预负荷量配合升压药用于腰麻剖宫产低血压的疗效

预负荷量配合升压药用于腰麻剖宫产低血压的疗效
发表时间：2012-09-19T14:45:39.233Z 来源：《医药前沿》2012年第7期供稿作者：何宗东蒋雪莲李玉清邓云广
[导读] 预负荷量配合麻黄碱及苯肾上腺素联合静注使用是临床治疗剖宫产腰麻后低血压有效方法及措施，值得推荐。

何宗东蒋雪莲李玉清邓云广（广西防城港市第一人民医院麻醉科广西防城港 538021）
【摘要】目的：探讨输注预负荷量胶体配合升压药纠正腰麻下剖宫产术中低血压的疗效。

方法：选择120 例腰麻下剖宫产术，产妇随机分为三组：每组为40 例，每例产妇腰麻前30min 内输注10 ～ 15ml/Kg 胶体液作为预负荷量。

当腰麻后血压监测低于原基础值的80% 时即时静注麻黄碱10mg（Ⅰ组），苯肾上腺素2mg（Ⅱ组），麻黄碱5m g + 苯肾上腺素1m g（Ⅲ组）。

观察各组产妇腰麻后的血流动力学变化，测定娩出胎儿脐血气值。

结果：三组M A P 差异无明显统计学意义。

用药后产妇心率过缓（HR<60 次/ 分）Ⅱ组（14 例）显著高于Ⅰ组（0 例）和Ⅲ组（2 例）（p<0.05）；产妇心率过速（HR>100 次/ 分）Ⅰ组（13 例）显著多于Ⅱ组（0 例）及Ⅲ组（2 例）（p<0.05）。

胎儿娩出后1、5min 的Apgar 评分三组间差异无统计学意义。

脐血PH 值Ⅰ组稍低于Ⅲ组（p<0.05），脐血BE 值Ⅰ组稍高于Ⅱ、Ⅲ组（p <0.05）。

结论：在预负荷量输注下麻黄碱与苯肾上腺素单独或联合均可有效纠正剖宫产腰麻后低血压的发生，会使腰麻后血流动力学更稳定，苯肾上腺素单用或配予麻黄碱合用使胎儿酸碱平衡趋于稳定。

【关键词】腰麻剖宫产术低血压预负荷量麻黄碱苯肾上腺素
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0075-02
腰麻后低血压是剖宫产术最常见的并发症，对产妇和胎儿均有不良影响，通常在腰麻前使用胶体液输注预负荷量及麻醉后调节体位变化及人为托举子宫胎体来预防低血压发生；但仍有些产妇未能纠正低血压发生。

腰麻后低血压的发生治疗措施首选是使用升压药物及快速输注胶体渗透压液来提高血压，补充血容量不足。

临床常规使用静注麻黄碱来纠正低血压，然而麻黄素有导致胎儿酸的风险，我们在剖宫产术中探索使用预负荷量胶体液配合α—肾上腺素能受体激动剂纠正腰麻后低血压的治疗效果，现报告如下：资料与方法
一般资料：选择120 例择期足月妊娠健康初产妇，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄为20 ～ 35 岁，身高150 ～ 170cm，体重65 ～ 85kg，排除双胎妊娠、妊高征，心脏病，甲状腺功能亢进、糖尿病等并发症。

按完全随机抽样分为三组。

即为麻黄碱组（Ⅰ组），苯肾上腺素组（Ⅱ组），麻黄碱+ 苯肾上腺素组（Ⅲ组），每组40 例。

方法：所有产妇术前禁饮禁食6h，入室后开通静脉输液通道，半小时内静脉输液10 ～ 15m l / k g 的羟乙基淀粉液作预负荷量。

用日本光电（公司）多功能监护仪RSM-2301C 监测NIBP、ECG、SpO2 等基本生命体征，所有产妇入手术室后均作连续测量3次BP和HR，取其平均值。

产妇左侧卧位采用腰—硬联合麻醉穿刺针管作L2 ～ 3 椎间隙穿刺，出现负压消失后用5m l 注射器回抽无血液及脑脊液时，再经硬外麻针管内用腰麻穿刺针穿刺蛛网膜腔，当有突破感停进针作妥善固定，待有清澈脑脊液外流时便注0.75% 盐酸布比卡因注射液1.2m l 作腰麻阻滞。

随后置连续硬外麻醉导管并固定好做备用麻醉。

麻醉后置产妇仰卧位头高脚低（躯体与术床纵轴水平30°），不断观察并测试麻醉平面，当发现麻醉平面达T7 ～ 8 即时通过调整产妇上下半身位置的高低控制麻醉平面在T6 水平以下。

记录观察产妇BP、HP 持续到胎儿娩出，手术结束为止。

当发现首次B P 低于基础值的20% 时立即按照预设计方案分别静脉注入升压药物。

Ⅰ组：麻黄碱为10m g，Ⅱ组苯肾上腺素2m g，Ⅲ组麻黄碱5mg+ 苯肾上腺素1mg，术中持续静脉点滴平衡液维持BP，当BP 再次低于基础值的20% 时，分别再给予同药量处理。

