新中段尿留取操作规范及评分标准审批稿

2.永久性人工肛门，可及时清除粪便，减少对皮肤的刺激。
3.暂时性造口可防止伤口感染，炎症消散和减轻后，准备再次手术。
1
2
2
根据回答情况评分
评估
（10分）
1.病人对造口的功能状况及造口护理知识的了解程度。
2.病人对造口的心理接受程度，病人自理程度。
3.造口类型及造口情况。
3
3
4
一项评估不符合要求扣3分
项目
评分标准
标准分
扣分标准
扣分
目的
（5分）
1.控制营养液输注速度或量。
2.减少患者的腹胀、腹泻等症状，促进营养的吸收，减少肠内营养胃肠道的不良反应，改善肠道功能，提高患者对营养液的耐受性，同时也有利于血糖的控制。
2
3
根据回答情况评分
评估
（10分）
1.评估患者病情和年龄、意识状态及合作程度、患者自理能力。
留取方法不对扣5分。
尿液污染不得分
未及时送检不得分
注意
事项
（5分）
1.尿培养采集原则：在抗菌药物之前或停药抗菌药5天之后，通常采集晨起第一次尿，使尿液在膀胱内停留6-8小时以上，使细菌有足够的时间繁殖。
2.操作时注意无菌操作，动作轻柔。
3.沟通自然，注意保暖，保护病人隐私。
2
2
1
未答对酌情扣分
评价
（15分）
1
2
2
一项不符合要求扣1分
未洗手不得分
流程
（60分）
1.备齐用物至病人床边，核对病人。
2.协助病人取舒适卧位。
3.检查鼻空肠营养管的位置。
4.管饲前先注入20ml温开水，再滴入管饲液。
5.调节滴速，一次性补液袋上粘贴非静脉用药标记。
6.结束后注入30～50ml温开水。
7.管饲结束后将用物冲洗干净，以备下次使用，每24h更换管饲用物。
4.观察患者有无恶心、呕吐，腹胀、腹痛、腹泻。
5.管饲期间的口服药物应充分碾碎，溶解成液状后注入。
6.根据医嘱监测血糖、电解质、血常规等。
1
2
1
2
2
2
一项不合格扣1分
评价
（10分）
1.病人安全舒适。
2.操作达到预期目的。
5
5
一项不合格扣2分
动作不熟练扣2分
=
18.肠内营养操作规范及评分标准
科室________姓名_________得分______评分者__________日期__________
2.告知患者操作方法、目的，指导患者配合。
3.评估患者胃管/空肠营养管在位，有无标识及通畅情况。
4.评估患者有无呕吐，腹胀，腹泻等胃肠道不适
5.检查电源，安放移动输液架。
1
2
3
3
1
一项评估不符合要求扣1分
准备
（5分）
1.护士准备：洗手、戴口罩。
2.用物准备：治疗车、治疗盘内肠内营养泵及电源线、管饲营养液、肠内营养液专用泵管、加温器、50ml注射器、肠内营养警示标识、少量温开水、移动输液架、非静脉标识。
（7）若出现报警声，查找原因处理后再按开始键。洗手记录。
8.停用肠内营养泵：
（1）先关机，分离肠内营养泵管与病人鼻饲管。
（2）用温开水20-50ml脉冲式冲管，检查固定情况。
（3）保持半卧位，至少。
（4）终末处理。
（5）肠内营养泵擦拭备用，充电。
（6）整理用物，洗手记录。
5
2
3
缺一项扣1分。
未解释不得分。
准备
（5分）
1.护士：仪表端庄，衣帽整洁，洗手，戴口罩，手套。
2.病人：合适舒适体位
3.用物：一次性注射器、无菌手套、%碘伏、棉签、无菌容器、条码标签、弯盘、中单、便盆、茶壶
4.环境：温度适宜，遮挡病人。
1
3
1.缺一项扣分。
少一项扣分。
未遮挡病人扣1分。
流程
（60分）
8.整理用物。
9.洗手、记录
5
5
10
5
5
5
15
5
5
一项不符合要求扣1分
缺一项扣2分
未安置病人扣3分
注意
事项
（10分）
1.管饲时抬高床头30°，结束保持30分钟。
2.严格控制营养液的滴速，管饲速度由小剂量开始逐渐加大，起始速度一般为50ml/h，以后25ml/h递增，一般维持在125ml/h。
3.每次量不超过300ml。
安置病人，取舒适卧位，整理床单元，开窗通风。
4.普通患者:
发放宣教单，告知患者留取的重要性，讲解留取的方法。
演示茶壶冲水法。
请患者再次复述一遍。
患者留取尿液盖紧瓶盖，贴条形码。
5.消毒手，携用物至处置室终末处理，洗手，脱口罩。
6.再次查对和标本后立即送检，记录。
3
5
2
10
3
2
10
5
5
5
10
未核对或解释各扣1分。
5.鼻饲时正确调节使用肠内营养泵：
（1）应检查胃管/空肠营养管的位置，并反抽检查胃潴留情况。
（2）向胃管/空肠营养管内注入20-50ml温开水冲管。
（3）打开肠内营养泵开关，根据医嘱调节速度。
（4）再次排气后与病人鼻饲管连接，按肠内营养泵开始键。
（5）再次核对病人姓名和药物，妥善固定导管。
（6）观察肠内营养泵运转情况，胃肠管是否通畅及病人反应。
2.病人了解使用肠内营养泵的目的，并能配合。
3.病人输液时营养泵出现的报警，能得到及时、正确处理。
4.病人安全，达到治疗目的。无堵管、误吸等并发症的发生。
4
2
2
2
一项不合格扣分
动作不熟练扣2分
1.正确身份核对，自我介绍，解释并取得配合；
2.床帘遮挡，评估会阴部（有无伤口，留置尿管）
3留置尿管患者：
协助患者取仰卧位，充分暴露尿管末端，与引流袋接头处。
戴手套，先开放尿管，弃去前段尿液，再消毒尿管与尿袋接头上端2cm处，用无菌注射器抽取5-10ml尿液注入无菌容器内，盖紧瓶盖，贴条形码。
