脑室引流管护理操作流程及评分标准

少一项 沟通欠佳
骤
未整理床单位
未协助患者取舒适体位
整理
8
污物乱放、遗留用物在病房
来分类放置
-4 -4 各-3 -2 -1 -2 -1 -1
未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 -1
未记录
-2
整 整体计划
整体操作不流畅 无计划性
-2 -2
体 操作时间 评 6 分钟
6
颠倒程序一次 每超时 30 秒一 l 分，累计扣分
-2
价 提问
5
回答错误
-5
总分
100
累计
（二）评分标准
所在科室_________ 考生姓名_________ 考核老师_________ 考核成绩_________
项目
标准分值
扣分内容
扣分 得分
操作者
5
着装不规范
-3
未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 -2
操
未评估患者病情、询问主诉
-2 各-2
准
来解释目的、配合方法
指导患者
●常规抬高床头 l5°～30°，嘱患者按要求卧位 ●引流袋位置不能随意移动；保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口 ●适当限制头部活动范同；不可使引流袋高于引流口，防止逆流造成感染
整理
●协助患者取舒适体位；整理床单位，用物分类处置 ●洗手、记录
拨管护理
●拔管指征：脑室引流 3～7 天，如颅内压正常，可抬高或夹闭引流管，患者 无不适反应可拔管 ●拔管后要严密观察体温、有无头痛、呕吐等颅内压增高等变化，若切口处有 脑脊液漏出，应及时通知医生处理
脑室引流管护理操作流程及评分标准
（一）操作流程
操作流程 准备
操作方法 ●护士：着装规范、洗手、戴口罩 ●查对：医嘱、患者、腕带 ●用物：脑室引流袋、治疗盘、无菌治疗巾、消毒液、棉签、污物罐、止血钳、 手套、胶布、管道标识签、纱布、手消毒凝胶 ●环境：适宜无菌操作
评估
●患者的病情、意识状态、生命体征、合作程度 ●伤口处敷料有无渗血、渗液 ●询问患者有无头痛等主观感受
告知 ●告知患者／家属引流管的重要性及目的，讲解配合方法
实施
●观察意识、瞳孔、生命体征的变化 ●更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋，更换时注意夹闭引流 管，以防逆流 ●妥善固定，防止脱出。引流管要在头皮上固定好，包扎后在敷料外仍需用胶 布绕管两周固定，防止脱出；在引流管上贴上管道标识签及注明日期 ●引流袋悬挂高度应当高于脑平面 10～15cm，以维持正常颅内压 ●严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度 ●正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后 1—2 天脑脊液可略带血性，以后转为 橙黄色，每日引流量应≤500ml，若脑脊液有大量血性液提示有出血，脑脊 液浑浊呈毛玻璃或有絮状物示感染；一般引流时间不宜>5 天 ●保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性 ●引流管不可受压、扭曲、折叠、防止阻塞，若引流管内液面有波动，表明通 畅，发现不通畅及时通知医生处理 ●需搬动患者时应将引流管暂时夹闭，以防逆流 ●因颅内压偏低而引起者暂不引流，对症处理；因引流管盘曲成角者请医生对 照 X 线片，将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出并重新固定，因管口吸附 脑室壁引起者可将引流管轻轻旋转，将管口离开窒壁；若阻塞可用注射器轻 轻向外回抽，切不可注人 0.9％氯化钠溶液冲洗
各-2
备 用物
6
少一件 放置乱
各-2 -2
环境
3
未作环境评估，不适合无菌操作
-3
头部未垫无菌治疗巾 更换引流瓶时未夹管、未注意无菌操作 未妥善固定并标识
-3 各-3
-3
观察护理
40
悬挂高度不正确
-4
未正确评估引流量、颜色、性质及速度
各-3
未保持引流通畅
操
发现异常情况处理不当
作 步
指导患者 和家属
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