腹部病例分析（论文资料）

腹部病例分析
病例1
一名三年级的医学生见习腹部探查术。

患者是一位肠梗阻病人。

当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。

该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。

手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。

临床解剖学问题
1．从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适
2．根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适
3．为什么你认为该切口合适
病例 1
腹直肌旁切口可能会切断支配腹直肌的神经，所以一般不提倡作此切口。

部分神经自近腹直肌侧缘进入该肌的深面，如这些神经部分被切断会导致腹直肌瘫痪并伴有腹前壁力量的减弱。

来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。

由于向两侧牵拉腹直肌可防止对神经血管的损伤，故旁正中切口是较好的选择。

牵拉解除后可经腹直肌鞘缝合未损伤的肌肉。

病例2
一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题：
临床解剖学问题
1．若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经
2．此神经在何处可以找到
3．如果切断此神经会有什么症状
病例 2
必须鉴别出髂腹下神经并对其进行保护，因为在阑尾切除术行横切口时可能将其切断。

该神经穿过腹横肌后部，在该肌和腹内斜肌之间分为外侧皮支、前皮支和肌支，肌支支配这两块肌肉。

切断髂腹下神经而引起的肌力减弱可能会导致腹股沟直疝的发生。

病例3
患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：
临床解剖学问题
1．股前外侧区皮肤由哪条神经支配
2．该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状
3．疼痛可能是由什么样手术失误而引起的
病例 3
发自第 2、3 腰神经的股外侧皮神经分布于大腿前外侧和外侧面的皮肤。

神经穿经腹股沟韧带后方或穿过腹股沟韧带，行经髂前上棘内侧 1cm 处。

前支穿过阔筋膜，传递来自于大腿外侧面皮肤的感觉。

当神经穿经腹股沟韧带时，在手术台上经髂前上棘所作的持续而过紧的包扎会对股外侧皮神经施加压力并使其受损，导致感觉性神经炎，被称为感觉异常性大腿痛。

手术缝合时或手术剪插入时太靠近髂前上棘也会损伤股外侧皮神经。

病例4
对一名有严重脐周部感染的婴儿进行体检发现双侧腋窝及腹股沟区淋巴结肿大。

临床解剖学问题
1．除腹部之外还应该对何部位进行检查
2．怎样解释这个婴儿的淋巴结炎
病例 4
应检查上下肢是否有感染，因为这些部位的淋巴分别引流入腋窝和腹股沟淋巴结。

来自上腹部腹前外侧壁的淋巴管也汇入胸肌淋巴结和肩胛下腋淋巴结，来自脐区的淋巴管汇入胸骨旁淋巴结，而来自下腹部腹前外侧壁的淋巴管汇人腹股沟浅淋巴结。

病例5
对患者进行腹部检查时，指导医生问腹部最明显的标志是什么，回答为第1腰椎。

医生问以下几个问题
临床解剖学问题
1．为什么第1腰椎在解剖学上和外科学上都有重要意义
2．怎样定位第1腰椎平面
病例 5
第1腰椎是腹部的典型标志，即经幽门平面的水平。

该平面是腹部的重要平面，与诸多的腹部结构有关。

经幽门平面将颈静脉切迹与耻骨联合之间的连线一分为二。

该平面经第1 腰椎、第9 肋软骨末端、胆囊底、胰颈、脾静脉、肠系膜上动脉的起始端、十二指肠空肠连接处、横结肠系膜根及肾门。

虽然它命名为经幽门平面，但胃的幽门在活体一般不位于该平面。

病例6
医生建议一位男性患者去外科大夫处作输精管切除。

得知你是一名三年级的医学生，医生提问以下几个问题：
临床解剖学问题
1．精索的哪一部分结构易于触及
2．在何处可以触及该结构
3．在任何情况下都可以触到该结构吗
病例 6
在阴囊上部用拇指和示指很易触摸到输精管，呈坚硬的索状(直径 2～4mm)。

