陆召麟Addison病幻灯片

自身免疫性多腺体综合征（PAS）
相关病
内分泌疾病 肾上腺功能↓ 甲旁腺功能↓ 黏膜白色念珠菌病 性腺功能减退 自身免疫性甲状腺炎 TIDM 垂体炎（前叶功能↓） 尿崩症 非内分泌病： 恶性贫血 白瘢 脱发 吸收不良综合征 慢性活动性肝炎 重症肌无力 血小板减少性紫瘢 干燥综合征
PAS I型（%）
60 89 75 45 12 1 少见 少见 16 4 20 25 9 -
原发性肾上腺皮质低减症的少见病因
• • • • • • • • • • 真菌感染 爱滋病（AIDS） 恶性肿瘤（转移癌、淋巴瘤） 酶缺乏病:先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 脱髓鞘疾病：- 肾上腺脑白质营养不良（ALD) - 肾上腺脊髓神经病(AMN) 肾上腺急性出血、坏死和栓塞：如流脑引起的华-佛综 合征 药物、手术或肾上腺放疗后，抗凝治疗后 肾上腺淀粉样变、结节病、白血病 单纯糖皮质激素缺乏：罕见 三A综合征：Addison病，贲门失弛缓症(achalasia),无 泪症(alacrimia) 先天性肾上腺发育不良
•
性联肾上腺脑白质营养不良症
• 受累基因：ABCD1基因位于Xq28，主要男性发病，女性 仅少数发病。 • ABCD1蛋白间接地参与极长链脂肪酸（VLCFA)的降价， 如缺少ABCD1蛋白，就使VLCFA堆积而损伤大脑、肾上 腺和外周神经系统，主要通过损伤神经鞘 • X-linked ALD有三种临床类型：1. 儿童脑型，多于4-10岁 发病，严重者也可于婴儿期发病，至10-12岁死亡。症状 可由轻及重。主要有：肌张力升高，理解力下降，多动， 共济失调，癫痫样发作，失明失聪。肾上腺皮质功能低下 和神经症状可先后出现。2.肾上腺髓神经病（AMN）：在 青春期后发病，主要病变在脊髓，表现为四肢无力和发麻。 Addison病可早可晚。3.单纯Addison病
肾上腺皮质危象
• • • • • 恶心、呕吐、腹痛、腹泻 高热 脱水、低血Na、严重低血压，直至休克 低血糖 神志萎靡淡漠、嗜睡或烦躁不安，谵妄惊 厥，甚至昏迷。 原发性~出现危象的机会比继1）
• 血F（8Am） <3μg/dl （基础值）
<20μg/dl （应激状态）
神经症状主要对症治疗原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现临床表现发生频率疲乏无力易累厌食恶心呕吐便秘腹痛腹泻头晕肌肉关节疼体重下降色素沉着低血压收缩压110mmhg贫血嗜酸细胞增多1001009286753331161261310094889410208864554017肾上腺皮质危象肾上腺皮质危象神志萎靡淡漠嗜睡或烦躁不安谵妄惊厥甚至昏迷
激素替代治疗
• 原发性肾上腺皮质功能低减症 - 首选氢化可的松，早上20mg，下午5-6点 10mg - 肝功能佳者也可用可的松，早上25mg，下 午5-6点12.5mg - 明显低血压者最好加用盐皮质激素9α-氟氢 可的松0.05-0.2mg/日，适当增加NaCl的摄 入（10gm） • 继发性肾上腺皮质功能低减症 强的松 早上5mg 5-6pm 2.5mg 注意:剂量个别化
伴有合并症时的激素替代
• 合并有甲状腺功能低减症 先补充糖皮质激素，2周后再开始甲状腺激 素。 • 用利福平类抗痨药时， 糖皮质激素剂量适当加大。 • 合并糖尿病 糖皮质激素替代不充分时，易出现低血糖。
应激状态下的激素剂量调整
• 一般应激，如发热、体温38℃左右，小手术， 小外伤。 激素剂量增加一倍左右 • 中等程度应激，如发热39℃，中等手术，中等 外伤。 氢化可的松50-100mg/d • 严重应激状态。如高热40 ℃左右，大手术， 严重外伤。 氢化可的松100-200mg/d
PAS II型（%）
100 5-50 70 50 少见 少见 少见 4 少见 少见 少见 少见
Natural history of autoimmune adrenalitis with the various stages of potential, subclinical, and clinical hypoadrenalism (see text for details).
