仇法新医保医师培训课件1
医院医疗人员法律法规知识培训 ppt课件
二、 《中华人民共和国传染病防 治 法
·1.修订后《中华人民共和国传染病防治法》开始实行 日期是2004年12月1日。
· 2. 《中华人民共和国传染病防治法》的传染病分为甲 类、乙类、丙类
·3.我院对于甲类、乙类、丙类传染病的报告时限是：2、 6、24小时
· 4.有关部门、医疗卫生机构应对传染病做到早发现、 早治疗、早隔离、早报告切断传播途径、防止扩散。
· (2)按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人 执业活动相当的医疗设备基本条件；
· (3)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； · (4)参加专业培训，接受继续医学教育； · (5)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； · (6)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
(7)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部 门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。
· 11、医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定 的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和 医院感染。
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《中华人民共和国执业医师法》
医师注册后，可在医疗、预防、保健机构中按照注 册的执业地点、 职业类别、执业范围执业，从事相应 的医疗、预防、保健、业务。未经医师注册取得职业 证书，不得从事医师执业活动。 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证 明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写 医学文书， 不得隐匿、伪造或 者销毁医学文书及有关 资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业 类别不相符的医学证明文件。
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·对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的医疗机构或其他 机构，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责 任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或 者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证 书或资格证书。 以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱 医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照 刑法关于扰乱社会秩序罪的规定依法追究刑事责任；尚 不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。(《条例》 第九条、第三十条、第五十八条、第五十九条)
医疗人员法律法规知识培训课件
01定义02分类法律是由国家制定或认可，并以国家强制力保证实施的，反映由特定社会物质生活条件所决定的统治阶级意志的规范体系。
成文法与不成文法、国内法与国际法、一般法与特别法、实体法与程序法等。
0102法规指国家机关制定的规范性文件，如法令、条例、规章等。
行政法规、地方性法规、自治条例和单行条例等。
定义分类医疗法规的概念及发展历程医疗法规是指国家制定和颁布的，涉及医疗活动和医疗机构管理的法律、法规和规章等。
发展历程自新中国成立以来，我国医疗法规不断健全和完善，先后颁布了《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规。
01遵守医学伦理道德医疗人员应遵循医学伦理道德，尊重患者的生命和权利，以患者为中心，提供优质的医疗服务。
02保守患者隐私医疗人员应保守患者的隐私，不泄露患者的个人信息和病情，保护患者的合法权益。
03合理诊疗医疗人员应根据患者的病情和个体差异，制定合理的诊疗方案，确保诊疗过程的安全和有效性。
医疗人员职业道德规范010203医疗人员必须经过国家执业资格认证，取得相应的执业资格证书，方可从事医疗工作。
执业资格认证医疗人员的执业资格证书需定期进行注册，以确保其具备继续从事医疗工作的资格。
资格有效期医疗人员的执业资格证书等级需通过考核和培训等方式进行晋升，以适应更高的医疗服务需求。
资格晋升医疗人员执业资格制度医疗纠纷处理应遵循公平、公正、合法的原则，保护患者的合法权益，维护医疗秩序。
