胆囊结石临床路径表
胆囊结石胆囊切除术临床路径
胆囊结石胆囊切除术临床路径Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】胆囊结石（胆囊切除术）临床路径一、胆囊结石（胆囊切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：）行胆囊切除术(ICD-9-CM-3:。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适。
2.体征：无明显阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常，血清总胆红素及结合胆红素正常，血清转氨酶和碱性磷酸酶正常或轻度升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
行经腹腔镜胆囊切除术或胆囊切除术。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）生化全套、凝血功能、输血前普查八项；（3）肝胆彩超；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：（1）肿瘤标记物检查（含AFP、CEA、CA199）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）肝胆CT平扫或MRCP。
（七）抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
胆石症临床路径
□上级医师查房
□完成术前准备与术前评估，根据评估结果，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
重
点
住院第5-6天（出院日）
主要诊疗
工作
□上级医师查房，注意观察生命体征。
□对手术及手术切口进行评估，确定有无手术并发症及切口感染
□伤口换药
□住院医师完成常规病历书写
□确定该患者是否可以出院
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无□有，原因：
□无□有，原因：
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
项目
费用（元）
检查费
800~1000元
手术费
2360~2500元
麻醉费
1800~2000元
药品费
800~1000元
治疗费
1000元
估计总费用
6780~7500元
医
嘱
长期医嘱：
□外科二级常规护理
□低脂饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血、尿、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）
胁痛(胆囊结石)中医临床路径
胁痛（胆囊结石）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。
一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010）。
西医诊断：第一诊断为：胆囊结石(ICD-10编码: K80.203)。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。
（2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
2.分期诊断（1）急性发作期（2）慢性进展期3.证候诊断参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)》。
胁痛（胆囊结石）临床常见证候：肝郁气滞证肝胆湿热证瘀血阻络证肝络失养证(三)治疗方案的选择参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
1.诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。
3.中医辨证为肝郁气滞证，或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。
4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。
5.患者愿意接受本治疗方案。
（六）中医证候学观察胁痛（胆囊结石）以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。
同时也需注意中医证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血液Ｃ反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。
胆囊结石临床路径
胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3) （二）诊断依据。
根据《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用外科学（第2版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。
1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血尿淀粉酶、血型、RH血型因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP 等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（碘氟醇等）。
胆囊结石临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51.23）（二）诊断依据：根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时MRCP。
（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；2.无明确手术禁忌证；3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为≤7 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估） 2 天所必须的检查项目：1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；3．腹部超声；必要时MRCP；4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。
1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超过3小时加用1次；4.术后72小时内停止使用抗菌药物。
胆囊结石临床路径表单
腹腔镜下胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为：胆囊结石（ICD10:e04.9 ）行经腹腔镜胆囊切除术（ICD9CM—3：06.2 —06.5 ）患者姓名： _________性别： ____年龄： ______门诊号： ________住院号： ________住院日期： _____ 年__月 __日出院日期： ____ 年__月 __日标准住院日≤10 天时间住院第 1—4 天住院第 2—5 天（手术日）主□ 询问病史、体格检查、初步诊断□ 实施手术、要□ 完成“住院志”和首次病程记录□ 下达术后医嘱诊□ 开具常规实验室检查单和辅助检□ 完成手术记录和术后当天病疗查单程记录工□ 上级医师查房、术前评估、确定手□ 向家属交待术中情况及注意作术方案事项□ 完成“术前小结” 和上级医师查房□ 上级医师查房记录□ 完成上级医师查房记录□ 向患者及家属交待病情，签署“手□ 麻醉科医师术后随访术知情同意书”□ 交班前医师查看术后患者情□ 术前准备况前记录交班□ 麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情情意书”□ 签署“术中病理冰冻检查” 