最全最佳中医病历书写模板

入院记录
姓名：xxx职业：农
性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村
年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属
民族：仡佬族可靠程度：可靠
婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10
籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03
主诉
现病史
，并
脑梗塞。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查
T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg
发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称
无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。

心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。

肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专科检查
2.
6
一
1.
2.
3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

5.专科检查：左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.辅查：心电图示：“1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据：
中医辩证：
老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。

现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

舌淡红，苔白腻，脉滑。

根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。

本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。

1.
压为
Bp：170
2.
CT平扫三.
1.
四.
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2.E
3.
半夏15g白术15g天麻10g陈皮15g砂仁10g
石菖蒲15g竹茹10g茯苓15g黄芩10g柴胡15g
党参20g麦冬20g大枣10g
水煎服，每日一剂
4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名：
出院记录
姓名：xxx 性别：女年龄：72岁婚姻：已婚职业：农
民族：仡佬族住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。

入院时间：2011-12-2812：10出院时间：2012-01-1209：00
住院天数：13天
入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。

入院时查体：P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

入院诊断：中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

Bp：130／
1.
2.
婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10
籍贯：贵州，xx死亡时间:2011-12-2910:00
主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，
伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢。

入院后E
2.
主诉
，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊治经过：入院后查T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E
2.
1
肝、见：。

中医四诊：，RBC3.2×1012/L，WBC5.7×109/L，N0.6,L0.39,E0.01,大便潜血（+）。

入院诊断:中医诊断：便血--血热。

西医诊断：消化道出血
(1)胃癌？
(2)胃溃疡？
诊疗经过:入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。

大便潜血持续阳性。

3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。

经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况:患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。

皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。

心肺无异常发现。

上腹中部有局限性压痛。

大便潜血（+）。

目前诊断:中医诊断：便血--血热
西医诊断：上消化道出血
胃癌（腺癌，溃疡型）
转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。

应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。

可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。

xxx
诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。

因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。

医生签名：
说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，
页面设置为：16开18.4X26厘米，
页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，
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各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。