患者跌倒不良事件分析

患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析
认知因素护理人员重视不够
风险意识差
病人因素
与疾病有关的感
觉、平衡障碍
穿拖鞋
文化程度低
对病人病情未掌握
生活照顾不到位更换陪人
跌
倒
宣教未落实巡视不到位
护理人力不足
防范设施不完善
督导检查到位预防措施
落实不到位缺少风险
管理培训
行为因素其他因素
患者跌倒 PDCA循环分析
目
P：计划
标
1.护理部修订患者
跌跌倒防范与报告制
倒度、患者跌倒防范
发措施、患者意外跌
生倒应急预案。

率 2.病人跌倒危险因
0素评估率 100%。

3.病陪人跌倒预防
知识知晓率100% 。

4.完善跌倒防范设
施，安装厕所扶
手等。

跌倒
D：实施
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防
范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。

2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。

3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、
重点交班。

2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等
生活护理。

4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。

5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的
监控。

C：检查
1.护士长或质控小组按质
控标准检查护士对患者
跌倒防范措施的落实情
况。

2.护士长考核护士对病人
的跌倒评分是否准确。

3.护士长检查病陪人跌倒
预防知识的掌握情况。

4.护理部、科护士长不定
期抽查跌倒防范措施
的执行情况。

A：S：标
处理准化
护士长1
. 流程
定期组标准
织分析化。

讨论 2.检查
会，不经常
断改进化。

工作方 3.巡视
法，提频繁
高工作化。

质量， 4.损害
杜绝跌最低
倒的发化。

生。

科室：
日期：年月日。