基于循证证据的OHSS预防策略修改PPT课件

4
讨论及未来研究方向
第7页/共50页
OHSS干预措施的分类及循证证据
OHSS发生率 OHSS发生率显著性减少的证据
证据数量 8篇综述
OHSS发生率未得出明确的结论
✓未纳入RCT研究 ✓未明确指出患者数量
6篇综述
ESHRE 016
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01 OHSS预防的有效干预措施
第9页/共50页
二甲双胍预处理显著降低OHSS风险
P=0.001
60
52.18
患者百分比(%)
40 P=0.031
20.58
20
8.33
0
OHSS发生率
P=0.020
14.7
0 重度OHSS
发生率
P=0.023
8.82 0
早发型OHSS
NS，不显著(P>0.05)
P=NS
15.87 14.55
P=NS
20.97 21.47
受精率
临床妊娠率 每周期活产率
Kılıç N, et al. Avicenna J Med. 2015 Oct-Dec;5(4):123-7. 第12页/共50页
白蛋白和羟乙基淀粉显著降低重度OHSS风险
药物预处理
纳入8项随机对照研究，共1660例 OHSS风险患者，其中白蛋白静脉 注射液组828例(取卵术后给予 10~40gm白蛋白)，对照组832例， 评估静脉注射白蛋白在重度OHSS 中的有效性和安全性，分析显示： 相比安慰剂/无治疗组，静脉注射白 蛋白可显著降低OHSS的发生风险 (P=0.05)
静脉注射液组
对照组
纳入3项随机对照研究，共495例
OHSS风险患者，其中羟乙基淀粉 (HES)静脉注射液组258例(取卵术 后给予500~1000ml 6% HES)， 对照组237例，评估静脉注射羟乙 基淀粉在重度OHSS中的有效性和 安全性，分析显示：相比安慰剂/ 无治疗组，静脉注射羟乙基淀粉 可显著降低OHSS的发生风险 (P=0.0006)
