电缆沟开挖工序报验单及检验批

A4武汉建设监理规范用表
土方开挖报验申请表
工程名称：武汉市东西湖区白马泾泵站项目站区环境综合建设及渠道绿化、照明工程编号：
致：葛洲坝集团项目管理有限公司（监理单位）
我单位已完成了站区东侧电缆沟土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：
1、隐蔽工程检查验收记录
2、沟槽开挖施工检验批质量验收记录表
承包单位（章）
项目经理
日期2011.8.1
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
D1-1
隐蔽工程检查验收记录
G2-1
管道沟槽开挖施工检验批质量验收记录表
工程名称
武汉市东西湖区白马泾泵站项目站区环境综合建设及渠道绿化、照明工程
建设单位
武汉市东西湖区水务局白马泾泵站建设项
目部
监理单位 葛洲坝集团项目管理有限公司 施工单位 武汉市园林建筑工程公司 勘察设计单位
/
分项名称
沟槽开挖
分部名称 电缆沟工程
验收内容及自检情况
我方已完成站区东侧电缆沟沟槽开挖工作，经自检，主控项目及槽底高程、槽底中线每侧宽度，沟槽边坡均符合设计及规范要求。

请予以验收，以便进入下道工序！
（表背面附示意图）
检查验收意见
处理情况及结论
施工单位 监理单位 建设单位 勘察\设计单位
项目技术负责人： 质检员：
2011年8月1日
专业监理工程师： 年月日 项目技术负责人： 年月日 技术负责人：
年月日
工程名称武汉市东西湖区白马泾泵站项目站区环境综合建设及渠道绿化、照明工程施工单位武汉市园林建筑工程公司
单位工程名称电气工程
分部工程
名称
电缆沟
分项工程
名称
沟槽开挖验收部位站区东侧
工程数量项目
经理
技术
负责人
制表人施工
负责人
质量
检验员
交方班组接方
班组
检验
日期
2011.8.1
检查项目质量要求、允许偏
差或允许值（mm）
检查结果/实测点偏差值或实测值
1 2 3 4 5 6 7 8 9 应测
点数
合格
点数
合格率%
主
控项目1 原状地基土
不得扰动、受水侵
泡或受冻
符合规定要求
一般项目1
槽底
高程
土方±20 2 5 8 7 5 4 5 5 100
石方+20，-200
2
槽底中线
每侧宽度
不小于规定
+
1
+
3
+
2
3 3 100 3 沟槽边坡不陡于规定
+
2
+
1
+
2
+
3
+
1 4 4 100
一般项目
平均合格率（%）
100
施工单位
检查评定结果自检合格，符合设计及规范要求。

项目专业质量检查员：2011年8月1日
监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）年月日。