云南省申请认定教师资格人员体检表

云南省申请认定教师资格人员体检表编号:
年姓名性别婚否民族龄
常住地籍贯联系电话址相片既往病史 (本人如实填写) 裸眼右矫正右矫正右医师意见
视力视力度数左左左
辩色力眼病
五
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦官
面部咽喉
科口腔唇齿腭
其他
签名
身高公分体重公斤医师意见
淋巴脊柱
外四肢关节
皮肤颈部科
其他
签名
营养状况医师意见
血压
心脏及血管
内呼吸系统腹部器官科神经及精神其他签名
签名妇科检查
签名胸部透视
签名化验检查
体检结论
负责医生签字:
体检医院体检医院公章意见年月日。