胸部物理治疗和肺康复

静止不动是分泌物积聚的主要原因
早期下床活动和及时翻身，为目前预防肺 不张及术后肺炎的常用方法
训练时注意监测患者HR、BP、SpO2及其主 观感受
活动强度：不超过最高心率的70%（最高心 率=220-年龄）
CPT的疗效标准:
分泌物减少＜25ml／d。 病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰。 胸x片改善。 呼吸模式与呼吸机的设定条件降低。 患者对治疗的反应良好。 SpO2与血气分析好转。 病人无发热。
气道净化技术—振动
适用于成人体位性引流的叩 击头
适用于老年人、儿童
特定型
振动排痰仪使用注意事项
➢避免交叉感染 ➢治疗前雾化吸入治疗 ➢每日2—3次 ➢准备好吸痰设备
指导性咳嗽技术（directed cough，DC）
一般采取的体位是低坐位，双肩放松，头 及上体稍前倾前屈，双臂可支撑在膝上， 以放松腹部肌肉利于其收缩。然后指导患 者以腹式呼吸深吸气，屏气一段时间后在 身心放松下突然开放声门、运用腹肌的有 力收缩将痰液咳出。
位引流效果最好
气道净化技术—胸部扣拍
扣拍是将手掌微曲(弓形手)，五指并拢，以腕部 为支点，以惯性摇动手掌叩击病变部位或用机械 扣拍器在吸气或呼气时叩击患者胸壁，频率约3~5 次/分钟，一般认为叩拍力可通过胸壁传送到气道， 将支气管壁上的分泌物松解。
正确的叩击会产生一个空且深的声音; 避开胸骨、脊椎、肝、肾、乳房等位置; 拍背前应告知患者，使患者有心里准备.
右上叶前段 仰卧位：右侧后背 垫高30度
左上叶尖后段： 端坐位：上身略向前、向右 倾斜
左上叶前段 仰卧位：左侧后背 垫高30度
左上叶上舌段、下舌段 仰卧位：左侧后背垫高45度， 右侧垫高或将床脚抬高
后面观
右中叶外侧段、内侧段 仰卧位：右后背垫高45度
两侧下叶背段 膝胸位或俯卧位：胸部 垫高或将床脚抬高
患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨 样口型）缓慢呼气4~5秒，缩唇大小以患者舒 适为准，呼气时可伴有或不伴有腹肌收缩。
控制性深呼吸 （Controlled Deep Breathing）
训练患者控制呼吸的频率、深度和部位，有意 识地进行慢而深的呼吸，呼吸频率减慢，吸气 容量增加，还有意识地控制吸气、呼气时间的 长短和吸呼比，在吸气末停顿1~3秒再行呼吸
试验方法
理想的试验要有温度控制、安静及空气流通 的环境 平坦的地面 没有障碍或其他行人干扰 最好有扶手或墙壁，以防病人摔倒 划出一段长达30米的直线距离 距离分段标记、掉头方向标记
将病人带至起始线
喊“开始”口号，同时启动计时器，病人 立即开始步行
病人每次回到起点就记录一次圈数
定时告知剩余时间，并给予一些鼓励性言 语
概念也仅在于基本的翻身、拍背、吸痰等； 80年代呼吸理疗在功能和服务领域不断扩大； 90年代呼吸理疗更趋于完善，已发展为医院中不
可缺少的一个重要部门—物理治疗部门。
三、CPT目的---Why is it important
四、CPT适应症—Indication
CPT相对禁忌症---Caution
时间到6分钟时，喊“停”口号，让病人立 即停止行走
6MWT试验结果评价
如6MWT<150m，提示负性相关事件（死亡、 在住院率、疾病加重）发生率增大。
个体患者治疗后提高50m以上才有临床意义。
谢谢聆听
用力呼气技术（Forced Expiration Technique，FET）
在正常吸气后 ---口与声门保持张开 ---收缩腹肌和肋间外肌用力呼气 ---用力地发出无声的“哈”（这样可使患者在
呼气时尽可能维持较低的胸内压以避免较小气道 的塌陷，因此适用于COPD患者） 清除痰液
主动呼吸周期（Active Cycle Of Breathing）
用以克服患者的浅快呼吸，使原来闭合的 基底部气道开放，延长呼气时间消除肺内 气体陷闭，尤其适用于焦虑、紧张的患者， 有利于肺部分泌物的排出，改善V/Q比。
腹式呼吸锻炼（Diaphragmatic Breathing）
吸气：腹部松弛、膈肌收缩、下胸部稍抬起 呼气:腹肌收缩、膈肌松弛、下胸部回位，以呼出最大潮气量
五、CPT方法---Way
气道净化治疗原理
松动痰液
体位引流 经
典
技
胸部扣拍 与振动
术
高频胸壁振
改
动
良 呼气末正压
技 气道内振动 术
肺内叩击通
气
促进咳痰
指 导 性 咳 嗽
经改 典良 技技 术术
用力呼吸技 术
主动呼吸周 期
自然引流
机械性呼气
活动训练
被动活动
主动活动
缩唇呼吸（Pursed-Lip Breathing）
Kluft J,Beker L, Castagnino M, et al. A comparison of bronchial drainage treatments in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol,1996,22;271-274
患者在呼气时需 对抗一个固定出 口的阻力器，从 而在气道内形成 一定的呼气正压， 可维持气道在整 个呼气相开放， 也有助于恢复肺 不张。
实际上综合了用力呼气、胸廓扩张运动和呼吸控 制三种技术