原发性肾上腺皮质功能低减症的临床表现
临床表现
疲乏、无力、易累 厌食 恶心 呕吐 便秘 腹痛 腹泻 嗜盐 头晕 肌肉关节疼 体重下降 色素沉着 低血压（收缩压<110mmHg) 白瘢 低血Na 高血K 高血Ca 氨质血症 贫血 嗜酸细胞增多
发生频率（%）
100 100 92 86 75 33 31 16 12 6-13 100 94 88-94 10-20 88 64 6 55 40 17
肾上腺结核引起的Addison病
• • • • • Addison1885年报告首例 最有名人物是John F Kennedy 肺外结核的一部分，从急性到慢性 病理主要是干酪样病变伴不同程度钙化 发病率与结核发病率呈正相关
肾上腺结核的影像改变
Addison病：肾上腺结核
自身免疫性肾上腺炎
• 自身免疫性肾上腺炎引起的Addison病有些仅影响肾上腺， 有些影响多个内分泌体，后者称为多腺体自身免疫综合征 (Polyglandular Autoimmune Syndrome，PAS)。 • PAS分I型，II型，III型，IV型，影响肾上腺的主要是I型和 II型。PAS-I主要表现：白色念珠菌病，甲状旁腺功能低下 和Addison病。PAS-II以Addison病最常见，其次是T1 DM, 慢甲炎，甲亢，性腺功能低下，恶性贫血，腹腔病等。 • 肾上腺的自身抗体主要是抗21-羥化酶抗体，其次是17-羥 化酶抗体 • 典型的PAS-II病人有14-20/百万人口，亚临床病例要多得 多。中年发病较多，男女比例1：3-4。PAS-I罕见，儿童 期发病较多。
肾上腺结核的抗痨治疗
• 无结核活动证据时，给予半年左右常规抗 痨治疗。 • 有结核活动时给予正规的抗痨治疗。
谢谢
Addison病：API
CT scan (A–G) or NMR (H) of adrenal glands in patients with primary AD. Minuscule adrenal glands (arrows) in a patient with autoimmune AD in the context of APS type 1 (A) and in one wit APS type 2 (B).
肾上腺危象的治疗
• 判断正确，及时治疗 • 大剂量糖皮质激素：
– 静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可100mg, 静点 50-100mg，g6h，头24h总量200-400mg。 – 病情多半在24小时内获得控制，次日剂量即可 减半，至第4-5日减至维持量
• 纠正低血容量和电解质紊乱 • 针对诱因的特殊治疗，如抗感染、外伤、 出血的急诊处理等
原发性肾上腺皮质功能低减症的病因
所占比例
自身免疫性（特发性） 发达国家80%，不发达 国家20% 结核性 发达国家20%，不发达 国家80%
约1%
其它
（中国肾上腺TB不少，但无数据）
波兰Addison病病因的变化
A组 1991年前诊断 n=180 自身免疫 125 （69%） B组 1991年后诊断 n=138 116 （84%)
肾上腺脑白质营养不良症
三A综合征
• 又称Allgrove 综合征，包括：Addison病，贲门失 弛缓症（achalasia cardia),无泪症（alacrimia）。 无泪症出现早，维持时间短，其他二A常见。还 有其他神经系统表现，如：自主神经症状，肌萎 缩，视神经萎缩等。本病进展缓慢，过程良性。 • 是常染色体隐性遗传性疾病，罕见。编码基因 AAAS位于12q3,该基因突变引起ALADIN蛋白失 活，出现相应临床症状。 • 诊断：Addison病同其他病因。神经系统疾病诊断 应请相关科室会诊。 • 治疗：Addison病用糖盐皮质激素替代治疗。神经 症状主要对症治疗
自身免疫性肾上腺皮质功能低减症患者 的自身抗体阳性率
组织 肾上腺 甲状腺微粒体 甲状旁腺 胰岛 卵巢 睾丸 胃壁细胞 抗体阳性率（%） 60-70 50 26 8 22 5 9
Etiological flowchart of AD.
肾上腺皮质功能低减症的治疗
• • • • • 激素替代治疗 应激状态下激素剂量调整 某些合并症时激素用法 肾上腺危象的治疗 病因治疗
ADDISON病
（原发性肾上腺皮质功能低减症） (Primary Adrenal Insufficiency,PAI)
北京协和医院 陆召麟
Addison病概述
• 历史很长。1855年Thomas Addison首先报 告。 • 发病率约百万分之120。 • 病因复杂，变化很大。 • 发病隐匿，特征性症状体征不多，容易误 诊和漏诊。 • 平时替代治疗，应激状态下要特别注意。
原发性肾上腺皮质功能低减症 的病因鉴别
-肾上腺自身抗体测定: 间接免疫荧光法 21-羟化酶自身抗体测定法 -肾上腺CT/MRI
-肾上腺在CT/B超引导下的细针活检 -其他内分泌腺体分泌功能和自身抗体的检测
Relationship between ACA titers and 21-OH Abs levels.
• 24小时尿
UFC
17-OHCS
• ACTH 原发性：明显高于正常 继发性：正常低限或低于正常 • RRA系统：原发性：Ald低于正常
肾上腺皮质功能低减症的实验诊断（2）
• ACTH兴奋试验 -ACTH1-24 250μg IV O, 30/60分钟取血测F 正常反应：基础或兴奋后血F≥20 μg/dl （550mmol/l） 原发性：基础值低；兴奋后无明显上升 继发性：迟发反应 -ACTH1-24 1μg或0.5μg/m2体表面积，IV，0，20/60分钟取血测F 正常反应：基础或兴奋后血F≥18 μg/dl 继发性：血F不上升 -ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt，8h X3-5天 测24小时UFC或17-OHCS 刺激3-5天后 UFC<200 μg/24h 原发性 17-OHCS<10mg/24h
结核 其他
52 (29%) （2%）
2
(1.4%) （14.6%）
Autoimmune Disease
2010：731834
Primary adrenocortical insufficiency: different clinical presentation in a group of Italian patients (n = 317) in the years 1969–1999.