01业务查房制度

业务查房制度

为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。

一、住院医师查房

1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定；

2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书；

3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。

4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施；

5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。

6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下：

6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗

的进展及时查体，了解病例的治疗效果；

6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一

般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变；

6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医

师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价；

6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，

提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩；

6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入

院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。

二、总住院医师查房

1．总住院医师：蒲涛（兼）

2. 查房时间：每周一早上8点。

3．参加人员：内科、外科、骨伤科医师，护士长、王庆能主任。

4．查房程序：按“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，具体内容如下：

4.1 验：结合病例对症状和体征的判断进行复合验证及补充；对管床医师在诊疗工作中需要

纠正的计划和措施进行跟踪和验证；

4.2 查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划和医嘱执行情况；检查住院医

师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见；

4.3 问：结合病例，对管床医师进行双向提问和解答。针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师

提问，管床医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，管床医师答辩；总住院医师对管床医师提出的疑难问题和请示进行解答；

4.4 讲：结合病例进行针对性学术讲解。对该病例的特点、诊断和治疗依据；对该病例的诊

治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评；

4.5 定：根据病例的病史、症状和体征，结合各种辅检结果和上级的查房意见，确定诊断，

明确诊疗计划；对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充；

对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。

三、业务院长业务大查房

1．参加人员：王庆凡院长、梁斌院长、医务科蒲主任、护理部(院感办)陈彦君、王庆能、管床医师、责任护士。

2．查房时间：每半月一次，上午8时整。

2.1 每月上旬10－15日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相

关人员。

2.2每月下旬25－30日，由医务科蒲涛主任与王庆凡院长确定时间后，由蒲涛主任通知相

关人员。

3．查房内容：

3.1 管床医师查房质量，查房行式是否规范；

3.2 重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况；

3.3 核心医疗制度的执行情况；

3.4 病案书写情况；

3.5 医患沟通情况；

3.6 病历“三符合”、病人“三明白”情况；

3.7 医院感染管理情况；

3.8 人员在位情况；

3.9 需院部或职能部门协调的事项；

3.10 相关职能部门需要强调的工作。

4. 查房安排:

4.1 医务科提前与业务院长确定日期后，通知参加查房人员；病区安排管床医师按查房要求

对确定病员进行查房；

4.2 参加业务查房人员提前5分钟到达病区，参加病区早交班，同时全程参加医师查房；

4.3 医师查房结束后，各职能部门按各自责职对病区管理有重点地进行检查；

4.4 汇总医师查房及职能部门检查情况，对病区业务工作进行点评。

5. 查房内容

5.1 对重点病例进行查房，解决技术问题，做出重要医疗决策，组织指导危重病人抢救及疑

难病人会诊；

5.2 督促检查规章制度，医疗常规，诊疗规范和技术操作规范，纠正不合理诊疗方法，防范

医疗风险；

5.3 总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查房进行临床教育，技术指导，对下

级医师进行“三基”培训和技术考核；

5.4 按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间的质量接口。

6. 查房程序:按“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”的程序进行，具体内容如下：

6.1 背：管床医师背诵陈述住院志、病程记录、拟诊意见（印象）和诊疗计划，以及医嘱执

行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准：病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，拟诊意见和诊疗计划符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题和诊治难点、疑点；

6.2 查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告；检查病历质量；

检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医务人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见；

6.3 问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。针对具体病例诊疗的关键技术问

题由业务院长提问，管床医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；业务院长对下级医师提出的问题和请示，进行解答；

6.4 讲：结合具体病例进行学术讲解和讲评。结合病例进行循症分析；结合具体病例讲解国

内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的医疗风险进行讲评。

6.5 解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊

疗计划，纠正不当的医疗措施。

四、分级业务查房的具体要求

1．落实分级业务查房重点、制定业务查房标准。