新生儿胃食管反流及护理

新生儿胃食管反流及护理
一、疾病的定义
胃食管反流（GER）是最常见的食管疾病，是因食管下段括约肌（LES）的机能缺陷，引起胃液或胆汁从胃反流入食管，是婴幼儿顽固性呕吐和生长发育迟缓的重要原因。

二、临床表现
1.呕吐可见于90%以上的患儿,生后第1周即可出现,表现为溢乳、轻度呕吐或喷射性呕吐，呕吐比较顽固。

2.体重不增、营养不良 80%的患儿出现，体重常在第10百分位以下。

3.食管炎患儿表现为不安、易激惹或拒食，如发生糜烂或溃疡,可出现呕血及便血，导致缺铁性贫血。

4. 肺部并发症呕吐物误吸所致,发生率为16%~75%不等,表现为窒息、呼吸暂停、发绀、甚至突然死亡。

或引起呛咳、夜间痉咳,导致反复发作性气管炎、吸入性肺炎、肺不张等。

少数病例呕吐不严重,夜间痉咳为主要症状表现,GER治愈后症状消失。

5.常与其他先天性疾病伴发如先天性食管闭锁、食管裂孔疝、食管蹼、食管气管瘘、先天性膈疝、先天性肥厚性幽门狭窄等;神经系统有缺陷的患儿，一些少见病,如先天性中枢性低通气综合征、囊性纤维性变等,临床表现GER 较突出,与长期仰卧位、吞咽功能不协调或缺失、消化器官运动功能异常、惊厥及一些药物作用有关。

三、病因及发病机制
1.食管下括约肌抗反流屏障功能低下
(1)食管下括约肌LES压力低下:食管括约肌位于食管下段横膈食管裂孔处,当有吞咽动作时,LES反射性松弛,压力下降,食管蠕动,食物进入胃内,压力恢复正常,并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。

在胃内压和腹内压增高时,LES 会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的腹内压,起到抗反流作用。

某种因素导致的正常功能素乱时可引起胃内容物反流入食管,引起胃食管反流。

(2)LES周围组织减弱:LES近端位于胸腔,中部位于横膈食管裂孔,远端位于腹腔
内。

缺少腹腔段食管,腹压增高时不能传导腹压至LES,使其收缩抗反流,如食管裂孔疝时,LES在胸腔内周围是负压,易出现反流。

(3)LES短暂性松弛:是指与吞咽过程无关的短时间LES松弛,胃扩张是造成短暂性松弛的最关键原因。

有人认为短暂性松弛是造成病理性和生理性反流的重要因素。

2.食管廓清能力下降正常的食管蠕动分为原发性和继发性两种。

正常情况下,食管的蠕动、唾液的冲洗及对酸的中和作用、食物的重力和食管黏膜下分泌的碳酸氢盐等构成了食管廓清能力,对反流物进行清除。

当食管蠕动振幅减弱或消失或者出现病理性蠕动时,延长反流物质在食管内的停留时间,增加了对黏膜的损伤,很少发生继发性蠕动,食管廓清能力下降,胃内容物可继续向上反流溢出,促进GER的发生。

3.食管黏膜的屏障功能被破坏反流物中某些成分使食管黏膜屏障功能受损,引起食管黏膜炎症。

4.胃、十二指肠功能失常
(1)胃排空能力下降,当胃内压增高超过LES压力,LES开放,胃容量增加,又可导致胃扩张,致使喷门食管段缩短，使抗反流屏障功能降低。

(2)胃内高分泌状态，酸度增高，引起食管黏膜损伤。

(3)十二指肠病变，幽门括约肌关闭不全。

四、常见辅助检查
1. 食管钡剂造影可观察食管形态、食管动力改变、胃食管区解剖形态以及判断有无合并症存在。

2. 食管24小时pH监测可反映 GER 的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况和与临床症状、体位、进食之间的关系,有助于区分生理性和病理性反流,是目前最可靠的诊断方法。

