超声心动图联合高分辨率血流成像用于产前诊断胎儿完全型肺静脉异位引流的效果

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［责任编辑：董　琳］
超声心动图联合高分辨率血流成像用于产前诊断胎儿完全型肺静脉异位引流的效果
刘立鑫１　吴　江２　刘立忠３
１．河北省唐山市丰南区医院（０６３３００）；２．首都医科大学附属北京安贞医院；３．河北省唐山市丰南区中医院
完全型肺静脉异位引流（ＴＡＰＶ）属先天性心血管畸形，较为罕见［１］。

由于胎儿静脉系统变异较多，管腔细小、血流速度慢，传统多普勒易产生彩色外溢及角度依赖对胎儿静脉系统异常诊断存在较多漏诊和误诊。

随着超声诊断技术的提高，超声心动图因图像质量较好，可准确诊断和分型ＴＡＰＶＣ，在心血管疾病诊断中应用广泛［２］。

高分辨率血流成像（ＨＤＦ）技术能显示血流方向和密度，对低速血流显示也十分清晰，近年来多被用于检查胎儿静脉系统异常［３］。

本研究采用超声心动图联合ＨＤＦ诊断ＴＡＰＶＣ，探讨ＴＡＰＶＣ血管畸形特征，为临床诊治提供参考。

１资料与方法
１．１一般资料
２０１０年５月—２０１７年１２月本院常规产前检查发现的胎儿肺静脉异常孕妇。

采用超声心动图联合ＨＤＦ行产前诊断，最后经引产后胎儿尸检或继续妊娠分娩后手术证实为完全型肺静脉异位引流胎儿。

所有孕妇均被告知超声检查相关事项，局限性和准确性，签署同意书。

１．２检查
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－８１８９．２０１９．０２．０３１
收稿日期：２０１８－０８－２１　修回日期：２０１８－０９－０４
采用ＧＥ　Ｖｏｌｕｓｏｎ　Ｅ８超声诊断仪，探头ＲＡＢ４－８Ｄ，频率４～８ＭＨｚ。

超声心动图检查采用美国超声心动图学会胎儿超声心动图标准切面进行［４］，参照ｖａｎＰｒａａｇｈ［５］先天性心脏病顺序诊断法扫查。

三维超声采集容积数据，采用ＨＤＦ模式，以胎儿四腔心观、腹部横断面及主动脉弓观作为肺静脉、脐静脉及静脉导管、下腔静脉采集点。

采集时间７．５～１２．５ｓ，角度２０°～４０°，采集过程孕妇屏气或平静呼吸，固定探头。

所得数据以Ｒｅｎｄｅｒ模式显示，将采集的４幅图像同时显示于屏幕上，重建之后得到三维图像。

采集２～３个容积图像，利用４ＤＶｉｅｗ后处理软件进行图像处理。

１．３ＴＡＰＶＣ超声诊断及分型标准
左心房后壁无或有部分肺静脉开口，顶部可见由肺静脉与右心房或体静脉相连汇成共同肺静脉干［６］，根据ＴＡＰＶ异位连接的部位，将其分为心内型、心上型、混合型以及心下型［７］。

联合诊断以一项检出阳性即视为阳性。

１．４随访
产前超声诊断为ＴＡＰＶＣ胎儿，遵循医学伦理学原则和胎儿父母意愿，继续妊娠孕妇行胎儿超声心动图检查或追踪手术结果；终止妊娠胎儿引产后行尸体解剖。

１．５统计学分析
采用ＳＰＳＳ２２．０软件进行数据分析，研究数据均为单次检查结果，数据采集为肺静脉异常的胎儿，以（％）表示计数资料，采用χ２检验，检验标准Ｐ＜０．０５。

２结果
２．１ＴＡＰＶＣ胎儿手术及尸检
本研究共确诊ＴＡＰＶＣ病例５０例，孕龄（２６．２±６．３）周（２１～３２周），不同ＴＡＰＶＣ类型胎儿血管畸形情况见表１。

２．２ＴＡＰＶＣ胎儿超声心动图和ＨＤＦ诊断符合率、房间隔缺损测值比较
５０例胎儿均行超声心动图检查，４２例胎儿行ＨＤＦ检查；８例行动态三维图像重建，３例未采集到满意容积数据。

５０例均经胎儿尸检或术后证实ＴＡＰＶＣ，其中１６例心内型、２６例心上型、５例混合型（均是心上型与心内型）以及３例心下型。

５０例超声心动图检查中，有５例混合型诊断错误，其确切诊断符合率为９０．０％；４２例经超声心动图联合ＨＤＦ检查，有１例混合型诊断错误，其确切诊断符合率为９７．６％。

