三甲评审日程安排

员工管理追踪检查（人力 资源部陪同） 其他员工资质和教育追踪 人力资源部主任、科教科陪同 地点：三楼小会议室
15:00-17:00
17:00-17:30
地点：三楼会议室
第三天
时间
医师 医院感染访谈追踪（院感 李运萍科长、手术系列自 查组、 非手术系列自查组、 门、急诊重症医学自查组 人员陪同） 临床用药临床追踪（手术 系列自查组、非手术系列 自查组、门、急诊重症医 学自查组人员） 检查员午餐 临床追踪检查 （手术系列 自查组、非手术系列自查 组、门、急诊重症医学自 查组人员陪同） 临床追踪检查 （手术系列 自查组、非手术系列自查 组、门、急诊重症医学自 查组人员陪同） 当日检查总结汇报
09:00-11:00
11:00–12:00 12:00-13:00 13:00-15:00
病人服务访谈：由哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院 检查员午餐 检查者汇总检查结果和准备报告 离院前汇报：参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制
15:00–16:00
地点：会议室
护理 医院感染访谈追踪（院感潘 丽杰科长、 护理自查组人员 陪同） 临床用药临床追踪（护理自 查组人员陪同）
管理 药房管理追踪检查 （药事自查组 及管理自查组陪同） 药房管理追踪检查 （药事自查组 及管理自查组陪同）
08:30– 10:30
10:30–12:30
12:30– 13:30
13:30–15:00
09:15–10:45
10:45-12:00
12:00–13:00 13:00-15:00
检查员午餐
用餐地点：医院食堂？
领导访谈：医院向检查员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程 相关情况，院长可以就某一医疗质量和患者安全管理项目，准备20分钟左右的陈述，准 备幻灯 医师 临床追踪检查（手术系 列自查组、非手术系列 自查组、门、急诊重症 医学自查组人员陪同） 当日检查总结汇报 护理 临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同） 地点：三楼会议室 管理 设施、设备、环境（设施设备自 查组、财务、医德医风自查组人 员陪同）
临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同）
影像管理追踪检查 （医技自查组 人员及陪同）
10:30-12:30
临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同）
检验管理追踪检查 （医技自查组 人员及陪同）12:30– Nhomakorabea13:30
13:30–15:00
临床追踪检查（护理 自查组人员陪同） 护士资质和教育追踪 护理部、人力资源部负责 地点：三楼小会议室
临床追踪检查（护理 自查组人员陪同） 临床追踪检查（护理 自查组人员陪同）
病案管理追踪检查（管理 自查组人员及病案科主任陪同） 信息管理追踪检查（管理 自查组人员及信息科主任陪同）
15:00-17:00
17:00-17:30
地点：三楼会议室
第四天 病历检查：抽查 12 份要检查的出院病历、4 份死亡病历。 在检查时要求病历中所涉及的住院医师及上级医师，根据
一、医院评审日程与时间安排表：
第一天
开幕式：检查小组长主持并介绍检查人员，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查日程
08:00– 08:30
安排，检查人员解释检查活动情况，解答问题。 参加人员：院领导、职能科室负责人 地点：三楼会议室
08:30–09:15
医院组织结构及服务总体介绍：医院准备约 20 分钟对医院所提供服务做简要介绍， 并描述组织结构和宗旨，检查人员可能需 10 分钟提问 医院总体介绍（20 分钟） 参加人员同上 地点同上
13:30-17:00
其他管理追踪检查
17:00–17:30
地点：三楼会议室
第五天 管理人员访谈：医疗、护理、质控、行政部门可就某一质量安全项目改进的过程与绩效准
08:00-09:00
备 15 分钟左右的陈述（以上各职能部门准备） 医师 临床追踪检查 （手术系列自查 组、非手术系列自查组、门、急 诊重症医学自查组人员陪同） 护理 临床追踪检查（护理 组人员陪同） 管理 其他管理追踪检查（管理 组人员陪同）
15:00-17:00
17:00-17:30
第二天
时间
医师 临床追踪检查 （手术系列 自查组、非手术系列自查 组、门、急诊重症医学自 查组人员陪同）
护理 临床追踪检查 （护理自查组 人员陪同）
管理 病理管理追踪检查 （医技自查组 人员及陪同）
08:00– 09:00
09:00–10:30
临床追踪检查（手术系列 自查组、非手术系列自查 组、门、急诊重症医学自 查组人员陪同） 临床追踪检查（手术系列 自查组、非手术系列自查 组、门、急诊重症医学自 查组人员陪同） 检查员午餐 临床追踪检查 （手术系列 自查组、非手术系列自查 组、门、急诊重症医学自 查组人员陪同） 医生资质和教育访谈 由医务处、人力资源部负 责 地点：三楼小会议室 当日检查总结汇报
医院制度文档检查（检查前两天收集全部文档，集中放置小会议室，医院参加人员必须 熟悉文档资料内容） 在文档检查前，医院准备好所有医生和其他在职员工的名单（医师名单由医务科提供、护 理人员名单由护理部提供，总体名单由政治科提供），包括聘用日期、所在科室和职位， 医师处方与病历签名或印章样式 参加人员：（以下部门科长）医务处、护理部、质管科、科研科、药学部、院感 科、麻醉科、检验科、放射科、病理科、后勤保障部、信息科 地点：三楼会议室 领导访谈：为了评价医院高层领导间的交流情况和高层领导如何对待绩效问题，院长可 以就某一组织绩效管理改进项目，准备20分钟左右的陈述，仅要求医院高层领导、医院 评审工作小组成员参加
08:00–10:30
病历检查表的要求现场先行自查后，再与评审员共查。 （病 案管理科、医务科负责；手术系列自查组、非手术系列自
康复中医管理
查组、门、急诊重症医学自查组人员陪同） 管理文档检查
10:30-12:30 12:30-13:30
检查员午餐 医师 临床追踪检查 （手术系列自 查组、非手术系列自查组、 门、急诊重症医学自查组人 员陪同） 当日检查总结汇报 护理 临床追踪检查 （护理自 查组人员陪同） 管理