侧切产(不清宫)

2008-11-10
11:00 首次病程记录
患者刘洋，女，27岁，以“停经9个月，胎动4个半月，不规律腹痛3小时”为主诉入院。

现病史：平素月经规律，周期为38日。

LMP:2008年2月15日，EDC:2008年11月21日。

停经30余日测尿HCG（+），行B超检查，见正常月份胎心胎芽，确诊早孕。

孕早期无恶心呕吐等早孕反应，孕早期无药物及放射线接触史。

孕4个半月始自觉胎动，活跃至今。

孕期平稳，定期检查，无异常。

孕6个月出现阴道少量流血，无腹痛及阴道流液，口服保胎灵2盒后好转。

孕晚期无发热，无头晕头疼，无视物不清，双下肢无浮肿。

患者今日8点出现不规律腹痛，无阴道流血流液，遂就诊于我院。

现5-6分钟疼痛一次，程度中等，无阴道流血流液，无胸闷气短，无心悸，无呼吸困难，饮食睡眠良，二便正常。

既往史：否认食物及药物过敏史。

否认手术及输血史，否认糖尿病及高血压病史，否认肝炎结核等传染病史。

否认心脏病病史。

孕1产0。

查体：T36.5℃，P90次/分，BP118/78mmHg，R18次/分。

神清语明，无贫血貌。

心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢活动自如。

产科检查：呈足月纵产式腹型，宫高34cm，腹围108cm，胎心率144次/分，先露儿头，LOA，未衔接，跨耻征阴性。

消毒内诊：宫颈消100%，质软，偏后，宫口开大3厘米，先露儿头，S-3。

辅助检查：NST：有反应型
B超（我院，2008-11-10）：BpD9.5cm，FL6.6cm，羊水深4.5cm。

初步诊断：1.孕1产0妊娠38周+3，LOT，分娩一期
诊断依据：1.病史：停经9个月，胎动4个半月，不规律腹痛3小时
2.产检：呈足月纵产式腹型，宫高34cm，腹围108cm，胎心率144次/分，先露儿头，LOA，未衔接，跨耻征阴性。

3.辅查：NST：有反应型。

B超（我院，2008-11-10）：BpD9.5cm，FL6.6cm，羊水深
4.5cm。

诊疗计划：1.监测胎儿宫内情况。

2.分娩室待产，观察产程变化。

住院
医：王晓樱
2008-11-10
11:10 魏军主治医查房
患者刘洋，女，27岁，以“停经9个月，胎动4个半月，不规律腹痛3小时”为主诉入院。

平素月经规律，周期为38日。

LMP:2008年2月15日，EDC:2008年11月21日。

患者今日8点出现不规律腹痛，无阴道流血流液，遂就诊于我院。

现5-6分钟疼痛一次，程度中等，无阴道流血流液，无胸闷气短，无心悸，无呼吸困难，饮食睡眠良，二便正常。

孕1产0。

查体：T36.3℃，P90次/分，BP118/78mmHg，R18次/分。

神清语明，无贫血貌。

心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢活动自如。

产科检查：呈足月纵产式腹型，宫高34cm，腹围108cm，胎心率144次/分，先露儿头，LOA，未衔接，跨耻征阴性。

消毒内诊：宫颈消100%，质软，偏后，宫口开大3厘米，先露儿头，S-3。

辅助检查：NST：有反应型
B超（我院，2008-11-10）：BpD9.5cm，FL6.6cm，羊水深4.5cm。

目前诊断：1.孕1产0妊娠38周+3，LOA，分娩一期
诊断依据：1.病史：停经9个月，胎动4个半月，不规律腹痛3小时
2.产检：呈足月纵产式腹型，宫高34cm，腹围108cm，胎心率144次/分，先露儿头，LOA，未衔接，跨耻征阴性。

3.辅查：NST：有反应型。

B超（我院，2008-11-10）：BpD9.5cm，FL6.6cm，羊水深
4.5cm。

查房意见：监测胎儿宫内情况。

患者内诊骨软产道无异常，暂分娩室待产，观察患者产程变化。

分娩过程中出现胎儿宫内窘迫或产程异常等情况，必要时改剖宫产。

主治
医：
2008-11-10
16:00 侧切产后首次病程记录
患者刘洋，女，27岁，现孕38周+3，今日于13：55侧切分娩一男活婴，体重3850克，身长50厘米，头围34厘米，BPD：9.1厘米，Apgar 评分1分钟 10分，5分钟 10分，胎盘胎膜完整娩出，侧切口用可吸收
线埋缝，产后安返病房。

现无头晕头迷，无胸闷气短，无发热。

术后查体：Bp130/84mmHg，P88次/分，神清，心肺听诊未及异常。

腹软，子宫缩复良，宫底脐下2指，阴道流血月经量，侧切口平整，无红肿渗血。

产后诊断：1.孕1产0妊娠38周+3，ROA，侧切分娩一男活婴
产后医嘱：密切监测阴道流血量及侧切口情况，予抗炎对症促宫缩治疗，宣教母乳喂养。

住院医：王晓樱
2008-11-11
08:30 魏军主治医查房
患者侧切产后1日，一般状态良，无发热，无咳嗽咳痰，睡眠良，排尿通畅，阴道流血少于月经量。

查体：T36.8℃，P66次/分，神清，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，侧切口愈合良，无渗出。