自然引流（autogenic drainage，AD）
通过患者应用 不同肺容积的 膈式呼吸和呼 气气流来移动 分泌物的一种 痰液引流方式， 其目的在于增 大呼气流速。 为取得最佳疗 效，患者需采 取坐位。
机械吸-呼技术（mechanical insufflation exsufflation，MI-E）
肺康复
1974年，美国胸科医师学会（ACCP）首次提出肺 康复定义,直至1997年美国ACCP/ACCVP发表首部肺 康复循证医学指南，并于2007年进行了更新，指 出肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性 呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。 在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通 过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状、优化 功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。
自动/手动 正压时间
负压时间 暂停时间
总压力控 制
正压控制 气体流速
一种能提供患者吸 气正压，控制屏气 时间并在呼气时快 速转换成负压，从 而产生一个高呼气 流量以模拟咳嗽的 仪器---- MI-E （也称作“人工咳 痰机”）
有报道称，与传统胸 部物理治疗相比，在 囊性纤维化的患者中 俩种方法同样有效， 其中仅Kluft等发现 应用高频胸壁震动能 引出更多痰液。
呼吸与危重症医学科
一、胸部物理治疗基本概念
又称支气管卫生疗法（Bronchial hygiene therapy，BHT）或胸部生理疗 法（Chest physiotherapy ）是用物理方 法来预防或改善气道分泌物的淤滞，从而 防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方 法。
二、CPT发展史
胸部物理治疗在国外已开展30余年； 20世纪70年代初期呼吸理疗还处在初级阶段，其
右下叶内基底段 斜仰卧位：左背距床面3060度，抬高床脚
右下叶前基底段 仰卧位：右臀部垫高或将床 脚抬高
两侧下叶侧基底段 健侧卧位：健侧腰部垫高， 或将床脚抬高
两侧下叶后基底段 膝胸位或俯卧位：下腹部 垫高或将床脚抬高
注意事项
1.不宜在餐前、餐后1-2小时（胃潴留）防止 呕吐、误吸；
2.5-10min/次，2-3次/d 3.夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体
肺康复评价运动能力的试验
常用的运动试验包括心肺运动试验 (CPET)、6分钟步行试验(6MWபைடு நூலகம்)、往返 疾步走试验(SWT)。
6分钟步行试验（6 min walk test，6MWT）
美国胸科学会2008年发布了6MWT指南，指出6MWT 简便、易行、价廉、安全，且能客观反应患者日 常实际活动量等特点，有利于给患者制定治疗和 康复方案。
在呼气过程中，随着 钢球不断起落而形成 震动气流，可到达松 动痰液的效果
有研究报道，IPV对于 伴轻度呼吸性酸中毒的 AECOPD患者是一项安全 有效的技术，可避免病 情进一步加重
Vargas F,Bui HN,Boyer A,et al.Intrapulmonary percussive ventilation on mucus clearance in ducbenne muscular dyatrophy patients：a randomized controlled trial.crit Care，2005,9:382-389
6MWT是一项用以反映人体机能的综合性测试方 法，本身不有具体的诊断意义。
6MWT主要适用于测量中重度心脏或肺疾病患者对 于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态 以及预测发病率和死亡率（表1）。
绝对禁忌证 1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死者。
相对禁忌证 静息心率>120次/分
收缩压> 180 mmHg，舒张压> 100 mmHg。
肺康复的目的
新指南强调，肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系 统疾病患者。
肺康复方法
1.治愈/稳定疾病；主要手段是药物治疗、氧疗、 呼吸支持等手段； 2.保留生活和活动能力：主要是运动疗法、肺的 物理治疗、营养治疗等； 3.达到主动康复和行为改变的目的：教育课程。
前者主要解决了生命，后者主要解决生存的质 量，二者完美结合，才能使患者达到最大获益。
气道净化治疗—体位引流
根据气管、支气管的解剖特点，借助重力 的作用促使各肺叶、肺段的痰液排出，适 用于各种支气管-肺疾病，伴有大量脓痰者。
肺部病变的引流体位
右上叶尖段 半坐卧位：在床或引流 平台上，病人背靠枕头 角度为30-60度
右上叶后段 左斜俯卧位：右前胸距床面45 度，左侧垫高或将床脚抬高