纠纷处理原则纠纷处理流程纠纷处理机构医疗纠纷处理应按照规定的程序进行，包括投诉、受理、调查、调解、裁决等环节。
医疗纠纷处理应由独立的第三方机构或调解组织进行，以确保纠纷处理的公正性和合法性。
030201医疗纠纷处理办法医疗人员应遵守诊疗规范，确保诊疗过程的安全和有效性，防止医疗事故的发生。
诊疗规范医疗人员应遵守用药规范，根据患者的病情和个体差异，合理使用药物，确保患者的安全和有效性。
医疗法律法规培训ppt课件(1)
• 第三部分 : 部门规章 • 性病防治管理办法（ 1991 ． 8 ． 12 ） • 结核病防治管理办法（ 1991 ． 9 ． 12 ） • 首批淘汰三十五项临床检验项目、方法的规
定（ 1991 ． 12 ． 20 ）
• 外国医师来华短期行医暂行管理办法
（ 1992 ． 10 ． 7 ）
（ 2003 ． 5 ． 12 ）
• 医疗卫生机构医疗废物管理办法
（ 2003 ． 10 ． 15 ）
• 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报
告管理办法（ 2003 ． 11 ． 7 ）
• 药品不良反应报告和监测管理办法
（ 2004 ． 3 ． 4 ）
• 医疗废物管理行政处罚办法
（ 2004 ． 5 ． 2 ）
（ 2002 ． 3 ． 28 ）
• 医疗事故技术鉴定暂行办法
（ 2002 ． 7 ． 31 ）
• 医疗事故分级标准（试行）
（ 2002 ． 7 ． 31 ）
• 产前诊断技术管理办法
（ 2002 ． 12 ． 13 )
• 职业卫生技术服务机构管理办法
（ 2002 ． 7 ． 31 ）
整理课件
10
• 传染性非典型肺炎防治管理办法
整理课件
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• 法院判决：
• 原告杜小花入住该医院待产，与被告方已形成医
疗服务合同，产妇因羊水栓塞而死亡，胎儿未成 活。经该县医疗事故技术鉴定委员会鉴定属医疗 意外（注：羊水栓塞是一种产妇在分娩过程中突 发的严重并发症，死亡率极高）。该医院虽无明 显过错，但产前诊断已发现原胎儿有脐绕颈两周、 绕腹一周，羊水稍偏高，胎头高浮等症状，应当 预见阴道分娩可能会发生危险，但未能预见与保 证措施的实施，具有失误。依据《民法通则》第 132条、《民事诉讼法》第64条之规定，判令被 告医院补偿原告杜小花医疗费、死亡补偿金等 34000元，驳回原告的其他诉讼请求。
医疗法律法规培训精品课件
编辑版ppt
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• 消毒管理办法（ 2002 ． 3 ． 28 ） • 职业病诊断与鉴定管理办法（ 2002 ． 3 ． 28 ） • 医疗事故技术鉴定暂行办法（ 2002 ． 7 ． 31 ） • 医疗事故分级标准（试行）（ 2002 ． 7 ． 31 ） • 产前诊断技术管理办法（ 2002 ． 12 ． 13 )
编辑版ppt
5
• 中华人民共和国职业病防治法 （ 2001 ． 10 ． 27 ）
• 中华人民共和国人口与计划生育法 Biblioteka 2001 ． 12 ． 29 ）
• 中华人民共和国传染病防治法（ 2004 ． 8 ． 28 ）
• 中华人民共和国民法通则（ 1986 ．4 ．12 ） • 中华人民共和国民事诉讼法 (2007. 10. 28)
• 卫生院医嘱上显示肾上腺素自19:50—21:20共用16次，总 量44mg。尿常规化验等也没有医嘱。病程记录页码明显涂 改等等。要求医院出具费用清单---实际上肾上腺素1支未用， 但使用了利血平和硫酸镁，可医嘱没有记录。直接和医院院 长协商，主动提出赔偿家属9万元
• 若不是医院伪造病历，假如产妇真的死于肺栓塞，鉴于现有 的医疗技术条件，肺栓塞还是难以预测和治疗的。因此可以 说医院基本是无责的。从另一方面说医院伪造病历在此案中 实际上让患方找到一突破口。该案对医院的教训也是深刻的， 画蛇添足、自作聪明地伪造病历，本来没有责任或责任很小， 但最终付出惨痛代价。
与医疗有关的法律法规:
• 第一部分: 法 律
• 中华人民共和国母婴保健法（ 1994 ． 10 ． 27 ） • 中华人民共和国献血法（ 1997 ． 12 ． 29 ） • 中华人民共和国执业医师法（ 1998 ． 6 ． 26 ） • 中华人民共和国药品管理法（ 2001 ． 2 ． 28 ）
医疗法律、法规培训课件
9、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。21.8.1621.8.16Monday, A处方管理办法
第二条 本办法所称处方，是指由注册 的执业医师和执业助理医师（以下简称医 师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得 药学专业技术职务任职资格的药学专业技 术人员（以下简称药师）审核、调配、核 对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处 方包括医疗机构病区用药医嘱单。
本办法适用于与处方开具、调剂、保管 相关的医疗机构及其人员。
处方管理办法
