓形成，促进前列腺素的释放，
刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液黏滞度。

2.2溶栓治疗和抗凝治疗肺栓塞主要采取溶栓治疗和抗凝治疗。

3护理体会
3.1术前预防护理
3.1.1入院评估:肺栓塞是由于遗传性和获得性两大危险因素交互作用而发生的，老龄人口是高危人群，老龄化使获得性危险因素明显增多，使发病率升高，而绝
对数增加则更明显。

所以对于开展中大型骨科手术，年龄>40岁，尤其是术后需
卧床的患者需警惕肺栓塞的发生。

所以手术前对患者进行血栓栓塞相关因素分析
评估，并进行预防是减少术后肺栓塞的关键。

3.1.2预防护理措施:护理人员应加强术前健康宣教，向患者说明术后功能锻炼预防血栓形成的必要性，说服其积极配合治疗，进行术前适应性训练，教会患者
行下肢肌肉等长收缩锻炼。

3.2术后护理要点
3.2.1观察病情:有文献报道，发生肺栓塞的患者中有20-30％因未能及时发现、及时诊治而死亡，若能及时诊治病死率可下降8％。

严密观察病情变化是早期发
现肺栓塞的唯一途径。

深静脉血栓病人多数无临床症状及体征，一旦栓子脱落致
肺动脉栓塞，临床表现为猝死性，症状多样性及非特异性。

病人术后突然出现无
法解释的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、低血压休克等症状，护士应立即报告医生，嘱病人平卧，保持呼吸道通畅，观察呼吸节律、强弱变化，嘱病人不要深呼
吸和强烈咳嗽，给予面罩吸氧，6-8L/min。

胸痛严重者给予止痛药，吗啡5-10mg
皮下注射，控制心力衰竭[4]。

3.2.2饮食护理:饮食以减少肺栓塞危险因素为目的，减少脂肪、糖类的摄入。

指导病人选择清淡、低脂食物，多食富含纤维素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳。

这些食物含有丰富的吡嗪，可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液、促进血液循环，改变血黏度，每日饮水量大于
1500mL。

3.2.3对症护理:骨折术后患者常有疼痛，高热，心率加快，恶心、呕吐、出汗等不适，根据不同情况采取相应的护理措施。

高热患者临床上常规应用物理降温，疼痛时可嘱患者深呼吸，分散注意力，必要时给予镇痛剂，对采用止痛泵的患者，要妥善固定止痛泵，当患者出现头晕、嗜睡不良反应时，关闭止痛泵。

3.2.4心理护理:急性肺栓塞病人一般发病急、病情变化快，病人易出现惊慌、恐惧和焦虑等心理。

护士应多关心、体贴病人，给予精神安慰和心理支持，减轻
神经体液反应对肺动脉和肺血管的不良刺激，减少耗氧量，使病人以良好的心态
配合治疗，必要时给予止痛剂及镇静剂。

3.2.5溶栓后护理:溶栓的并发症主要是出血。

包括颅内出血，消化道出血，伤口出血等。

溶栓和抗凝治疗后护理人员需观察患者的神志情况，有无黑便，伤口
有无大量出血和局部血肿形成，若为脊柱手术还需观察患者肌力和感觉变化，防
治硬膜外血肿可能。

3.2.6术后功能锻炼:预防下肢深静脉血栓形成是避免或减少肺栓塞发生的有效措施。

向病人宣教下肢深静脉血栓发生的原因、临床表现、体征及功能锻炼的重
要性[5]，以引起高度重视。

对下肢骨折的病人，卧床时应采取头低脚高位，以利
静脉回流，抬高患肢高于心脏水平，保持患肢功能位。

麻醉清醒后，指导病人行
足趾关节的跖屈、背伸、踝关节的跖屈运动以及腓肠肌、股四头肌的等长收缩运动，每天3次，每次5-10min。

术后2-3d拔除引流管可行下肢持续被动活动
(CPM)，CPM可促进手术部位、血液和关节液循环，消除肿胀，活动范围从10-30°开始，每日增加10°，逐渐至120°。

同时进行下肢肌力训练及其他辅助运动。

4讨论
肺动脉栓塞栓子70％来源于下肢深静脉血栓形成(DVT)［6］，因此预防肢体
深静脉血栓形成是避免或减少PE发生的有效措施。

手术前后即向患者进行健康
教育，向患者及家属讲解此并发症发生的原因、临床表现、体征及功能锻炼的重
要性，以引起高度重视。

对下肢骨折的病人，卧床时，应采取头低足高位，以利
于静脉回流，应避免久坐久卧。

卧位时要抬高患肢，坐位时应双下肢自然下垂，
避免双腿重叠，久坐时双足应做踏板式活动，以促进下肢血液循环。

同时应建立
功能锻炼表，术后早期(术后第1周)每班护士都要督促病人进行锻炼。

术后中期(术后第2周)可每日督促病人进行锻炼，并做好记录以此来提高护士工作的责任心，同时也是预防DVT的有效方法。

由于术后病人机体处于高凝状态，易形成微
小血栓，术后尽量控制大量输血，可给予预存自体血输入，从而降低血液的黏滞
度［7］，必要时应输入抗凝血的药物，进行预防性给药。

经过对我科骨折病人
术后并发肺栓塞的临床分析及护理，我们发现上述护理的综合应用对消除肺栓塞
的隐患，促进患者康复有着极其重要的临床意义。

参考文献
[1]姚长海，侯树勋，文仲光，等.骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2003，11(1)：30-33
[2]戈振鹏，吕厚山，吴淳，等.人工关节置挽术后肺栓塞的早期珍断和处理[J].中华外科杂志，2003，41：37
[3]Ciunlinic DI, Ricco G, Marini C, et al.Pulmonary embolism epidemiology cheat 1995, 107 (suppl): 35-95
[4]赵兰英，秦俊明.急性肺栓塞病人的监护[J].护理研究，2004，18(9B)：1630-1631
[5]陈丽艳，庞蔚.粉碎性股骨干骨折术后早期功能锻炼的护理60例[J].中国实用护理杂志，2004，20(3)：26
[6]周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等.10例急性肺动脉栓塞临床分析［Ｊ］.福建医药杂志，2002，24(6)：14-16
[7]布金鹏，石学锋.全膝关节置换术后深静脉血栓并发症的发病因素［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(5)：377-378。