撤去中单，脱去手套。
1
2
1
2
2
2
缺一项扣1分
缺一项扣2分
缺一项扣1分
缺一项扣2分
缺一项扣2分
缺一项扣2分
评价
（10分）
1.病人安全、舒适。
2.操作达到治疗的目的。
5
5
一项不合格扣2分
动作不熟练扣2分
17.鼻空肠营养管护理操作规范及评分标准
科室______姓名_________得分______评分者_______日期__________
准备
（5分）
1.护士：衣帽整洁、仪表大方，洗手、戴口罩。
2.病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。
4.用物：治疗盘、弯盘、造口袋、剪刀、造口尺、手套、治疗巾、治疗碗（内盛生理盐水或温水棉球、镊子）、盛污物的容器。
1
2
2
一项不符合要求扣1分
未洗手不得分
流程
（60分）
1.备齐用物至病人床边，核对病人。关闭门窗，调节室温。
2.操作者站在病人左侧。松开床尾，协助病人取舒适卧位，暴露下腹部，注意保暖。
3.铺治疗巾，置弯盘、治疗碗、剪刀于治疗巾上。
4.戴手套，自上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物。
5.生理盐水或温水棉球清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤、造口及造口袋粘胶有无粪便残留等情况。
6.观察造口的形状，用造口尺测量造口的大小。绘线，做记号。
1.操作达到预期的治疗目的，病人安全舒适。
2.操作过程熟练，动作轻柔，保护病人隐私，注意保暖。
5
10
一项不合格扣分
16.肠造口护理操作规范及评分标准
科室______姓名_________得分______评分者_______日期__________
项目
评分标准
标准分
扣分说明
扣分
目的
（5分）
1.保持排便通畅，使粪便不再流入远端结肠，可解除肠梗阻，改善全身情况。
项目
评分标准
标准分
扣分说明
扣分
目的
（5分）
提供机体代谢需要的各种营养素
5
根据回答情况评分
评估
（5分）
1.评估患者的病情。
2.评估鼻空肠营养管是否通畅在位。
2
3
一项不符合要求扣2分
准备
（10分）
1.护士：衣帽整洁、仪表大方，洗手、戴口罩。
2.病人：告知病人操作目的、方法及配合技巧。
3.用物：营养液、治疗巾、一次性换药碗、温开水、一次性静脉补液袋、针筒（20ml）、非静脉用药标记
2
3
一项不符合要求扣1分
未洗手不得分
操作
流程
（60分）
1.备齐用物至床旁，核对患者，悬挂肠内营养警示标识，协助患者床头抬高30-45°。
2.安置肠内营养泵，接电源。
3.将肠内营养制剂挂在输液架上（并排气），粘帖非静脉标识。
4.将肠内营养专用泵管正确安装在肠内营养泵上,将加温器安装在泵管距病人端40-50cm处，控制营养液温度38-40℃。
5
5
5
5
25
5
5
5
一项不合格扣2分
缺一项扣2分
未安置病人扣3分
注意
事项
（10分）
1.注意观察病人反应及有无胃内潴留等并发症，每4h冲洗胃管/空肠营养管一次。用至少20ml温开水脉冲式冲洗，以免堵塞。
2.仔细记录肠内营养泵内营养液的输出量、速度、浓度以及配制方法。
3.加强口腔护理，预防并发症。启动肠内营养泵时一定要预置好输液速度。
2.撤离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。
3.贴造口袋前要保证造口周围皮肤干燥。
4.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1～2mm），缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与黏膜摩擦将会导致不适，甚至出血。
5.使用防漏膏时应当按压底盘15～20min。
6.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并会定期手扩造口，防止造口狭窄。
4.观察肠内营养泵运转情况，鼻饲液温度控制在38-40℃。可将鼻饲液滴在上肢前臂内侧试温。
5.灌注药液前先核对药物，确认准确无误再研碎，用温开水融解后灌入胃内，灌注前后均要用温开水20ml脉冲式冲管。
2
2
2
2
2
缺一项扣2分
评价
（10分）
1.护士能正确使用肠内营养泵，认真执行查对制度及污物处理原则，无菌观念强，操作流程熟练。
7.沿记号修剪造口袋底盘，必要时可涂防漏膏、保护膜。
8.撕去粘贴面上的纸，按照造口位置自下而上将造口袋贴上，按压，夹好便袋夹。
9.撤弯盘及治疗用物，脱手套，撤治疗巾。嘱病人按压片刻。
3
4
3
10
10
10
5
10
5
一项不符合要求扣1分
缺一项扣2分
未安置病人扣3分
注意
事项
（10分）
1.更换造口袋时应防止袋内容物污染伤口。
新中段尿留取操作规范及评分标准
13.中段尿留取操作规范及评分标准
科室姓名得分评分者日期
项目
评分标准
标准分
扣分说明
扣分
目的
（5分）
1.防止尿液被污染。
2.明确诊断，提供治疗依据。
2
3
缺一项扣2-3分
评估
（10分）
1.患者病情、意识状态、生命体征、正在进行的治疗。
2.患者的排尿情况。
3.患者的心理状态、理解及合作程度。