【精选文档】美国重型颅脑损伤诊治指南解读文档PPT

3、高渗性治疗
• 过去认为甘露醇通过单纯脱水以达到降颅内压的目的 • 其实，甘露醇以及高渗盐水，至少部分通过降低血粘度，改善微循环的
血流从而收缩软脑膜微小动脉，导致脑血流容积降低来降低颅内压力。
• 剂量为的甘露醇能有效控制升高的ICP。应避免动脉压过 低（收缩压＜90mmHg）。
• 对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经 功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。
避免使用液体疗法和升压药维持CPP＞70mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。
12×15cm或直径15cm） 总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。
在所有可能挽救的TBI（复苏术后GCS评分3-8分）且头颅CT异常患者中，推荐监测ICP。 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。 “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段 ICP是指颅腔内的压力，受到颅腔内容物的影响，主要有脑组织、血流和脑脊液，颅内容积是恒定的，颅内任一成分的增加都有可能导 致ICP的升高。 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。
重型颅脑损伤诊治指南解读
治疗 监测 阈值
治疗
1、去骨瓣减压 2、预防性亚低温 3、高渗性治疗 4、脑脊液引流 5、通气治疗 6、麻醉剂、镇静剂、镇静剂 7、类固醇激素 8、营养 9、感染预防 10、深静脉血栓预防 11、癫痫预防
1、去骨瓣减压
• 对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内 ICP升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。
这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。
• 不推荐长期预防性过度通气PaCO2≤25mmHg 当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗，ICP高于该水平会显著增加死亡率。
但是，早期PTS与不良预后无关。
• 推荐过度通气作为降低颅内压的临时性措施。 正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素，
但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。
• 为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较 “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段
剂量为的甘露醇能有效控制升高的ICP。
之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于 为了增加存活率和改善结局，推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。
4、脑脊液引流
• 较之间断引流，＜6的患者，可考虑伤后12h内进行CSF引流以降 低ICP。
脑脊液引流可能可以有效降低ICP—第四版指南新增内容
5、通气治疗
正常情况下，PaCO2是决定脑血流量（CBF）的重要因素， 伤颈后静2脉4球小监时P测内aA，CV因ODO2C2在B，F经作2常为0严-患8重者0减治m少疗m，决H应g策范避的免信围过息度源内通，与气可。降C低B死F呈亡率线并且性改关善损系伤后。3个月和6个月的患者预后。 也其可实提 ，高甘局露P部醇a以CCB及OF高和2 渗代盐谢水需C，求B至的F 少耦部合脑分，通用缺过更血降低低的;血CB粘PF度来aC，满O改足2善更微高循的C环B的F血流从而大收缩脑软脑充膜血微小、动脉IC，P导致脑血流容积降低来降低颅 内副压作力 用。：以低血往压、：心脑输出创量减伤少后，肺出分流现增脑加导充致机血体比缺氧脑。 缺血更常见，故推荐过度通气治疗策略。 不伤推后荐 24在小最早时期内近（，小因：时CB重内F）经型及常短严颅期重脑（减伤少损后，4应伤8避小后免时过）大度预通防脑气性存。低温在治疗脑来缺改善血创伤的患状者的态预后。
这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。
患者，不推荐使用双额DC改善预后。 尚无充分证据推荐预防深静脉血栓的首选药物、剂量及
不推荐使用苯妥英或丙戊酸预防后期外伤后癫痫(PTS)。
不时推机荐 。使•用碘但伏口是腔护，理以该减少术呼吸机式相关已肺炎证，并实且它可可增降加AR低DS的I发C生P。并缩短ICU住院天数。
热剂量量提 为供的的甘最露佳醇途能径有是效？控（制肠升内高过的/肠I度C外P/两。通者气同时时） ，推荐测量颈静脉血氧饱和度或脑组 织氧分压监测以监测供氧。 因存在原发颅脑损伤所致高凝状态、长时间卧床和局灶性运动功能障碍，重型TBI患者有发生VTE的高风险。
在重型TBI患者头颅CT正常时，满足以下两点，需考虑行ICP监测：年龄＞40岁，单侧或双侧的特定运动姿势，或收缩压＜90mmHg。
2、预防性亚低温
• 目前认为亚低温能够在代谢紊乱时保护细胞和组织 • 亚低温治疗的作用主要是保护神经元以及降低颅内压 • “预防性亚低温”在损伤的早期和颅内压升高之前使用 • “治疗性亚低温”作为顽固性颅内压升高的治疗手段
• 不推荐在早期（小时内）及短期（伤后48小时）预防性 低温治疗来改善创伤患者的预后。
6、麻醉剂、镇痛剂、镇静剂
作用：降低新陈代谢及耗氧量而起神经保护作用; 也可提高局部CBF和代谢需求的耦合，用更低的CBF来满足更高的 脑氧供应，从而使脑血容量减少而降低ICP； 还可抑制氧自由基介导的脂质过氧化作用。
副作用：低血压、心输出量减少，肺分流增加导致机体缺氧。 这些可能会导致脑灌注压的返常降低，可能抵消ICP降低的益处。
总体获益大于该操作并发症时，推荐早期气管切开可减少机械通气天数。 颈静脉球监测AVDO2，作为患者治疗决策的信息源，可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。
• 伤后24小时内，因CBF经常严重减少，应避免过度通气。 PaCO2 CBF 脑缺血; PaCO2 CBF 大脑充血、ICP
放置脑室外引流管时抗菌浸渍的导管被认为可预防导管相关感染。
像丙泊酚这类麻醉药物与高血钾症，代谢性酸中毒，心力衰竭，横纹肌 溶解和死亡有关，使用时持续时间和给药剂量及镇静深度需要密切监测。