VEGF(血管内皮生长因子) 抑制素B
备注
Cut-off值3.36ng/mL(敏感度90.5%,特异度80%) ＞14个 ＜33岁 瘦小
1
直径2~9mm窦卵泡≥12个 中度/重度OHSS发生率：PCO10%~12%；正常卵巢0%~3% 尤其是既往中度/重度OHSS史，需住院治疗者
hCG(人体绒膜促性腺激素)日直径为11mm的卵泡大于14个 hCG日直径为10mm的卵泡大于11个
目录
1
OHSS概述及预测
2
OHSS的干预措施
3
OHSS的预防难点
4
讨论及未来研究方向
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OHSS是控制性卵巢刺激过程中的 主要并发症之一
在ART患者中，中度/重度OHSS发生率为3%~10%1 在高危患者中(E2>2500 pg/mL)，发生风险可达20%2
一项2005年芬兰的研究数据显 示，每周期重度OHSS的发病率 为1.4%，平均3.3个周期的个体 风险为2.3%3,4
3. Boothroyd C, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Dec;55(6):523-34.
4. Fiedler K, et al. Reprod Biol Endocrinol. 2012 Apr 24;10:32.第4页/共50页
PCO/PCOS，多囊性卵巢综合征
K.Sengoku, et al. Human Reproduction. 1999; 14(2): 349-353,第15页/共50页
相比FSH剂量递减方案，剂量递增方案
OHSS发生率更低
OI方案
• 递增方案的单卵泡发育率高于递减方案，OHSS发生率低于递减方案，每周期 妊娠率无差别
• 综合上述数据，更推荐患者使用低剂量递增方案
AMH高水平患者
高危 人群
潜在PCOS患者 B超显示PCO征象的患者 既往OHSS病史患者
Boothroyd C, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Dec;55(6第):5263页-34/.共50页
目录
1
OHSS概述及预测
2
OHSS的干预措施
3
OHSS的预防难点
3. Csokmay JM, et al. Fertil Steril. 2010 Jan; 93(1): 167-73. 第3页/共50页
OHSS的危险因素/预测指标
危险因素/预测指标
高AMH(抗苗勒氏管激素) AFC(窦卵泡计数)
年龄 体型 PCO(项圈征) OHSS史 卵泡数
E2(雌二醇)过高或增长过快
1200
P<0.001
1000
800
600
533.5
400
200
0.0%
0
轻度/中度OHSS
单卵泡发育率
hCG日E2水平
发生率
一项随机对照研究，纳入既往克罗米芬刺激或克罗米芬联合FSH刺激失败的不明原因不孕症患者，分别 使用常规FSH方案(n=48)和FSH低剂量递增方案(n=49)治疗，评估首个周期的治疗结局，主要评估指标： 患者的卵泡发育率、血清E2浓度、轻度/中度OHSS发生率等
药物预处理
• PCOS不孕患者行 IVF/ICSI治疗前或治疗过程中添加二甲双胍预处理，不影响其活产率， 但可提高临床妊娠率，并降低OHSS发生率和流产率
患者百分比(%)
证据等级：中等
50
OR=1.52(1.07~2.15)
安慰剂组(n=405) 二甲双胍预处理组(n=411)
40.3 40
30.7 30
80 P<0.0001 68.2
P<0.01 70.3
低剂量递增方案 低剂量递减方案
患者百分比(%)
60 51.3 P<0.0001
40 32
P=NS
P=0.001
18.7
20
15.8
11
2.3 0
单卵泡发育率 OHSS发生率 每周期妊娠率
排卵率
36
4.7 多卵泡发育率
一项前瞻性、多中心、随机研究，纳入83名女性患者，随机分为低剂量递增方案(n=44)和递减方案(n=39)；连续治疗3个周 期，评估CC(克罗米芬)抵抗的PCOS患者，低剂量递增方案与递减案的临床结局
OHSS，卵巢过度刺激综合征；ART，辅助生殖
1. Nastri CO, et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Apr;45(4):377-93. 2. Gera PS, et al. Fertil Steril. 2010 Jun;94(1):173-8. 3. Alper MM, et al. J Exp Clin Assist Reprod. 2009 Jun 10;6:3.
E2单独预测OHSS价值低，E2联合卵泡数预测价值更佳 (卵泡数目≥18个和/或E2>5000pg/ml预测重度OHSS的灵敏度83%、特异 性84%)
血或卵泡液VEGF测量临床不适用
Gn(促性腺激素)促排第5天、取卵日及取卵前3天水平升高提示OHSS可能
12. 谢Ed幸wa,r等d E. .妇W产al科lac学h,.M第.D8版.. F. e2r0ti1l3S.t3e5ri9l 2010; 94: 389–400
AMH是OHSS的显著预测指标
• AMH>1.26 ng/mL预测正常反应(获 卵数>4)的成功率达98%1
• AMH临界水平3.36 ng/mL——预测 OHSS的敏感度为90.5%，特异性 为81.3%2
AMH是OHSS 的显著预测因子
• 回归分析显示基础AMH水平可作为
•
OHSS的显著预测指标3
• 一项纳入70例OHSS风险患者的随机对照研究，随机分为卡麦角林组(n=36)和对照组(n=34)，卡麦 角林组自hCG日开始给予卡麦角林0.5mg q.d，持续8天；对照组无治疗，两组患者的年龄、BMI、 窦卵泡数目、不孕原因、hCG日的E2水平均无差异。目的是评估卡麦角林对OHSS的预防作用
• OHSS风险：hCG日，E2>3000 pg/ml，>12mm的卵泡数≥20个
Christin-Maitre S, et al. Hum Reprod. 2003Aug;18(8)1626-31 第16页/共50页
治疗)2
额外花费
• 每例患者因OHSS这一并发症引起的费用分别为 1954美元(门诊患者)、10099美元(出院患者)3
1. Delvigne A, et al. Hum Reprod Update. 2002 Nov-Dec;8(6):559-77. 2. Dyer S, et al. Hum Reprod. 2016 Jul;31(7):1588-609.