输精管感觉像一坚固的塑料管。

有些人因为该管发育不全或未发育而不能触及。

这种情况与同侧肾发育不全密切相关。

病例7
查房时有一名腹股沟斜疝的女性患者。

医生说男性腹股沟斜疝的发生率几乎为女性的20倍。

临床解剖学问题
1．这种类型疝发生率的性别差异的基础是什么
2．女性疝的突出物位于何处
病例 7
鞘突在正常情况下应该消失，若其持续存在会形成潜在的疝囊，肠管可以突入其内。

该囊也可以进入阴囊或者大阴唇。

腹股沟斜疝男性发生率高于女性，这是由于睾丸穿经腹股沟管时在腹前壁形成了一个潜在的薄弱区。

在女性，若腹股沟管发育较弱，肠襻可突入腹股沟管或通过腹股沟管突入大阴唇，但并不常见。

病例8
直视下进行胆囊切除术，医生报告有严重出血。

快速止血，并用电烙器电凝出血的血管。

临床解剖学问题
1．胆囊切除术时如不用止血钳，最快的止血方法是什么
2．还有何种手术常用来进行胆囊切除
病例 8
用示指和拇指压迫网膜孔前壁的肝动脉可以阻止出血，因为胆囊动脉起源于肝动脉。

腹腔镜胆囊切除术是在显微镜观察下用器械经腹部小切口来切除胆囊，现在很常用，是近年来手术治疗胆囊疾病中最常选用的一种手术方式。

病例9
一名49岁妇女主诉脂肪餐后右上腹的疼痛反复发作。

在最近一次的发作中，疼痛持续了6h，并放射至右肩部和右侧肩胛骨。

临床解剖学问题
1．如何解释右上腹的疼痛
2．右肩及背部的牵涉痛的基础是什么
病例 9
右上腹疼痛的反复发作是由胆结石引起的，间歇性发作是结石阻塞胆囊管最典型的症状。

右肩部和肩胛骨的牵涉痛来自于急性胆囊炎(突然发作的胆囊炎)。

发炎的胆囊底接触到第 9 肋软骨下端附近的腹前壁，并刺激了膈下面的腹膜，因而导致肩部及锁骨区的疼痛。

锁骨上神经(C3和 C4)分布于该区皮肤。

病例1O
一位年轻人自摩托车上摔下，主诉身体左侧剧烈疼痛，手置于下肋部。

X线检查显示第10～ll肋骨骨折。

临床解剖学问题
1．腹部何种器官最易受伤
2．如何控制该器官的大出血
3．为什么该器官容易受损伤
4．腹部其他部位的钝性伤能否伤及该器官
病例 1O
脾是腹部最易受伤的器官。

严重的脾出血可以通过脾切除术来控制。

脾表面覆有一层薄被膜，质地柔软、易碎，富含血管，因此脾容易破裂(例如被折断的肋骨刺穿)。

腹部其他器官所受的钝性伤也可导致腹内压突然而急剧地升高，最终也可导致脾破裂(例如交通事故时由于车轮碾压)。

病例11
55岁男性，向医生主诉感到阴囊部有坚硬的肿块。

该肿块被诊断为睾丸晚期恶性肿瘤。

临床解剖学问题
1．癌细胞可以经淋巴途径转移至何处
2．是否会累及阴囊皮肤
病例 11
来自于睾丸的恶性肿瘤细胞可经淋巴转移至腰淋巴结。

由于两侧淋巴结之间有交通支，故两侧的淋巴结内均有肿瘤细胞。

除非肿瘤已经使阴囊的皮肤溃破并进入阴囊淋巴，否则肿瘤细胞不会侵及腹股沟浅淋巴结，因为阴囊淋巴注入腹股沟浅淋巴结。

在肿瘤的晚期，癌细胞还会转移至肝淋巴结、纵隔淋巴结和颈淋巴结。

病例12
一位43岁妇女出现以下症状：体重减轻，定位模糊的腹部不适，梗阻性黄疸及背部放射性痛。

诊断为胰腺腺癌。

临床解剖学问题
1．根据你对胰腺解剖学知识的了解，你认为肿瘤位于胰腺的哪一部分2．你认为可从该病人的何部位发现肿瘤转移细胞
病例 12
因为有梗阻性黄疸的存在，故胰腺腺癌最可能发生于胰头。