第六条 处方书写应当符合下列规则：
（四）药品名称应当使用规范的中文名称 书写，没有中文名称的可以使用规范的英 文名称书写；医疗机构或者医师、药师不 得自行编制药品缩写名称或者使用代号； 书写药品名称、剂量、规格、用法、用量 要准确规范，药品用法可用规范的中文、 英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使 用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
处方管理办法
第二十八条医师利用计算机开具、传递普通 处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手 写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签 章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸 质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方 与计算机传递处方同时收存备查。
处方管理办法
第四十五条 医疗机构应当对出现超常处 方3次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次 以上出现超常处方且无正当理由的，取消 其处方权。
《医疗机构病历管理规定(2013年版) 》
第十三条 患者住院期间，住院病历由 所在病区统一保管。因医疗活动或者工作 需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区 指定的专门人员负责携带和保管。
医疗人员法律法规知识培训课件
2023医疗人员法律法规知识培训课件•法律法规基础知识•医疗人员职业规范及法律法规•医疗纠纷相关法律法规及案例分析•医疗人员法律责任及风险防范目•医疗行业监管及法律责任•实际应用与案例分析录01法律法规基础知识是指国家制定或认可，并由国家强制力保证实施，反映由特定物质生活条件所决定的统治阶级意志的规范体系。
法律是指国家机关制定的规范性文件，如国务院制定并颁布的行政法规，省、自治区、直辖市制定并经国务院批准的卫生法规等。
法规法律法规基本概念医疗人员应了解的法律法规了解《中华人民共和国执业医师法》掌握《中华人民共和国传染病防治法》熟悉《中华人民共和国药品管理法》了解《医疗事故处理条例》法律法规在医疗行业中的应用保障医疗质量和安全保护患者权益规范医疗行为维护正常医疗秩序02医疗人员职业规范及法律法规具备必要的医学知识和技能医疗人员应具备扎实的医学知识体系和必要的专业技能，能够正确地诊断、治疗和护理病人。
遵守医学伦理和职业道德准则医疗人员应遵守医学伦理和职业道德准则，尊重病人的人格尊严、自主权和隐私权，保证医疗服务质量和安全。
接受专业技能培训和教育医疗人员应不断接受专业技能培训和教育，掌握最新的医学知识和技术，提高医疗服务水平。
遵守国家法律法规和规章医疗人员应遵守国家法律法规和规章，如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》等。
要点一要点二执行医疗技术规范和标准医疗人员应按照国家规定的医疗技术规范和标准开展诊疗活动，确保医疗服务质量和安全。
遵守医学伦理规范和行为准则医疗人员应遵守医学伦理规范和行为准则，如《中国医学伦理规范》等，保证医疗服务公正、公平、公开。
要点三医疗人员职业道德规范医疗人员应坚持诚实守信、廉洁自律的原则，不接受商业贿赂和利益输送，不利用职权谋取私利。
诚实守信、廉洁自律严谨科学、精益求精尊重病人、保障权益团结协作、互帮互助医疗人员应严谨科学、精益求精，不断追求卓越的医疗服务和技术水平，为病人提供优质的诊疗服务。
医疗人员法律法规知识培训课件(2024)
2024/1/30
维护医患关系
法律法规规定了医患双方的权 利和义务，为处理医患纠纷提 供了法律依据。
促进医疗事业发展
法律法规为医疗事业的发展提 供了政策支持和法律保障，推 动了医疗技术的进步和服务水 平的提高。
提高医疗人员素质
医疗人员必须掌握相关的法律 法规知识，才能依法执业，提 高自身素质，为患者提供更好
医疗纠纷的成因
医疗服务质量问题
医患沟通不畅
2024/1/30
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医疗纠纷的成因与预防措施
医疗费用争议
医疗事故与差错
预防措施
2024/1/30
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医疗纠纷的成因与预防措施
01
02
03
04
提高医疗服务质量，加强医疗 安全管理
加强医患沟通，提高患者满意 度
合理控制医疗费用，减轻患者 经济负担
加强医疗事故与差错的防范与 处理
28
违反医疗伦理的法律后果
民事责任
因违反医疗伦理造成患者 损害，医疗机构及医务人 员需承担民事责任，包括 赔偿损失、恢复名誉等。
2024/1/30
行政责任
医务人员违反医疗伦理规 范，可能受到警告、记过 、降级、撤职等行政处罚 。
刑事责任
严重违反医疗伦理，构成 犯罪的，依法追究刑事责 任。如医疗事故罪、非法 行医罪等。
赔偿