正常情况下，胃 pH 1.5-2.0;食管pH6.0-7.0;发生 GER 时,食管远端内pH 明显下降。

3.胃食管同位素闪烁扫描可测出食管反流情况,并可观察食管廓清能力和胃排空功能，确定有无肺吸入。

4.B超检查可检测食管腹腔段的长度、黏膜纹理状况、食管黏膜的抗反流能力,同时可探查有无食管裂孔疝。

5.食管多电极电阻抗检测是在食管内放置根导管,导管上连接6 个电极，并与 pH 传感器相连，根据电阻变化和 pH 变化,可以判断食管运动，从而判断是否存在反流。

国外文献认为把pH 监测和食管多电极电阻抗检测检查相结合将成为未来胃食管反流诊断的金标准。

五、护理评估
1.健康史
(1)出生史:了解患儿出生前和出生时的情况。

评估患儿病史、日龄，咳嗽，哮喘及上腹部不适等相关症状的诱因。

(2)家庭史:了解家庭成员的相关情况,是否有传染病等。

2.身体状况
(1)胃食管反流常见表现:①呕吐最常见,患儿生后第一周即呕吐,逐渐发展成为食后呕吐,呈喷射状,吐出物为胃内容物,偶有呕血。

②体重不增,生长发育缓慢,消瘦。

③出血。

④肺部症状,如肺纤维化,少数诱发支气管痉挛,引起哮喘发作。

反流液刺激咽喉者，引起反射性喉痉挛,可造成窒息,甚至猝死。

(2)食管外表现:①呼吸道症状,如夜间阵咳、哮喘、肺炎等。

②哭闹、睡眠不好、拒食。

③缺铁性贫血、营养不良。

少数可出现间歇性斜颈或姿势怪异（Sandifer 综合征）
3.心理-社会状况评估患儿家长的心理状态,对疾病的病因的了解程度，患儿家庭生活环境，经济状况、家长的文化程，照顾能力等。

六、护理问题
1.有窒息的危险：与吐奶和呕吐有关。

2.营养失调:低于机体需要量与反复呕吐致能量和各种营养素摄入不足有关。

3.疼痛：与胃内容物反流致反流性食管炎有关。

4.知识缺乏: 家长缺乏本病护理的相关知识。

七、护理措施
1.密切观察病情变化监测心率、呼吸、血氧饱和度,巡视过程中加强管饲患儿心电监护。

若发现患儿反流后有吸入,立即用负压吸引器吸出反流物,用消毒湿巾擦净口鼻。

2.合理喂养
(1)少量多餐。

对于需要管饲的患儿,应遵循少量多次的原则，管饲前抽空胃内残留液,再缓慢注入奶液,每次管饲时间不少15-20min,可减少呕吐和起持续缓解胃酸的作用。

管饲完毕,护士在床边观察10min,喂奶后h内加强巡视,发现呕吐及时处理。

对于反复出现呼吸暂停的患儿不主张采用管饲法。

(2)对呕吐患儿用温开水或生理盐水洗胃,反复清洗2-3次,直至洗胃液澈。

洗胃前将胃管接5m注射器抽出胃内容物,洗胃后lh给予母乳喂养或选早产儿配方奶粉喂养。

3.保持排便通畅。

腹部按摩能促进胃肠道蠕动,减少呕吐和反流的发生也能有效防止呼吸暂停的发生。

4.体位护理。

对患儿的体位护理应有专人准确记录当发现体位不当时及时纠正。

头高俯卧位因重力作用抵抗了胃内容物反流,可明显减少食管反流,有助于胃排空。

减少误吸的风险及能量的消耗,对减少肺疾病的发生也是有益的。

5.疼痛管理。

转移患儿注意力以减轻疼痛或者遵医嘱使用止痛药。

八、护理评价
1.反流物是否及时清除。

2.患儿家长对胃食管反流病是否了解,是否已掌握患儿的喂养原则。

3.患儿不适或疼痛的症状是否得到缓解。

九、健康教育
1.教育家长认识疾病,掌握疾病的护理要求。

2.指导家长对新生儿的饮食注意定时定量、少食多餐,食物温度适宜。

餐后避免卧床,防止反流,可取直立位或半卧位,平卧位床头抬高30°。

3.讲解药物知识,指导家长遵医嘱规律服药,坚持治疗,避免服用对食管，胃黏膜有刺激性的药物。

4.做好出院指导，向患儿家长讲述胃食管反流病发病机制,并说明综合护理治疗,尤其是体位治疗和合理喂养的重要性,指导家长掌握保持患儿正确体位及合理喂养的要点。

胃食管反流症状顽固,治愈后易复发,因此必须向家长强调，出院后仍要持续用药，定期门诊复查。