中关村社会组织专项工作支持资金申报书A类

中关村社会组织专项工作支持资金
申报书
(A类)
社会组织名称：
申报日期：
中关村科技园区管理委员会制
填报说明
1.承诺书需法定代表人亲笔签字并加盖公章。

2.申报书内容是中关村国家自主创新示范区社会组织专项工作支持资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。

3.申报书纸质材料一式贰份加盖公章（含骑缝章），电子版材料发送至指定邮箱（）。

承诺书
本社会组织郑重承诺：本社会组织在中关村社会组织专项工作支持资金的申报过程中，对所提供的一切书面资料的真实性、准确性、完整性负责，如有任何虚假信息，本社会组织将承担一切后果。

填表单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
年月日
表一
社会组织基本信息表
（说明：已申报2018年中关村社会组织建设支持资金
知书复印件。

2016年度年检结论通知书
表二
专项工作支持资金申报表
一、申报要求
1.申报项目分为品牌类和创新类。

品牌类项目是指连续开展两年以上、有较大社会知名度和影响力、服务对象认可度较高的项目，经评定后将给予优先支持，请注明连续开展年限；创新类项目是指支持时段内（2017年1月1日至12月31日）新开展的项目；
2. 每家社会组织可申报2个项目，申报项目中含研究类项目时可申报3个项目；
3.行业（产业）研究只限单个研究成果不可打包申报。

4.组织系列活动按照活动类项目申报并提供每一场活动的证明材料。

二、申报项目汇总表
单位：万元
注：申请支持金额不超过支出金额的50%。

三、具体申报项目绩效报告
（说明：各个项目需分别提供绩效报告，参考模版如下）（一）与中关村发展相关程度
项目与中关村发展相关程度，包括与示范区工作要点的相关性，是否是中关村管委会支持开展（中关村管委会支持开展形式包括给予资金支持、委托相关社会组织承办、主管领导参与活动），以及对中关村示范区战略发展及中心工作、新兴产业发展、创新创业环境营造、国际化发展、行业自律健康发展等方面促进作用的情况。

（二）项目创新性
内容创新（如：围绕产业发展热点、痛点、趋势、企业需求组织；对服务效果进行跟踪总结等）、实施方式创新（如联合其他社会组织或创新创业服务平台共同组织开展）等情
（三）项目成效
参加人数、服务人次、成果应用、取得的工作效果等情况。

1.行业（产业）研究
注：发布形式是指出版发行、印刷成册、在期刊杂志发表等；发放范围是指全国发行、在北京市内、在会员内部发放等。

（四）项目基础
1.项目资金投入情况；
2.项目对社会组织自身核心服务能力的促进作用，包括项目是否围绕社会组织核心服务能力开展（主要说明会员参与项目活动情况、项目服务企业、会员的数量和质量情况）、
（五）项目实施规范性（500字以内）
1.行业（产业）研究：召开开题会、中期检查会和结题会，及时向中关村管委会及中关村社会组织联合会报送课题信息、报告等情况；
2.活动或平台：实施前制定活动或平台方案并报送中关村管委会及中关村社会组织联合会，实施中邀请中关村管委会相关领导及中关村社会组织联合会工作人员参加，实施后及时总结并向中关村管委会及中关村社会组织联合会报送信息等情况。

（六）社会影响力
新闻媒体报道情况：媒体报道数量等情况，建议如报道
（七）项目资金使用管理情况
1.项目资金支出明细
单位：万元
注：输入金额保留小数点后两位，只舍不入。

2.项目资金管理情况说明
包括资金来源、是否获得其他政府部门或中关村管委会其他处室资金支持，是否属于财政资金购买社会组织服务项
注：获得中关村管委会资金支持要具体说明获得哪个处室支持。

（八）其他需要说明的问题
备注：建议根据附件3《申报专项工作支持资金相关要求》，对绩效报告中所陈述事项尽可能详细的提供除财务资料外其他相应证明材料。