20
10
证据等级：中等 OR=0.29(0.18~0.49)
27.0
9.7
证据等级：中等 OR=0.76(0.43~1.37)
13.9 11.0
0
临床妊娠率
OHSS发生率
流产率
OHSS，卵巢过度刺激综合征；PCOS，多囊卵巢综合征；ICSI，卵胞浆内单精子显微注射技术
一项包含9项RCT的荟萃分析研究，共纳入PCOS患者816例，其中安慰剂组405例患者，二甲双胍组411例患者。
➢➢50低%的剂量周期14的F起SH始递剂增量方连案续，刺 用够激避至免少过度天刺后激再增加剂量； 能的增剂加量的F剂SH量不不但超能过够起诱始导剂量
➢ 低刺激50患%，者可排以降低卵巢过度 PCOS 的风险 卵，进一步调
➢整低方剂案量，F可SH以可使以治有疗效更诱安导 全PCOS患者排卵，进一步调 整方案，可以使治疗更安全
Guo JL, et al. Sci Rep. 2016 Jan 11; 6: 19093.
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卡麦角林预处理显著降低OHSS风险
药物预处理
• 卡麦角林可降低卵巢刺激过程中的OHSS发生率，且能提高受精率，不影响临床妊娠率 和活产率
对照组(n=32)
卡麦角林组(n=36)
80
71.13
4. La Marca A, et al. Hum Reprod Update. 2010 Mar-Apr;16(2):113-30. 第5页/共50页
系统性回顾提示，AMH是卵巢反应的 更好预测指标，优于年龄、FSH、E2 和抑制素B等指标4
OHSS的高危人群
33岁，体型瘦小的患者
E2高水平或 hCG日的卵泡数过多患者
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相比FSH常规方案，低剂量递增方案 显著降低轻度/中度OHSS风险
OI方案
r-FSH低剂量递增方案 r-FSH常规方案
患者百分比(%) pg/ml
60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
P<0.05 49.0%
27.1% 8.3%
25.0%
1400
1258.6
1. Gnoth C, et al. Hum Reprod. 2008 Jun;23(6):1359-65. 2. Lee, et al. Hum Reprod 2008; 23:160–167. 3. Boothroyd C, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2015 Dec;55(6):523-34.
二甲双胍给予时间：GnRH激动剂给药第一天或FSH给药前，直至hCG日
Tso LO, et al. Fertil Steril. 2015 Sep; 104(3): 542-4.
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阿司匹林预处理显著降低OHSS风险
药物预处理
实验组
对照组
安慰实剂 /验 未治疗组更优
对照组更优
一项荟萃分析，纳入2项随机对照研究，共2570例ART患者，其中阿司匹林组(控制性卵巢 刺激起始日给予阿司匹林100mg q.d直至妊娠)1575例，对照组995例，目的是评价阿司匹 林等药物在预防OHSS中的有效性，主要评估指标为OHSS发生率，分析显示：相比安慰剂 /无治疗组，阿司匹林可显著降低OHSS的发生风险(P=0.03)
4. Klemetti R,et al. Hum Reprod. 2005 Dec;20(12):3293-300. 第2页/共50页
ART周期中OHSS发生率不容忽视
发生率
• 轻度OHSS：20%~33% • 中度OHSS：3%~6% • 重度OHSS：0.1%~2%1
OHSS
重度 OHSS
• ICMART 2010：781626个ART周期中， 0.5%的患者为重度OHSS(重度OHSS+住院
Youssef MA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;第(2)1: C3D页00/1共3025.0页
安慰剂/未治疗组更优
静脉注射液组更优
降低OHSS风险的诱导排卵方案：
低剂量FSH递增方案
OI方案
➢➢推荐促I性U~腺5激0素起始剂量 量为 为首3次7.5I起U-始50或IU既/d往IU周/d期采