当HR<60 次/ 分时，静注阿托品0.25mg，鼻饲给氧3 ～ 4lml/min，维持SpO2 在98% 左右。

观测指标：记录5、10、15、20min 阻滞平面，切皮—胎儿娩出时间，切开子宫—胎儿娩出时间，胎儿娩出—胎盘娩出时间，记录给予腰麻阻滞后连续20min 内BP 及HR 及新生儿分娩后1、5min 的Apgar 评分。

胎儿娩出后即刻抽取脐血做血气分析。

记录术中不良反应（恶心呕吐、寒颤的发生情况），记录用升压药后心动过速（H P >100 次/ 分），心动过缓（HR<60 次/ 分）的发生率及使用阿托品例次数（见表1）。

统计分析：所得数据采用S P S S13.0 统计软件进行分析，连续变量采用均数± 标准差（x-±s）表示，分类变量用频率分布和百分数表示，组间比较使用t 检验和χ2 检验。

结果
三组产妇的年龄、身高、体重，基础血压及心率、呼吸S p O2 数据等差异无统计学意义。

三组产妇在腰麻后5、15、20min 切皮—胎儿娩出时间及切开子宫— 胎儿娩出时间差异无统计学意义。

所有胎儿都在腰麻后20min 以内娩出。

在腰麻后30min 内，三组MAP 无差异胎儿娩出后8 ～ 10min 时HR Ⅰ组明显快于Ⅱ组（p <0.05）。

心动过缓的发生率Ⅱ组（14例，35%）显著多于Ⅲ组（0 例）和Ⅰ组（2 例，5%）（p <0.05）。

心动过速的发生率Ⅰ组（14 例，35%）显著多于Ⅱ组（0 例）及Ⅲ组（2 例，5%）（p<0.05）。

新生儿脐血PH 值、PO2( 氧分压）、PCO2（二氧化碳分压）、BE（碱剩余值mmol/L）
讨论
腰麻阻滞因为起效快，麻醉效果确切已广泛用于剖宫产术，但腰麻阻滞平面宽不易控制，孕妇妊娠子宫大，易压迫腹腔动静脉，产妇血流动力学储备力下降，妊娠后生理有大量扩张的血管床，静脉淤血明显。

当腰麻后对交感神经纤维的阻滞使用麻醉阻滞平面以下的血管床扩张，血液淤积，回心血量减少，造成心输出量减少，故血压下降很快，交感神经阻滞后迷走神经相应张力增高，致心率减慢，加上产妇发生仰卧位低血压综合征，都可使产妇血流动力学紊乱加重。

麻醉前虽然输注预负荷量的胶体液，改变产妇体位减轻妊娠子宫对腹腔腔静脉的压迫，仍有部分孕妇发生低血压，需要升压药升压治疗。

麻黄碱能兴奋α和β两种受体，直接发挥拟肾上腺素作用，能促进肾上腺素
能末梢释放递质，使小血管收缩，用其升压较温和。

苯肾上腺素主要兴奋α受体，并有微弱的 β受体兴奋作用，作用与去甲肾上腺素相似，但较弱而持久，有明显升压作用，能反射性引起心率减慢。

麻黄碱能增加子宫胎盘的血流量，同时可能造成胎儿酸血症和产妇心动过速，发生乳酸物质增多。

苯肾上腺素纠正腰麻后血管扩张比麻黄碱更直接性，但可引起反射性心率减慢作用，常致心输出量下降，所以苯肾上腺素升压峰值不很高，作用缓慢。

本研究及其他文献报道麻黄碱和苯肾上腺素单用或联合应用剂量是基于临床经验性选择。

本研究观察了新生儿脐血气分析值及对新生儿1、5minApsgar评分值。

结果显示Ⅲ组和Ⅱ组产妇新生儿的脐血PH值较Ⅰ组高，可能显示胎儿氧供方面，两药联合使用和单一苯肾上腺素一样，均能增加血流量，氧含量增加致酸化减少。

脐血 PH值低于7.2，BE低于—12mmol/L是预测新生儿不良结果的两个重要指标。

脐血PH值轻度下降不会对新生儿产生不良影响。

本组研究发现脐血PH值虽组间统计学上有显著差异，有些数值仍在胎盘允许范围内，术前不能排除产科某些复杂因素使胎儿宫内窘迫缺氧，使用麻黄碱增加胎盘氧耗效应，可能进一步加重胎儿宫内缺氧窘迫状况。

综上所述，麻醉前输注预负荷量胶体液配予升压药如麻黄碱、苯肾上腺素单用或联用能很好地纠正腰麻下低血压，直接观察到混合组产妇心率较单用组稳定，并有可能对胎儿酸碱平衡影响相似，优于单用麻黄碱。

因此，预负荷量配合麻黄碱及苯肾上腺素联合静注使用是临床治疗剖宫产腰麻后低血压有效方法及措施，值得推荐。

参考文献
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