由于胰头后方的毗邻关系，肿瘤会压迫位于胰腺右侧沟内或埋于其中的胆总管而出现阻塞性黄疸。

转移的肿瘤细胞可出现于胰脾淋巴结和幽门淋巴结，也可出现于汇集来自胰头淋巴的腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结及腰淋巴结。

病例13
男性，23岁，因腹部剧烈疼痛及轻度体温升高而被医院收诊。

主诉开始时感到整个腹部疼痛，之后疼痛转移至胃部(上腹部)，尤其是脐周部的疼痛较剧烈。

进一步的检查发现右下腹有疼痛及反跳痛。

临床解剖学问题
1．根据解剖学知识，你认为疼痛的原因是什么
2．试解释疼痛部位的变化
3．种疼痛最常见的原因是什么
病例 13
根据病史及体检的结果证实病人所患的是急性阑尾炎。

阑尾的急性炎症是急腹症的常见病种。

手指按压于麦氏点可引起最大程度的腹部触痛。

阑尾炎通常是由于阑尾梗阻而引起的，其梗阻物一般是消化道内的食物残渣。

当残渣无法排出时，阑尾便会肿胀，并刺激脏腹膜。

急性阑尾炎的疼痛常以脐周区定位不明确的疼痛开始，其痛觉传入纤维进入 T10 脊髓节段。

随着病情的发展，疼痛逐渐移至右下腹，此时的疼痛是由于腹后壁的壁腹膜受到刺激所引起。

伸大腿可诱发髋关节处的疼痛。

病例14
一名男子在酒吧外的一次争吵中，其腹股沟区被膝盖撞击，主诉腹股沟区疼痛剧烈，同时感到胃部不适。

临床解剖学问题
1．患者还会有哪些部位感到疼痛
2．解释该部位疼痛的原因。

病例 14
这种伴有恶心的非特异性的疼痛可在腹部尤其是脐周区感受到，因为胎儿的睾丸是作为腹部器官发生于上腰部。

在胚胎后期睾丸下降至腹股沟区，并于出生前降至阴囊。

睾丸的感觉神经纤维来自于T10～T12脊髓节段及腰1脊髓节段，而交感神经则来自于胸10脊髓节段。

睾丸的疼痛常会放射至下胸部或上腰部。

胸 10感觉纤维的皮肤分布区位于脐部。

病例15
32岁会计师向医生主诉胃区烧灼痛约2周，经医生的仔细询问了解到疼痛开始于饭后约2h，当她再次进食或饮用牛奶后疼痛消失。

轻触右上腹及剑突外侧无异常发现，怀疑是消化性溃疡。

医生要求做幽门螺杆菌检测，腹部X线检查及上消化道检查，然后作胃镜及十二指肠上段的检查。

放射线检查报告：X线检查正常，但上消化道检查显示在十二指肠壶腹部(十二指肠帽)有消化性溃疡。

细菌学检查报告：十二指肠黏膜活检发现幽门螺杆菌。

诊断：活动性消化性十二指肠溃疡。

治疗：开始病人对药物治疗的反应较好，如抗酸药物，少量多餐非刺激性食物，戒烟酒以及抗生素治疗等。

但病人在遵医嘱2个月之后，又开始长时间工作，大量吸烟、喝咖啡和饮酒。

病情复发，并在疼痛严重时伴有呕吐。

一天晚上发展成为急性上腹部疼痛、呕吐并晕厥，被立即送往医院。

体格检查：剧烈腹痛，板状腹，有反跳痛。

经询问病史得知患者溃疡发作次数增加，排泄物中带血。

外科治疗：施行紧急手术，发现穿孔的十二指肠溃疡并将其切除。

由于胆汁和消化道内容物进入腹腔导致化学性全腹膜炎。

临床解剖学问题
1．与十二指肠上部邻近的哪些结构可能会由于十二指肠溃疡穿孔而被侵蚀
2．说出可能发展成为消化性溃疡的先天性回肠疾病的名称
3．解释发生于右上腹和右下腹疼痛的解剖学基础
4．在减少胃壁细胞胃酸分泌的手术中哪些神经容易受损
病例 15
消化性溃疡是胃或十二指肠黏膜的溃疡性疾病，在胃(胃溃疡)和十二指肠(十二指肠溃疡)内很常见。

