第八节 贝赫切特病 风湿内科

第八节贝赫切特病
2015-08-11 69275 0
贝赫切特病( Behcet disease，BD)也称白塞病，是1937年土耳其Behcet 教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征，并累及多个系统的慢性疾病。

病情呈反复发作和缓解的交替过程，部分患者因眼炎遗有视力障碍，除少数因内脏受损死亡外，大部分患者的预后良好。

本病根据其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。

血管型指有大、中动脉和（或）静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。

【流行病学】
本病有较强的地区性分布，多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本。

各地区的患病率（每10万人口）大致如下：土耳其（北部）100~370，伊朗15，中国北方110，美国6.6，英国0.6。

本病男性发病略高于女性。

我国则以女性略占多数，但男性患者中眼葡萄膜炎和内脏受累较女性高3~4倍。

【病因和发病机制】
不明确，可能与遗传因素及病原体感染有关。

【病理】
在皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等受累部位可以见到血管炎改变。

血管周有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死，大、中、小、微血管（动、静脉）均可受累，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。

【临床表现】
（一）基本症状
1.口腔溃疡每年发作至少3次，发作期间在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性红色小结，继以溃疡形成，溃疡直径一般为2~3mm。

有的以疱疹起病，约7~14天后自行消退，不留瘢痕。

亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕，溃疡此起彼伏。

本症状见于98%以上的患者，且是本病的首发症状，是诊断本病最基本而必需的症状。

2.外阴溃疡与口腔溃疡性状基本相似，只是出现的次数较少，数目亦少。

常出现在女性患者的大、小阴唇，其次为阴道，在男性则多见于阴囊和阴茎，也可以出现在会阴或肛门周围，见于约80%的患者。

3.皮肤病变呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。

其中以结节性红斑最为常见且具有特异性，见于70%的患者，多见于下肢的膝以下部位，对称性，每个至少像铜板样大，表面呈红色的浸润性皮下结节，有压痛，分批出现，逐渐扩大，7~14天后其表面色泽转为暗红，有的可自行消退，仅在皮面留有色素沉着，很少破溃。

另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎，见于30%的患者，面、颈部多见，有时躯干、四肢亦有。

这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用糖皮质激素后出现的痤疮鉴别，故易被忽视。

针刺后或小的皮肤损伤后出现反应也是BD 一种较特异的皮肤反应。

栓塞性浅静脉炎常在下肢见到，急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛，急性期后可以扪及索条状静脉。