医疗机构因医疗事故造成患者人身损害的，应按照《侵权责任法》等法律法规的规定承担赔偿责任，包括医疗费 、误工费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。同时，医疗机构还应积极与患者及其家属协商，妥善处理赔偿事宜，维 护医患关系和谐稳定。
2024/1/30
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04
医疗纠纷预防与处理
2024版医疗法律法规知识培训课件
2024/1/26
11
医疗事故的定义与分类
医疗事故的定义
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
医疗事故的分类
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级，分别是一级医疗事故、 二级医疗事故、三级医疗事故和四级医疗事故。
医疗法律法规知 识培训课件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医疗法律法规概述 • 医疗机构与人员管理法规 • 医疗事故处理与纠纷解决法规 • 药品与医疗器械管理法规 • 患者权益保护法规 • 医疗纠纷预防与处理技巧
2
2024/1/26
01
CATALOGUE
医疗法律法规概述
3
医疗法律法规的体系与结构
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医疗事故纠纷的解决途径
协商和解
医疗机构与患者及其家属可以通 过协商和解的方式解决医疗事故 纠纷。双方应当遵循自愿、合法、
公正的原则，达成和解协议。
申请调解
当事人可以向医疗机构所在地的 医疗纠纷人民调解委员会申请调 解。调解委员会应当组织双方当 事人进行调解，促成双方达成调
解协议。
提起诉讼
当事人对调解结果不服或者无法 通过调解解决纠纷的，可以向人 民法院提起诉讼。人民法院应当 依法受理并审理医疗事故纠纷案
2024/1/26
案例一
某医院因手术操作失误导致患者死亡，经调查核实后，医 院积极与患者家属进行协商调解，最终达成赔偿协议。
案例二
某医院因诊断错误导致患者错过最佳治疗时，引发医疗 纠纷。医院在调查核实后承认错误，并积极采取措施进行 补救和赔偿。
医疗人员法律法规知识培训ppt课件(2024)
03
患者权益保护与医疗纠 纷处理
2024/1/29
11
患者权益保护相关法律法规1 2《中华人民共和国执业医师法》
明确医师的权利、义务、考核与培训以及法律责 任等，保障医师合法权益的同时，也要求医师尊 重和保护患者的权益。
《中华人民共和国侵权责任法》
涉及医疗损害责任的相关规定，明确医疗机构及 其医务人员在诊疗活动中的侵权责任，保护患者 合法权益。
《中华人民共和国执业医师 法》
《中华人民共和国药品管理 法》
02
01 03
《医疗机构管理条例》
《医疗事故处理条例》
04
2024/1/29
05
其他相关医疗卫生法律法规
5
遵守法律法规的重要性
保障医疗安全
遵守法律法规是保障医疗安全的基础 ，能够减少医疗事故和纠纷的发生。
促进医疗卫生事业发展
遵守法律法规有利于建立规范的医疗 市场秩序，促进医疗卫生事业的健康 发展。
维护患者权益
法律法规规定了患者的权利和义务， 遵守法律法规能够保障患者的合法权 益得到维护。
2024/1/29
6
02
医疗人员执业资格与行 为规范
2024/1/29
7
执业资格认证制度
执业医师资格考试
医疗人员需通过国家统一组织的 执业医师资格考试，取得相应类
别的医师资格证书。
2024/1/29
医师执业注册
麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等
特殊药品管理制度
2024/1/29
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特殊药品管理制度及注意事项
实行专人管理、专柜加锁、专 用处方、专册登记、专用账册
2024/1/29
严格控制特殊药品的采购、储 存和使用
医院医保政策培训教材(ppt共31张)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
第二章：城乡居民 大病保险报销
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
大病保险是参保居民因患大病在定点医疗机构或指定转诊 的医疗机构发生的高额医疗费用，按规定获得城乡居民基本医 保支付后，年内个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起 付线以上的医疗费用。
1、门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日(工作日时间)。 2、门诊特殊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末(工作日时间)。
医院医保政策培训教材(PPT31页)
医院医保政策培训教材(PPT31页)
。
4、重大疾病医疗救治