联合诊断符合率高于单独超声心动图诊断符合率（Ｐ＜０．０５）．房间隔缺损测值超声心动图检查为１０．８±７．９，联合诊断为１１．１±６．７。

表１　不同ＴＡＰＶＣ类型胎儿手术及尸检情况
ＴＡＰＶＣ类型手术或尸检结果
心内型共同肺静脉腔连接冠状静脉窦１３例，共同肺静脉腔直接汇入右房３例
心上型共同肺静脉腔经左侧垂直静脉－左无名静脉－右上腔静脉回流入右房２５例，共同肺静脉腔经右侧奇静脉汇入右上腔静脉１例心下型３例均为共同肺静脉腔通过下行的垂直静脉与肝内门静脉交通
混合型５例均为心内型与心上型合并心血管畸形，均合并有房间隔缺损或卵圆孔未闭
３讨论
原始肺静脉形成于胚胎４～５周，逐步融合形成共同肺静脉干，并连接于左心房后壁。

当共同肺静脉发育不全、退化或者闭锁，原始肺静脉丛、内脏静脉从连接残留，可发育为ＡＰＶＣ。

ＴＡＰＶＣ是指肺静脉均未与左心房连接，而异常连接于右心房、其他分支或体静脉。

妊娠早中期，胎儿尚未建立呼吸，大部分血流量通过动脉导管进入体循环，很少肺血流量经肺静脉流入左心房。

由于胎儿时期的血氧交换均来自母体，即便存在ＴＡＰＶＣ也不会影响胎儿血流动力学改变，左、右心脏比例仍然处于正常状态，因此ＴＡＰＶＣ早期诊断困难。

妊娠晚期，随着胎儿左、右心室进入肺组织血流量增加，肺血流增加，在心系统中的影响更加明显，出现左右心脏比例失调。

胎儿娩出后，呼吸系统打开，肺循环建立，高含氧量的肺静脉血进入右心房，影响心脏的血流动力学，引起肺动脉高压和右心衰竭，死亡率极高［８－９］，因此产前正确诊断ＴＡＰＶＣ十分重要。

胎儿超声心动图是产前应用最为广泛的心血管系统检查方法［１０－１１］，潘琦［１２］研究显示，胎儿超声心动图可准确显示胎儿肺静脉畸形，对完全型ＡＰＶＣ的诊断正确率为９２．３１％。

高于本研究超声心动图诊断正确率，可能与本研究纳入样本量有关。

ＨＤＦ是一种具有方向性的能量多普勒超声成像技术，尤其是ＨＤＦ短宽波段脉冲技术，可为肺静脉血流方向提供可靠信息，对胎儿低速血流信号显示效果较好［１３－１４］。

超声心动图联合ＨＤＦ技术是对二维超声的有效补充，可更立体显示肺静脉的空间走向和结构，并从任意角度显示肺静脉与降主动脉的解剖位置关系，有助于了解肺静脉汇入左心房的方式。

有研究表明，妊娠１９～３３周采用三维超声技术联合ＨＤＦ显示肺静脉率更高，可实现对每条肺静脉的定位，为ＴＡＰＶＣ的早期发现和诊断提供了优越的条件［１５］。

通过对比超声心动图和ＨＤＦ对ＴＡＰＶＣ的检出符合率来看，ＨＤＦ的诊断符合率更高，对ＴＡＰＶＣ的诊断价值更高，提示临床在筛查胎儿畸形时，二维超声高度怀疑ＴＡＰＶＣ胎儿应积极考虑行ＨＤＦ检查，以提高对ＴＡＰＶＣ的检出率，为进一步的诊治提供有效参考。

综上，ＨＤＦ可提供二维胎儿肺静脉系统的空间结构信息，提高显示率，有助于ＴＡＰＶＣ的产前诊断，联合超声心动图和ＨＤＦ可提高ＴＡＰＶＣ诊断符合率。

（下转２７２页）
恳，语速缓慢，确保女性在聆听过程中，主动思考，调动参与积极性，鼓励提问。

根据实际情况，指导其选择适合自己的高效长效避孕方式，避免机械性的宣教。

对初次人工流产者危害不应该过度扩大宣传，以免加重她们的心理负担。

此外笔者发现，男性参与个体咨询，有利于女性落实高效避孕措施。

但在集体宣教中邀请男伴的参与，会干扰在座女性的提问，所以关于男性参与集体宣教有待进一步探讨。

参考文献
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［责任编辑：张　璐］
（上接２５４页）
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［责任编辑：董　琳］。