三甲医院复评工作实施方案

三甲医院复评工作实施方案
为确保我院顺利通过2022年三甲医院的复评工作，根据XX 省
三级医院评审标准（2020年版）实施细则，结合我院实际，特制定本方案。

一、成立三甲医院复评工作领导小组
组长：XX院长、XX书记
副组长：XX副院长、XX副院长
组员：XX、X、XX、XX、XX、XX、XX
领导小组下设办公室在三甲办，办公室主任：XX、副主任：XX、XX
工作职责：
1.负责制定三甲复评工作实施方案；
2.负责组织动员全院开展三甲复评工作；
3.负责三甲复评工作实施决策等工作；
4.负责协调解决三甲复评准备重大事项及对外联络工作；
5.负责复评现场督查工作的对接安排等工作；
6.负责整理三甲复评自评报告；
7.负责与上级部门对接等事宜。

二、成立三甲复评督查小组
按照海南省三级医院评审标（2020年版）实施细则第三部分现场检查实施细则要求进行分组，成立6个院内督查小组。

（各组负责条款见附件）
（一）管理1组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX、XX、XX、XX
（二）管理2组：
三甲复评督查小组工作职责：
1 .按照三甲办《三级医院评审标准》条款做好本组督查分工、 解读，并制定本小组实施计划；
2 .指导科室按标准要求做好2018-2022年材料准备工作；
3 .每月组织小组成员对负责条款进行督查，针对本组检查中 发现的问题提出整改意见，追踪整改落实情况，并形成书面报告 送三甲办；
4
.配合外请专家现场指导，提出需要外请专家指导的需求。

5 .每月撰写本小组自评报告送三甲办。

三、成立科室三甲复评小组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX 、XX 、XX 、 （三）医疗组：
组长：XX
副组长：XX 、XX
成员：XX 、XX 、XX 、
（四）护理组：
组长：XX
副组长：周XX 、XX
成员：XX 、XX 、XX 、
（五）药事组：
组长：XX
副组长：XX 、XX
成员：XX 、XX 、XX 、
（六）院感组：
组长：XX
副组长：X XX
XX 、 XX 、 XX XX
成立临床医技科室三甲复评小组，由科主任任组长，护士长担任副组长，质控员、医生和护理骨干为组员，设专职三甲秘书，有计划、有步骤完成本科室评审达标计划、医院阶段性工作安排及资料准备工作。

四、工作实施步骤
（一）2022年1月底。

完成三甲复评再动员、再部署工作，
与科主任签订责任状，组织医院骨干到省三甲医院学习；完成三甲现场评价条款解读工作。

（二）2022年2月-6月。

各科室查漏补缺准备三甲复评材料；完善全院管理制度制定及更新工作，全院管理制度装订成册，完成院内自查、邀请院外专家现场指导、预评审。

（三）2022年7月。

撰写三甲复评自评报告。

五、工作要求
（一）各部门、各科室要高度重视，精心准备。

在保证日常工作标准化、持续性的基础上，落实问题整改，踏踏实实做好三甲复评工作。

（二）各部门、各科室要按照海南省三级医院评审标（2020 年版）实施细则要求，认真整理资料。

重点是要补齐补全2018年-2020年缺失的资料，包括各类培训、演练等，各委员会要按制度规定召开工作会议，整理并完善会议、纪要等资料。

（三）各分管领导要加强所负责的部门、科室准备工作的检查，协调解决科室存在问题，督促各主任、护士长按医院工作布
置，做好迎接三甲复评督查工作。

（四）为确保我院三甲医院复评工作顺利通过，医院建立三甲复评工作责任追究制。

对复评准备工作落实不到位的科室、个人将按照规定追责。