病种：儿童先天性心脏病、儿童白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末 期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直 肠癌、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂、血友病、慢 性粒细胞性白血病、脑梗死等22种重大疾病患者在省内定点医疗机构就医，可享受重大 疾病医疗救治待遇。
(2)门诊大病 病种：恶性肿瘤放化疗(癌症、
骨髓增生异常综合征、多发性骨髓 瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器 官移植术后、骨髓移植)。学生儿童 门诊大病还包括再生障碍性贫血、 系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
待遇：按照住院标准执行。一 年只负担一次起付标准，按就医最 高级别定点医疗机构确定，支付比 例和最高支付限额按照住院标准执 行。
第二节、城乡居民医 保基本报销基础上， 贫困人口提高报销比
例政策
医院医保政策培训教材(PPT31页)
1、门诊特殊疾病 医院医保政策培训教材(PPT31页)
仇法新医保医师培训课件
目录
01. 仇法新医保医师培训课件简介 02. 仇法新医保医师培训课件内容 03. 仇法新医保医师培训课件特色
课件简介
02 仇法新医保医师培训
课件的主要内容
03 仇法新医保医师培训
课件的适用人群
04 仇法新医保医师培训
课件的授课方式
05 仇法新医保医师培训
5. 医保政策变化：介绍医保政策的 最新变化和发展趋势
医保报销流程
患者就医：患者 在医保定点医院 就医，产生医疗 费用
医保结算：患者 在医保定点医院 进行医保结算， 支付个人承担部 分
医保报销：患者 将医保报销材料 提交至医保经办 机构，申请医保 报销
医保审核：医保 经办机构对医保 报销材料进行审 核，确定报销金 额
D
案例教学：通过案例教学， 提高医师临床实践能力
医保支付：医保 经办机构将报销 金额支付至患者 账户，完成医保 报销流程
医保报销案例分析
案例背景：患者就医， 医保报销
报销流程：患者提交材料， 医保审核，报销
报销比例：根据医保政策， 不同项目报销比例不同
案例分析：通过案例分析， 了解医保报销政策和流程， 提高医保报销效率。
实用性强
01
案例丰富：课 件中包含大量 实际案例，便 于学员理解
02
04
医保医师是指在医保 系统中工作的医生
医保医师需要具备一 定的医学知识和技能
医保政策解读
1. 医保政策概述：介绍医保政策的 基本概念和目的
2. 医保报销范围：介绍医保报销的 疾病种类、药品、诊疗项目等
3. 医保报销比例：介绍医保报销的 比例和计算方法
4. 医保报销流程：介绍医保报销的 流程和注意事项
XXXX医保医师培训课件1
XXXX医保医师培训课件11. 简介本课程旨在为医保医师提供相关的培训知识和技能，帮助他们更好地理解医保政策和规定，提高其在医保工作中的专业能力。
通过该课程的学习，医保医师将具备独立处理医保事务的能力，为患者提供更好的医疗保障。
2. 医保概述2.1 医保的定义医疗保险（Medical Insurance）是一种社会保险制度，旨在提供经济保障，承担一部分个人医疗费用，并确保人们获得基本的医疗服务。
2.2 医保的分类医保可以根据参保对象、保险类型和支付方式等不同的维度进行分类。
常见的医保分类包括国民医疗保险、职工医疗保险、城乡居民医保等。
2.3 医保的基本原则医保的实施基于一定的原则，包括公平、可持续、共济等原则。
了解这些原则对于医保工作的开展具有重要的指导意义。
3. 医保政策与规定3.1 医保政策的制定与调整医保政策是由国家相关部门制定的，其内容包括参保范围、待遇标准、支付方式等。
了解医保政策的制定与调整过程，对于正确理解和遵守医保规定具有重要意义。
3.2 医保规定的重要内容医保规定是医保政策的具体实施文件，对医保工作人员具体的操作提出了明确要求。
学习掌握医保规定的重要内容，是医保医师必备的基础知识。
3.3 典型案例解析通过典型案例的解析，加深对医保政策与规定的理解。
案例分析可以帮助医保医师熟悉处理医保问题的思路和方法。
4. 医保报销流程与操作4.1 医保报销的流程步骤医保报销的流程包括患者就诊、医院结算、数据传输和报销结算等环节。
了解医保报销流程的步骤，对医保医师准确操作具有重要意义。
4.2 医保报销的操作技巧医保报销的操作涉及到电子系统的使用、数据录入和审核等多个方面。
掌握医保报销的操作技巧，能够提高工作效率并减少错误发生。
5. 医保知识与宣传5.1 医保知识的普及医保知识的普及是重要的宣传工作，可以帮助患者更好地理解医保政策，并正确使用医保服务。
5.2 医保宣传的方式和方法医保宣传可以通过举办讲座、发放宣传资料、开展宣传活动等多种方式进行。
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1
淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
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2015年医保医师医保政策培训 主要内容