溃疡一般位于距幽门 3cm 以内的范围。

两种溃疡都易出血。

有时与十二指肠相邻器官及血管尤其是胰腺容易发生粘连并被侵蚀，例如后壁的穿孔性溃疡可侵蚀胃十二指肠动脉或其分支中的一支，引起突然大量的出血，这种出血可能会导致生命危险。

消化性溃疡也可发生于回肠憩室(Meckel 憩室)，该憩室是卵黄蒂连于回肠的遗迹。

胃组织分泌的胃酸可诱发溃疡的形成，而回肠憩室壁上也可能有泌酸组织的存在。

消化性胃溃疡的疼痛可放射至上腹部和左季肋区，这是由于胃部的痛觉传人纤维经内脏大神经到达脊髓的T7～T8 节段。

消化性十二指肠溃疡的疼痛可放射至上腹部的腹前外侧壁，因为十二指肠和上腹部皮肤的神经纤维均来自于T9～T10 脊神经。

当消化性十二指肠溃疡穿孔时可导致全腹疼痛，有时位于升结肠外侧的右结肠旁沟内溢出的炎性物可以直接流人右髂窝。

这就可以解释为什么十二指肠溃疡的前壁穿孔会导致右上腹和右下腹的疼痛。

由于迷走神经主要控制胃壁细胞的胃酸分泌，故将腹部迷走神经切断后(迷走神经切断术)可以降低胃酸的分泌。

通常仅切除其胃支(选择性迷走神经切断术)，以避免对其他器官产生副作用(例如胆囊扩张)。

迷走神经切断术可以同时与切除溃疡部及胃泌酸部一起进行。

在许多病例中，引起溃疡的幽门螺杆菌可用抗生素治疗，而不必采用手术方法。

病例16
患者42岁，从事办公室工作，在下班回家的路上突然感到身体左侧剧烈疼痛，以致无法站立并呻吟，同事立即将其送往医院。

医生让他描述疼痛发作的情况，病人回答开始时感到肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈而无法忍受，该疼痛持续了约半个小时，然后突然缓解。

患者说疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。

体格检查：患者左下腹有触痛和肌肉痉挛，但无肌强直。

当深触后，医生突然将手移开，患者的症状似乎缓解了(无反跳痛)。

但患者说仍感到左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿着大腿内侧部放射。

医生注意到左侧睾丸有触痛并退缩。

要求病人取尿样时，患者诉说排尿困难并伴有疼痛(尿痛)。

护士报告患者尿中带血(血尿)。

怀疑患有尿路结石，要求患者做肾、输尿管和膀胱X线检查。

X线检查报告：可见左侧输尿管右上部及膀胱内有小的结石。

诊断：左侧输尿管内结石，膀胱结石。

临床解剖学问题
1．患者突发性剧痛的可能原因是什么
2．根据输尿管的解剖学知识，你认为结石会潴留于输尿管的哪些部位
3．解释疼痛的间歇性加剧及疼痛的过程
4．请简要说明输尿管的牵涉痛
病例 16
患者开始的剧烈疼痛肯定是由于肾结石从肾盂排人左侧输尿管上端而引起。