4.眼炎最常见的眼部病变是葡萄膜炎，视网膜血管炎可造成视网膜炎，眼炎的反复发作可致视力障碍甚至失明。

男性合并眼炎的明显多于女性患者，尤其是年轻男性发病率更高，且多发生在起病后的两年内。

前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓，对视力影响较轻。

视网膜炎使视神经萎缩，致视力下降。

眼炎可先后累及双侧，出现眼炎4年后50%以上的患者都有较严重的视力障碍。

（二）系统性症状
除上述基本症状外，部分患者因局部血管炎可引起内脏系统的病变，系统病变大多出现在基本症状之后。

1.消化道出现在许多发作期患者，按症状出现的频率最多见腹痛并以右下腹痛为常见，伴有局部压痛和反跳痛，其次为恶心、呕吐、腹胀、纳差、腹泻、吞咽困难等。

消化道的基本病变是多发性溃疡，可见于自食管至降结肠的任一部位，其发生率可高达50%。

重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等并发症，甚至可因此死亡。

2.神经系统见于20%的患者，除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。

脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损，临床表现随其受累部位的不同而不同。

患者多发病急骤，根据其症状可分为脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。

腰椎穿刺，脑脊液压力增高，检查约80%有轻度白细胞增高，单核细胞、多核细胞各占一半，33%~65%有蛋白的升高，葡萄糖多在正常范围。

脑CT对诊断有一定的帮助，脑磁共振检查对小病灶更为灵敏。

神经病变的复发率和死亡率都很高，约77%的患者经治疗病情缓解，但仍遗有后遗症，死亡多出现在神经系统发病后的1~2年内。

3.心血管本病血管病变所指的是大、中血管病变，见于10%的患者。

(1)大、中动脉炎：不论是体循环抑或是肺循环的动脉受累后可出现狭窄和动脉瘤，甚至在同一血管这两种病变节段性交替出现，大动脉受累较中动脉更为常见。

(2)大、中静脉炎：本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。

大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻，在梗阻的远端组织出现水肿，并有相应表现。

中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢、尤其是下肢，亦见于脑静脉。

(3)心脏：心脏受累不多。

可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全。

亦有房室传导阻滞、心肌梗死、心包积液出现。

4.关节炎关节痛见于30%~50%的患者，表现为单个关节或少数关节的痛、肿，甚至活动受限。

其中以膝关节受累最多见。

大多数仅表现为一过性的关节痛，可反复发作并自限。

偶尔可在X线上表现出关节骨面有穿凿样破坏，很少有关节畸形。

5.肺并发肺部病变者较少见。

肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。

咯血量大者可致命。

有肺栓塞者多预后不良。

约4%~5%的患者可以出现肺间质病变。

6.泌尿系统表现为血尿、蛋白尿，均不严重，多为一过性，多不影响肾功能。

膀胱镜检查在膀胱黏膜发现多发性溃疡。

7.附睾炎约见于4.5%的患者。

可以累及双侧或单侧，表现为附睾肿大、疼痛和压痛。

8.其他症状有部分患者在疾病活动时发热，以低热多见。

（三）实验室检查
BD无特异血清学检查。

其抗核抗体谱、ANCA、抗磷脂抗体均无异常。

补体水平及循环免疫复合物亦系正常，仅有时有轻度球蛋白增高，血沉轻至中度增快。

PPD试验约40%强阳性。

（四）针刺反应
这是本病目前唯一的特异性较强的试验。

它的做法是消毒皮肤后用无菌针头在前臂屈面的中部刺入皮内然后退出，48小时后观察针头刺入处的皮肤反应，局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果。

同时进行多部位的针刺试验时，有的出现阳性结果，但有的却为阴性。

患者在接受静脉穿刺检查或肌内注射治疗时，也往往出现针刺阳性反应。

静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺。

【诊断】
本病的诊断标准如下：有下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。

1.反复口腔溃疡指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现，并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。

2.反复外阴溃疡经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕。

3.眼炎包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。

4.皮肤病变包括有结节性红斑，假性毛囊炎，丘疹性脓疱疹，未用过糖皮质激素、非青春期者而出现的痤疮样结节。

5.针刺试验呈阳性结果。

其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：关节炎／关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎、阳性家族史。

因本病的口腔溃疡、关节炎、血管炎可在多种结缔组织病出现，有时会造成鉴别诊断上的困难，如反应性关节炎、Steven-Johnson综合征和系统性红斑狼疮等都可以出现本病5个基本症状中的几个。

即使是单纯的口腔溃疡有时亦与本病早期很难鉴别，因此详细病史和分析至关重要。

【治疗】
治疗可分为对症治疗、眼炎和血管炎治疗。

（一）对症治疗
根据患者的不同临床症状而应用不同的药物。

1.非甾体抗炎药主要对关节炎的炎症有效。

2.秋水仙碱对有关节病变及结节性红斑者可能有效，有时对口腔溃疡者也有一定疗效。

剂量为0.5mg，每日3次。

3.糖皮质激素制剂的局部应用①口腔溃疡者可涂抹软膏，可使早期溃疡停止进展或减轻炎症性疼痛；②眼药水或眼药膏对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。

4.沙利度胺对黏膜溃疡、特别是口腔黏膜溃疡有较好的疗效，每日剂量25~100mg，有引起海豹胎畸形的不良反应。

（二）内脏血管炎和眼炎的治疗
内脏系统的血管炎主要是应用糖皮质激素和免疫抑制剂，可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。

现将糖皮质激素和免疫抑制剂在本病中系统应用时的剂量和方法分述如表8-7-2。

服药期间必须根据临床表现而不断调整剂量，同时严密监测可能的不良反应。

出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。

表8-7-2 治疗贝赫切特病的药物用法和指征
（三）生物制剂
对于新发的后葡萄膜炎（单侧受累，视力<0.2；或双侧受累），或顽固的后葡萄膜炎、中枢神经系统受累、肠白塞、皮肤黏膜受累、关节炎，经常规治疗无效，可考虑使用肿瘤坏死因子拮抗剂。

针对重要血管受累，生物制剂尚无足够循证医学证据。

（四）手术
有动脉瘤者应结合临床而予切除。

【预后】
大部分患者预后良好。

然而有眼病者可以使视力严重下降，甚至失明。

近年来经早期积极对眼炎进行治疗，并预防健侧眼的受累，使失明有所减少，但仍有部分患者遗有严重的视力障碍。

胃肠道受累后引起溃疡出血、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等都是严重的并发症，死亡率很高。

有中枢神经系统病变者死亡率亦高，存活者往往有严重的后遗症。

大、中动脉受累后因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。

（张奉春）。