双下肢无浮肿。

宫缩良，宫底脐下2指。

查房意见：密切监测生命体征，观察阴道流血量，嘱患者适当活动，予抗炎促宫缩对症治疗。

今日复查血、尿Rt，D-dimer。

住院医：王晓樱
主治医：
2008-11-11
15：00患者侧切产后1日，一般状态良，无发热，无咳嗽咳痰，排尿通畅，阴道流血少于月经量。

查体：T36.4℃，P86次/分，神清，
心肺听诊无异常，腹软，宫缩良，宫底脐下2指，侧切口愈合良。

阴道流血少于月经量。

密切监测生命体征，观察阴道流血量，予抗炎促宫缩对症治疗。

住院医：王晓樱
2008-11-11
15：30化验回报：血常规：WBC：15.9*109/L,NE：81.3%，明显升高。

明日继续抗炎治疗，复查血常规。

血红蛋白98G/L,补充诊断：轻度贫血,嘱其口服力蜚能以纠正贫血。

尿常规：隐血（＋＋），考虑阴道流血污染，暂不予处理，WBC：20.75/HP，嘱患者多饮水，继续抗炎治疗。

患者DD：1798ug/L,给予速壁林0.4毫升皮下注射，复查DD。

住院医：王晓樱
2008-11-12
08:30 刘彩霞主任医查房
患者侧切产后2日，一般状态良，无发热，无咳嗽咳痰，睡眠良，乳房不胀，排尿通畅，阴道流血少于月经量。

查体：T36.5℃，P80次/分，神清，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，侧切口愈合良，无渗出。

双下肢无浮肿。

宫缩良，宫底脐下2指。

查房意见：密切监测生命体征，观察阴道流血量，患者昨日复查血常规，白细胞明显升高，给予抗炎治疗，复查血常规。

患者DD明显升高，给予速壁林0.4毫升皮下注射，复查DD。

继续促宫缩对症治疗。

明日复查血Rt，D-dimer。

住院医：王晓樱
2008-11-12
15：00患者侧切产后2日，一般状态良，无发热，无咳嗽咳痰，乳房不胀，二便正常，阴道流血少于月经量。

查体：T36.9℃，P82次/分，神清，心肺听诊无异常，腹软，宫缩良，宫底脐下2指，侧切口愈合良。

阴道流血少于月经量。

密切监测生命体征，观察阴道流血量，予抗炎促宫缩对症治疗。

住院医：王晓樱
2008-11-13
08：00化验回报：血常规示WBC9.9*109/L,中性粒细胞百分比69.8%,正常，请示上级医生决定是否出院，HGB：103G/L。

住院医：王晓樱
2008-11-13
08:30 魏军主治医查房
患者侧切产后第3日，一般状态良，无发热，无胸闷气短，无咳嗽，无头晕头痛，二便正常，睡眠良，阴道流血少于月经量。

乳房稍胀。

查体：T36.6℃，P88次/分，神清，心肺听诊无异常，腹软，宫缩良，宫底脐下3指，侧切口愈合良。

查房意见：患者产后恢复良好，化验血常规白细胞正常，可以预约出院。

住院医：王晓樱
2008-11-13
15:00 出院记录
患者刘洋，女，27岁，住院号459739
入院日期：2008-11-10
出院日期：2008-11-14
入院情况：以“停经9个月，胎动4个半月，不规律腹痛3小时”为主诉入院。

查体：T36.5℃，P90次/分，BP118/78mmHg，R18次/分。

神清语明，无贫血貌。

心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，软，无压痛，双下肢无浮肿，四肢活动自如。

产科检查：呈足月纵产式腹型，宫高34cm，腹围108cm，胎心率144次/分，先露儿头，LOA，未衔接，跨耻征阴性。

消毒内诊：宫颈消100%，质软，偏后，宫口开大3厘米，先露儿头，S-3。

辅助检查：NST：有反应型。

B超（我院，2008-11-10）：BpD9.5cm，FL6.6cm，羊水深4.5cm。

入院诊断: 孕1产0妊娠38周+3，LOA，分娩一期
治疗经过：入院内诊宫口开大3厘米，送入分娩室，于2008年11月10日13：55侧切分娩一男活婴，体重3850克，身长50厘米，头围34厘米，BPD：9.1厘米，Apgar评分1分钟 10分，5分钟 10分，胎盘胎膜完整娩出，侧切口用可吸收线埋缝，产后安返病房。

予抗炎对症促宫缩治疗。

产后恢复良好，预约出院。

出院情况：现一般状态良，生命体征平稳，神清，心肺听诊未闻及异常，腹软，宫缩良，宫底脐下3指，侧切口愈合良，阴道流血量少，无异味。

出院诊断：1.孕1产0妊娠38周+3，ROA，侧切分娩一男活婴
2．轻度贫血
出院医嘱：1、产后42天门诊复查 2、禁性生活及盆浴6周 3、避
孕半年，哺乳期禁用避孕药，3个月后可上节育环 4、继续口服力蜚能及维生素C补血治疗5、随诊
住院医：王晓樱。