医院药剂科质量与安全管理工作制度

医院药剂科质量与安全管理工作制度
为认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理规定》及《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规和规章，促进我院药品管理的规范化、制度化，保障人民群众用药安全有效，成立药品（耗材）质量与安全管理小组，制定药品质量与安全控制指标，建立药品质量与安全管理制度。

一、药品（耗材）质量与安全管理小组人员组成
二、工作职责
（一）贯彻执行有关药品（耗材）质量管理的法律、法规和行政规章。

起草和更新医院药品(耗材)质量与安全管理制度，并指导、督促制度的执行。

（二）药品（耗材）质量安全监督管理工作应以预防为主，重视药品（耗材）入院质量遴选，从质量安全角度为药事管理与药物治疗学委员会和耗材管理委员会提供技术支持。

（三）每月检查、考核药剂科各部门药品（耗材）质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科各项质量与安全控制指标的落实。

（四）定期（每月）检查护士工作站药品质量和特殊药品管理情况，可由住院药房质控人员每日检查一次汇报质量与安全管理小组，质量与安全管理小组每季度督查一次，并提出持续性改进意见和建议。

每月到临床各科室征求医护人员及患者对药学工作的意见和建议，不断提高药学工作质量。

（五）定期召开质量与安全管理会议，对药剂科及各部门的质量与安全管理控制指标进行讨论，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。

存在重大药品（耗材）质量与安全事件的，可临时召开会议，分析事件原因，改进存在的问题。

(六）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。

(七）对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教
育。

三、药学工作质量与安全控制指标(质控指标）
（一）药剂科质控指标
1、处方复核率﹥95%；
2、处方合格率﹥95%；
3、药品收入占总收入比例≤30%；
4、住院患者抗菌药物使用率≤60%；
5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%；
6、抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；
7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%：
8、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；
9、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥30%：
10、接受限制性使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；
11、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥80%；
12、麻醉处方合格率100%:
13、基本药物使用率≥50%：
14、调配处方出门差错率≤0-2‰：
（二）药品调剂室质控指标
1、药品调剂室药品周转率10-15天：
2、账物相符率100%（每月抽检）；
3、药品调配复核率100%，处方/医嘱双签字率100%：
4、调配处方/医嘱出门差错差错率≤1/10000；
5、处方合格率≥95%(抽查100张处方），麻精药品处方合格率100%；
6、滞销、近效期药品登记率100%，月内处理率100%；
7、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品符合国家的有关管理规定；
8、拆零、分装药品管理符合规定；
9、药事服务满意度≥95%；
10、药品供应满足率99%(以出现临床科室投诉为准）。

(三）中药饮片调剂室质控指标
1、药品周转率逐步提高；
2、账物相符率100%(每月抽检）；
3、药品调配复核率100%，处方/医嘱双签字率100%；
4、调配处方/医嘱出门差错差错率≤1/10000；
5、处方合格率≥95%(抽查50张处方）；
6、滞销、近效期药品登记率100%，月内处理率100%；
7、中药饮片调剂误差在±5%以内；
8、药事服务满意度≥95%；
9、药品供应满足率99%（以出现临床科室投诉为准）。

（四）药库（耗材库）质控指标
1、药品(耗材)配送企业资质合格率100%；
2、库存药品(耗材)周转率10-15天；
3、账物相符率100%(每月抽检)；
4、药品（耗材）出库单复核率100%，双签字率100%；
5、库房入库、发出药品(耗材）质量合格率100%；
6、滞销、近效期药品(耗材）登记率100%，月内处理率100%；
7、库存药品（耗材）、应急药品（耗材）每月养护覆盖率100%；
8、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品符合国家的有关管理规定；
9、药事服务满意度≥95%；
10、药品（耗材）供应满足率99%（以出现临床科室投诉为准）。

（五）临床药学质控指标
1、临床药师全职参与选定科室临床药物治疗查房、会诊、急救及病例讨论，每项工作要有记录，参与临床药物治疗相关工作时间60%；
2、每周参加临床查房1次，查房记录完善；
3、药剂科每月对临床科室开展药学培训1次；
4、各项专项点评工作按时完成，体现持续改进。