平行病历范文

平行病历范文
【主诉】：34岁男性患者，主诉胸痛2天。

【现病史】：患者2天前突发剧烈胸痛，呈压迫样，放射至左肩及前臂，伴有呼吸困难和冷汗。

疼痛发作时持续20-30分钟，自行缓解后消失。

近来活动耐量下降，活动后容易出现胸闷及心悸，有时并发头晕。

无咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等症状。

【既往史】：患者无高血压、糖尿病、心脏病、肺病等慢性疾病史。

【个人史】：患者吸烟史，每天吸烟约30支，吸烟史长达12年。

无酗酒史。

生活规律，无特殊饮食。

【家族史】：患者父亲患高血压、母亲患心脏病。

【体格检查】：患者一般情况可，面色稍苍白，精神正常。

血压：140/90mmHg，心率：80次/分钟，呼吸：18次/分钟，体温：36.5℃。

颈静脉未见突出，心尖搏动在第5肋间，心律整齐。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心音清晰，未闻及病理性杂音。

【辅助检查】：心电图示:ST段改变，T波倒置，呈典型的Ischemic changes。

【初步诊断】：患者34岁男性，初步诊断为心绞痛。

【治疗方案】：1. 给予一次性气管拔管，插入中心静脉导管，开始持续血压监测、尿量、动脉气体和血常规监测。

2. 给予抗凝药物、抗血小板药物治疗，控制血压。

3. 给予硝酸甘油，舌下含服，必要时静脉给药。

4. 身体安静卧床休息，避免过度活动。

5. 给予镇痛药物，缓解胸痛。

6. 加强心电监护，随时观察心电图变化。

7. 密切关注患者症状变化，留意心脏骤停。

【随访】：患者症状缓解，胸痛消失。

建议患者戒烟，定期复查心电图，遵循医嘱进行药物治疗以及生活方式管理，如控制体重、均衡饮食、适度运动等措施来预防心绞痛复发。