老领导健康调查问卷模板

尊敬的老领导：
您好！为了全面了解您的健康状况，以便为您提供更精准的健康服务和建议，我们特此开展此次健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您在百忙之中抽出时间填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 姓名：（请填写真实姓名）
2. 性别：（□ 男□ 女）
3. 出生年月：（年月）
4. 联系电话：（请填写真实联系电话）
5. 家庭住址：（请填写详细住址）
二、健康状况
1. 您目前的健康状况如何？（）
□ 很好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 很差
2. 您是否患有以下疾病？（可多选）
□ 高血压
□ 高血脂
□ 糖尿病
□ 心脏病
□ 脑血管疾病
□ 肺部疾病
□ 消化系统疾病
□ 其他：（请填写）
3. 您是否正在服用以下药物？（可多选）
□ 抗高血压药
□ 抗高血脂药
□ 糖尿病药物
□ 心血管药物
□ 肺部药物
□ 消化系统药物
□ 其他：（请填写）
4. 您最近一次体检是在何时？（年月）
5. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）
□ 吸烟
□ 饮酒
□ 高盐饮食
□ 高糖饮食
□ 缺乏运动
□ 其他：（请填写）
三、日常生活
1. 您的睡眠状况如何？（）
□ 很好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 很差
2. 您的饮食习惯如何？（）
□ 很好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 很差
3. 您的平均每周运动时间是多少？（小时）
4. 您是否有以下精神压力来源？（可多选）
□ 工作压力
□ 家庭压力
□ 社交压力
□ 经济压力
□ 其他：（请填写）
四、其他
1. 您对目前的健康状况满意吗？（）
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意
2. 您认为以下哪些因素对您的健康影响较大？（可多选）
□ 遗传因素
□ 生活习惯
□ 环境因素
□ 心理因素
□ 其他：（请填写）
3. 您对以下哪些健康服务感兴趣？（可多选）
□ 健康讲座
□ 健康体检
□ 健康咨询
□ 健康管理等
请您在填写完问卷后，将问卷交回或发送至以下邮箱：[邮箱地址]。

感谢您的参与，祝您身体健康、生活愉快！
[问卷填写截止日期]。