职工外出返乡报备表
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附件1
疫情期间职工市外出行备案表
科室：时间：年月日
姓名
出行去向
外出理由
外出时间
年月日至
年月日共天
具体行程及
交通工具
(精确到班次、座号)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住宿地点
接触人员情况
返回后
核酸结果
本人承诺
签字
本人承诺：所填写信息真实、可靠，如有漏报、瞒报、谎报，一切责任由我本人承担。
签字：
联系电话
分管部门备案
疾控科
年月日
疫情期间职工市外出行备案表
科室：时间：年月日
姓名
出行去向
外出理由
外出时间
年月日至
年月日共天
具体行程及
交通工具
(精确到班次、座号)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ住宿地点
接触人员情况
返回后
核酸结果
本人承诺
签字
本人承诺：所填写信息真实、可靠，如有漏报、瞒报、谎报，一切责任由我本人承担。
签字：
联系电话
分管部门备案
疾控科
年月日