此种结石由无机或有机酸盐或其他物质构成。

大于输尿管管腔(大约 3 mm)的结石在通过输尿管时会引起剧烈的疼痛。

当结石沿输尿管下行时，疼痛会转移至内下方。

这是由于输尿管在骨盆上口处弯向内下，故结石通过该处时会暂时受阻而使患者感到疼痛，随后当结石嵌顿在输尿管经膀胱壁段时也会引起疼痛。

输尿管下端是一个极为狭窄的腔，是梗阻的好发部位。

当结石进入膀胱后疼痛便会消失，但沿着输尿管径路的触痛却仍可持续一段时间。

输尿管的疼痛是由于结石通过输尿管而引起。

输尿管是一条肌性管道，其节律性的收缩可以将尿液从肾脏排至膀胱。

由于结石扩张输尿管，会引起疼痛并导致尿潴留。

正常情况下输尿管平滑肌的收缩是自上而下进行的，当节律性收缩波到达梗阻处时，强直性的收缩会使收缩波与结石之间的输尿管过度扩张，从而导致剧烈的疼痛，其疼痛的程度随输尿管扩张的增加而加剧。

支配输尿管的痛觉传人纤维位于内脏小神经内，痛觉冲动传至 Ll～L2 脊髓节段，并可在由肋下神经(Tl）和 T12)、髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1)以及生殖股神经(L1 和 L2)分布的皮区感觉到疼痛。

这些区域与分布于输尿管的脊髓节段(T1～L2)相同。

所以疼痛开始于外侧区，并向腹股沟和阴囊放射。

由于提睾肌的收缩使睾丸退缩及沿着股前内侧部的疼痛表明生殖股神经(L1 和 L2)的生殖支和股支参与其中。

输尿管绞痛是由于输尿管的扩张引起，这种扩张可以刺激输尿管壁上的痛觉传入纤维。

由于输尿管无腹膜包绕，所以不存在腹部僵硬或反跳痛。

当发生腹膜炎时，将手用力按压腹壁后再迅速移开时，腹部会出现疼痛，这种反跳痛是由于腹部肌肉退回原位，牵拉感染的腹膜而产生的。

因此腹壁反跳试验常用于鉴别输尿管绞痛与肠绞痛及阑尾炎。

病例17
一位14岁男孩在试图举重物时感到右侧腹股沟区疼痛，与此同时他注意到在疼痛部位有突出物，躺下后突出物便立即消失。

后来在用力擤鼻涕时又感到疼痛，右侧腹股沟区又出现突出物，其父亲担心可能是“疝”，故带他去看医生。

体格检查：医生将示指插入患者右侧睾丸上部的阴囊并沿精索到达腹股沟管浅环。

嘱患者咳嗽，在咳嗽时指尖可以触到物体，并有波动感；当患者处于俯卧位时，突出物消失。

但当直立后似李子大小的突出物又出现于右侧腹股沟韧带上方的腹股沟区。

诊断：腹股沟斜疝
临床解剖学问题
1．什么是腹股沟斜疝?解释腹股沟斜疝的胚胎学基础
2．精索的哪一层覆盖着疝囊
3．此种疝会发生于女性吗
病例 17
腹股沟斜疝的疝囊也即腹膜囊经腹股沟管深环、腹股沟管及腹股沟管浅环而突出。

