食品药品监督管理局行政审批学习

×××食品药品监督管理局行政审批
申请材料接收（受理）通知书
×××食药20060000号×××：
关于事项的申请材料已接收。

依据《行政许可法》规定，申请人应当对其申请材料实质内容的真实性负责；我局对需要补正的申请材料，在5个工作日内告知申请人补正，受理日期从补正之日算起，不需补正的申请材料，自收到之日起即为受理。

我局将依法在15个工作日内作出是否同意变更的批件。

请申请人凭此单领取办结文件（如批文、证件等）。

年月日
附件2
×××食品药品监督管理局
同意变更药品经营企业批件
编号：号
×××食品药品监督管理局
年月日
附件3
现场检查情况
附件4
受理编号：
《药品经营许可证》变更申请表
拟变更企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
附件5
填报说明
1、申办单位或申请人，填写相关资料，报受理审查的药品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、申报材料，应统一使用A4纸打印，不得手写，相关表格的电子版本到所在地的药监局取得。

对于其他纸型的材料，应统一用A4纸复印，并装订成册。

4、申请人应仔细阅读相关申报、填表要求，严格按照要求上报资料，不要提供任何目录上未要求的资料，并确认联系方式准确无误。

5、所有的复印件，县（市）局的办事人员在审核原件后，应签上“原件已审（或者此复印件与原件相同）”、审核人的姓名以及日期，缺一不可。

附件6
注：如果是申请变更负责人（法定代表人）的，此处的“负责人签字”，是原负责人（法定代表人）签字。

附件7
企业负责人员和质量管理人员情况表
注:填写本表时,请将企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业药师证明或专业技术职称证书及个人简历、身份证、聘书的复印件附后，复印件应经过所在地县（市）药监局办事人员审核并签字。

附件8
企业经营设施、设备情况表
注:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。

2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。

附件9
申请药品经营许可证承诺书
一、本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为。

二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形。

三、本企业的质量管理人员无在外企业兼职的行为，保证在职在岗。

四、本企业决不搞挂靠经营，决不出租、出借许可证。

五、本企业决不有意销售假劣药品、医疗器械。

六、本企业决不从非法渠道购进药品，决不向无资质单位或个人销售药品。

七、本企业决不超方式超范围经营。

八、本企业决不搞商业贿赂。

以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，企业完全接受食品药品监督管理部门作出的行政处罚，直至吊销药品、医疗器械《经营许可证》。

法定代表人签字（或盖章）
企业公章
年月日
注：如果是变更法定代表人或者负责人的，此处是由变更后的人员签字。