社区开展全科医师家庭责任制的问题探讨

社区开展全科医师家庭责任制的问题探讨
全科医师家庭责任制是以社区为载体、家庭为单位、个人为目标，以契约服务的形式为家庭
及其每个成员提供连续性、协调性、可及性的综合医疗保健服务模式，是改变传统的坐诊模式，采取主动服务、提高社区居民健康素养和健康水平，实现人人享有卫生保健目标的重要
途径，是医改新形势下社区卫生服务模式的创新和内涵的提高。

服务对象将以老年人、孕产妇、儿童、残障人士及慢性病患者等重点人群及其家庭成员为主，逐步延伸至辖区人群的全
覆盖，最终实现“每个家庭都有自己的全科医师”，全科医师将为签约家庭提供包括热线应答、健康教育、门诊预约、区内定点医院双向转诊、健康体检、家庭健康档案管理、慢性病干预、中医适宜技术及养生保健等服务，最终实现“全科医生在身边，健康服务在全天”的目标。

一、社区概况
北蔡镇地处浦东新区西南部，东邻张江高科技园区，南连南汇康桥工业开发区，西接南码头
街道，北依花木行政文化中心，全镇总面积23.71平方公里。

下辖56个居委，11个村民委
员会。

北蔡社区服务中心承担着社区居民的公共卫生服务和基本医疗服务项目，包括健康教育、计
划免疫、妇幼及老人保健、残疾人康复、计划生育技术指导、慢性病的防治等工作，并对本
社区居民健康进行信息化管理，为居民建立健康档案，进行健康管理。

1、人口概况
户籍人口总户数47659户，共120612人，户均人口2.53人，男女性别比为1.01：1。

14岁
以下儿童数11115人，少年儿童人口比例为9.22%。

户籍人口65岁以上老年人口18154人，老年人口比例为15.05%。

老少比例为1.63：1。

表1 2010年北蔡社区户籍人口年龄性别构成
2、出生率、死亡率
2010年北蔡社区出生率为8.99‰。

婴儿死亡率为3.69‰，新生儿死亡率2.76‰，孕产妇死
亡率为0.00%。

死因顺位前5位分别为循环系统疾病（40.46%）、恶性肿瘤（26.57%）、呼吸系统疾病
（8.79%）、损伤和中毒（6.07%）、内分泌和代谢疾病（4.12%）。

传染病（0.98%）已不是
居民死亡的主要原因。

表2 2010年北蔡社区前10位死因顺位、构成比及死亡率（/10万）
二、存在问题及探讨
1、本社区人口老龄化，重点人群干预力度尚待加强
本社区65岁以上户籍人口老人18154人（60岁以上常住人口4.8万人），占总人口数的
15.05%，本社区已进入人口老龄化阶段。

2010年对北蔡社区常住户口的已婚妇女进行妇科疾
病检查,共检查7233人次，受检者年龄为21～70岁，平均年龄为45.5岁。

查出异常人数5716例，疾病构成前4位分别是乳腺增生、子宫肌瘤、慢性宫颈炎和阴道炎。

2011年检查
北蔡地区2～6岁在园儿童4090名。

体检内容为：测身高、体重、头围、胸围，内科（心肺
听诊等），外科（平足、外生殖器等），五官科等项目；化验血常规、尿常规。

检查结果显示：营养不良率，随年龄增长而减少；肥胖率随年龄增长而增加；龋齿率随年龄增长而增加。

全科医师家庭责任制服务对象将以老年人、孕产妇、儿童、残障人士及慢性病患者等重点人
群及其家庭成员为主，对老年人进行体检、建立老年人健康档案、妇女普查，在原有儿童体
检的基础上扩大0-6岁儿童保健的覆盖面；坚持精神病人、残疾人管理。

因此全科医师家庭
责任制服务模式势在必行。

2、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病已成为影响本社区居民健康的主要卫生问题
根据死因顺位显示高血压、糖尿病等循环系统疾病（40.46%）死亡率已排名第一，高血压、
糖尿病、冠心病等慢性病的患病率增高，其中高血压病成为最主要的慢性病。

高血压既是一
种独立的疾病影响人们健康，同时又是脑血管病、糖尿病等其他疾病的危险因素，预防和控
制高血压可以有效地减少心脑血管疾病的发生。

因此全科医师家庭责任制对高血压、糖尿病
等重点人群进行科学管理，提高规范化管理率，为他们提供便捷、优质的服务已成为当务之急。

3、社区居民健康教育和健康促进缺乏
2011年本社区开展居民生活方式调查问卷显示：居民对高血压、糖尿病等健康危险因素的
认知度不高，社区居民中存在着相当比例的不良生活习惯。

因此在社区需不断开展健康教育
与健康促进工作。

全科医师家庭责任制通过建立社区健康服务中心“分片包干、团队合作、责任到人”的家庭医生责任制，社区医生与家庭用户以合约的形式，为其每一位成员提供连续、综合的健康管理和转诊转介服务。

通过各种渠道向社区居民宣传有关慢病防治的健康知识，
针对不良生活习惯开展控烟、控油、控制体重、加强锻炼的活动，宣传普及医药卫生保健知识，可以明显地预防控制疾病的发生，有效保护人们健康。

4、全科医师家庭责任制服务模式需要各部门的通力合作
全科医师家庭责任制服务模式依靠卫生部门，这其实是远远不够的。

它还需要街道居委会、
学校、民政、计生委等多部门的协作。

只有在政府重视的基础上，由政府出面进行各部门间
的协调，才能做好慢病防治管理工作。

政府的重视有利于社区的发动，形成全社会参与的良
好氛围，有利于社区慢病防治的可持续性发展。

目前全科医师家庭责任制工作的情况，远未
达到全社区参与的氛围，还存在着很多盲区。

一般人都会认为这是卫生部门的事，很少主动
参与进来，因此在挖掘社区可供利用资源方面显得很薄弱。

综上所述，在社区化越来越明显的今天，全科医师家庭责任制目前还是起步阶段，其遇到的
困难与问题也是不可避免的。

对于所遇到的问题，及时采取相应的对策是十分重要的。

因此，对于上述若干问题的解决，也显得尤为迫切。