其胚胎学基础是鞘突部分或全部残留。

鞘突是腹膜在胚胎发育过程中形成的曩突，它在睾丸引带的牵引下通过腹股沟管。

鞘突使覆于其腹前壁的所有各层一起向下突出，在男性腹壁的
所有各层逐渐覆盖于精索表面。

疝囊(胚胎时期的鞘突)可以很短且不超出浅环，也可以很长且一直延伸至阴囊或大阴唇。

在男性它续于阴囊被膜。

残留的鞘突使腹前外侧壁腹股沟区变得薄弱，从而易患腹股沟斜疝。

当腹压升高如站立位举重物时鞘突可形成一个疝囊，腹部内容物(如肠襻)可进入该囊中。

一旦腹股沟管深环被疝人的肠管扩大，在咳嗽时就可导致疝的发生。

可以根据此种现象进行体检即检查者将手指经腹股沟浅环插入并嘱患者咳嗽。

手术修复腹股沟斜疝时，由于生殖股神经的生殖支在男、女两性皆横穿腹股沟管并经浅环浅出，故容易受损伤。

髂腹股沟神经也容易在手术时受损。

该神经内含有来自大腿上内侧皮肤、阴茎根部皮肤、阴囊或大阴唇的感觉纤维。

如果该神经受损，会出现这些区域的感缺失。

若缝合时将该神经结扎可导致术后的阴囊部神经性痛。

由于输精管紧贴疝囊后部，故在分离、结扎、切除囊时也容易将其损伤。

又由于疝囊位于精索内，以蔓状静脉丛和睾丸动脉也会受损从而造成睾丸的血液循环障碍。

如损伤精索血管也会造成同侧的睾丸萎缩。

女性的鞘突若残留，也会发生腹股沟斜疝，在大阴唇有一突出物。

但此类疝并不常见。

病例18
22岁已婚女医学生，清晨起床时感到不适、厌食，伴腹部绞痛。

由于此时正好与月经来潮的时间相符，所以她认为绞痛可能是由于痛经所引起。

由于忘记了上次的月经周期，她考虑也可能是异位妊娠破裂所引起。

患者感到低热、头晕，故决定卧床休息。

但不久疼痛集中于脐周部，至晚上又移至右下腹部。

患者怀疑为急性阑尾炎。

由于疼痛剧烈，其丈夫将她送至医院。

体格检查：医生发现患者体温轻度升高，脉搏较快。

让患者指出疼痛开始发作的部位时，患者指向脐周部。

问及现在的疼痛部位时，患者将手指放于麦氐点。

轻触腹部，局部僵直(肌痉挛)，并在右下腹有触痛和反跳痛。

医生要求作血细胞检测。

实验室检测报告：白细胞异常升高
诊断：急性阑尾炎
临床解剖学问题
1．手术应选用何种切口以暴露阑尾
2．选择这些切口的解剖学基础是什么
3．怎样定位作为皮肤切口线的麦氏点?阑尾的哪一部分位于该点深面
4．根据你的解剖学知识，你认为该如何暴露患者的阑尾
5．该患者的阑尾最可能位于何处
6．什么位置的阑尾发炎可以引起盆部或直肠疼痛
7．讨论阑尾炎所引起的牵涉痛
8．还有何种结构的炎症会引起右下腹阑尾炎样的疼痛
9．可通过腹腔镜切除阑尾吗?如果可以，你认为如何来进行
病例 18
阑尾切除术时皮肤切口的选择可因患者的不同、诊断明确与否以及手术者的喜爱而不同。