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
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第一部分 医疗保险概述
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医疗保险概述
基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
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基本医疗保险的涵义
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提 高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
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医疗保险最高支付限额
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
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参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
22
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
社会医疗保险
商业医疗保险
社会共济
风险分散
政府或事业性的保险机构
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
8
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水
一级医院
起付线 （元）
100（200）
0---20万元
75%
（社区、卫生院85% ）
二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
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相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
12
我市医疗保险体系构成
淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
பைடு நூலகம்农民工基 本医疗保
险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
(含5
万元）
90% （92%）
5—9万元 （含9万元）
90% （92%）
9—42万元 （ 含42万元）
90%
95% （97%）
85%
92.5%
95% （97%）
90%
95%
90%
90%
90%
80% 90% 90%
90% 95% 90%
17
住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
医院等级 报销比例 住院费用
●基本医疗保险是国家、单位
和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
13
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
20
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
14
第二部分 基本医疗保险待遇
15
一、 住院医疗费用报销
16
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
三级医院
在职
退休 在职 退休
300
82% （84%）
91% （93%）
500
78%
89%
在职 退休
700
74%
87%
1—5万元
平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的
9
淄博市医疗保险事业处发展历程简介 淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
10
淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
6
医疗保险的基本类型
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个
社会保障体系的一个细小分支； 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个
商业保险的一个细小分支。
7
社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
11
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《 淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。