切口可以是正中切口、右下腹的腹直肌横切口或肌肉分离切口。

肌肉分离切口的中心位于麦氏点，也即髂前上棘与脐之间连线的中、外 1／3 处。

对于大多数人而言，此点恰好位于阑尾根部上方。

切开皮肤及皮下组织后沿腹外斜肌纤维的方向切开腱膜，然后再沿着腹前壁的另外两块阔肌(腹内斜肌和腹横肌)的纤维方向进行分离，以免损伤其内的神经。

腹外斜肌纤维行向前下方，腹内斜肌纤维则呈扇形行向内上、内侧及内下方，而腹横肌的肌纤维也呈扇形向内下方行经肋骨、髂嵴、腹股沟韧带，最后终止于腱膜。

采用肌肉分离切口时，由于每层肌肉都可以被拉开，并沿肌纤维方向分离而无需切断纤维，故该切口是较
好的被选切口。

每层肌肉的走向不同，所以当肌肉可至原来位置时就可以很好的保护切口。

另外，切开腹横筋膜和壁腹膜以暴露盲肠时可根据 3 条结肠带的汇聚点来确定阑尾根部的位置。

顺其中一条即可以找到。

疼痛的精确定位是在疼痛及触痛最强烈的部位，此部位因人而异。

阑尾长度和位置的变异使阑尾炎具有不同的症状和体征。

例如盲肠后位阑尾，其最大触痛点位于髂前上棘的内上方，甚至可达脐平面的上方。

若阑尾较长(10～15cm)可伸至小骨盆，在女性疼痛的部位也可由于异位妊娠破裂而刺激腹膜所引起。

因阑尾跨过腰大肌，故患者常屈曲右侧大腿以减轻疼痛。

因此，大腿过伸(腰大肌实验)会因为牵拉了肌肉及感染的筋膜而引起疼痛。

直肠检查时的右侧触痛可证明发炎的阑尾位于盆腔．急性阑尾炎开始发作时典型的疼痛是在腹部脐周区，随后转移至右下腹。

阑尾的传入神经纤维随内脏小神经进入 TIO脊髓节段。

由于来自于脐周区皮肤的传入神经纤维也进入该脊髓阶段，而来自皮肤的冲动又更多的被大脑所接收，所以来自阑尾的疼痛常被误认为是躯体性而非内脏性的。

疼痛转移至右下腹是由于壁腹膜受到刺激所引起，通常是腹后壁的壁腹膜。

该区腹膜及皮肤的传人纤维位于下位肋间神经及肋下神经。

触诊时刺激皮肤和腹膜的痛觉感受器会引起疼痛，而直肠子宫陷窝(在男性为直肠膀胱陷窝)的右侧触痛的增加则是由于该陷窝内壁腹膜受到刺激而引起。

按压腹壁然后使其反弹，随着肌肉的回弹牵拉发炎的腹膜可使患者因疼痛而退缩。

已经做过阑尾切除术的女性，Meckel憩室的炎症也会引起与阑尾炎相同的症状与体征。

Meckel 憩室是卵黄蒂近端的遗迹，自回肠系膜对侧缘伸出的形似指状的突起。

在一些患者可以用腹腔镜来切除阑尾。

若不能确诊，也可以用腹腔镜来检查其他腹部脏器。

如果是阑尾炎，可以经腹前外侧壁插入套管，经一个小的套针穿上结扎线，将阑尾勒紧切除并对阑尾根部及其血管进行电烙。

病例19
男性患者58岁，既往有心脏病发作史、胃功能减弱(消化不良)以及饱食后呕吐。

主诉近来常感上腹部庠痛。

患者自述疼痛位于胸骨下及胸内。

一般在晚饭后尤其是在患者弯腰时疼痛加剧。

其妻子担心胸部疼痛是由于心脏病发作引起，故让他去医院检查。

体格检查：当问及患者是否注意到有其他的异常时，患者自述常呕出少量酸性或味苦的物质(胃反流)，尤其当患者弯腰系鞋带时更为严重。

另外最近经常打呃，偶伴有吞咽困难。

医生让他做心电图、X线和超声检查。

心脏检查报告：心电图检查显示无心脏疾病。

X线检查报：腹部X线检查为阴性，但胸部检查发现患者后纵隔下部有一充盈着气体和液体的环形区。

钡餐检查时观察到钡剂进入该区，证明该区为胃的食管部。

X线检查无消化性胃或十二指肠溃疡。

超声检查显示让患者触摸脚尖时其部分胃经膈的食管裂孔进入胸腔。

诊断：滑动性裂孔疝
临床解剖学问题
1．什么是膈疝
2．裂孔疝有其胚胎学基础吗?出生时会不会发生
3．患者下胸部疼痛的原因是什么
4．根据你的解剖学知识，在修复裂孔疝时哪些结构可能受损
病例 19
膈疝是指腹部脏器经膈的裂孔突人胸腔，其中裂孔疝最常见，特别好发于老年人。

通常胃的食管部经食管裂孔进入下胸部。

裂孔疝一般为后天性的，但先天性肥大性食管裂孔也可能是其诱因。

因为右膈脚经过中线的左侧，所以即使食管裂孔与疝位于右膈脚内，但其位置却在中线左侧。

两种主要类型的裂孔疝是滑动性裂孔疝和食管旁裂孔疝。

有些疝兼有两者的特征而被称作混合性裂孔疝。

由于椎问盘的干燥(脱水)使脊柱胸部随着年龄的增长而缩。