及“输血知情同意书”□ 下达术前医嘱长期医嘱：长期医嘱：□ Ⅱ级护理□ 术后护理常规□ 普食□ I级护理临时医嘱：□术后 6 小时半流食重□血常规 +血型、尿常规 +镜检□ 观察生命体征、切口渗血、点□ 血生化、血糖、肝肾功能、凝血功有无腹痛医能、感染性疾病筛查、心电图检查临时医嘱：嘱□ >60 岁，心内科会诊，了解心脏功□ 心电监护、吸氧、静脉补液能□胸部 X光片手术医嘱：□ 在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术□ 抗菌药物皮试（第二代头孢或第三代头孢）□ 必要的术前用药□ 必要时术前备血□ 入院介绍、入院评估□ 观察病情变化主要□ 健康宣教、心理护理□ 术后生活护理、饮食指导、护理□ 指导患者完成相关辅助检查心理护理、疼痛护理工作□ 术前准备□ 定时巡视病房□ 定时巡视病房病情□ 无□有，原因：□无□有，原因：变异1、1、记录2、2、护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名时间住院第 3—6 天（术后第 1 日）住院第 4—7 天（术后第 2 日）主□ 上级医师查房：进行手术切口、并□ 医师查房要发症的评估，根据引流液情况决定□ 完成病程记录诊是否拔除引流管疗□ 完成日常病程记录和上级医师查工房记录作重长期医嘱：长期医嘱：点□ Ⅱ级护理□ □ Ⅱ级护理医临时医嘱：嘱□ 切口换药主要□ 观察患者病情变化□ 观察患者病情变化护理□ 健康宣教□ 健康宣教工作病情□ 无□有，原因：□ 无□有，原因：变异1、1、记录2、2、护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名。
胆囊结石临床路径
胆囊结石临床路径一、胆囊结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石行腹腔镜或开腹胆囊切除术。
（二）诊断依据。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛（或伴有反跳痛、肌卫），Murphy’s征（+）。
3.辅助检查：B超、CT或MR检查，怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
行腹腔镜或开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日：腹腔镜胆囊切除≤7天；开腹胆囊切除≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆囊结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）腹部超声；（4）心电图，胸部、腹部X线透视或平片。
2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT、MRCP等。
（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行。
肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。
对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素；针对革兰阴性菌选用氨曲南或者磷霉素或氨基糖苷类。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
临床路径—结石性胆囊炎(开放手术)
术前8小时禁食，6小时禁饮； □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、肌肉注射术前针 2、病人手术完毕给予吸氧、心电监护、 安置卧位及引流管，交代禁饮食并讲解目 的 3、补液治疗 4、必要时给予留置导尿 禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
1、检查患者伤口敷料及引流情况 2、鼓励下床活动，讲解早期下床活动及 半卧位的重要性 3、作好专科护理记录 4、静脉输液 禁饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
医生 签名 护士 白班: 签名 合计 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜: 白班: 小夜: 大夜:
第6天(术后第3） 月 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况； 4、完成病程记录。 日 费用
1、检查患者伤口敷料及引流情况 2、协助下床活动 3、静脉输液
流质饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
康复 □一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈 评估
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
入院日期 科别：
入院第2天 日 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 月 1、上级医师查房，与患者及家属沟通； 2、完成入院记录及病程记录、术前小 结； 3、评估检查化验结果，下达手术通知； 4、开具术前医嘱；
胆囊结石临床路径
胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（10︰K80.1）行腹腔镜胆囊切除术（－9－51.23）（二）诊断依据：根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版）1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；2.辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时。
（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社2005年8月第1版），根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者；2.无明确手术禁忌证；3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为≤7 天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合10︰K80.1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估） 2 天所必须的检查项目：1．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能；2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等；3．腹部超声；必要时；4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕2 85号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。
1.预防性抗菌药物应用：建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超过3小时加用1次；4.术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤3 天1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
胆囊结石临床路径表格
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日第一住院日入选标准：☐第一诊断符合胆囊结石或胆囊息肉；☐年龄≤ 70 岁；☐具有手术指征；☐无手术禁忌☐同时有其他疾病诊断、但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施排除标准：☐年龄> 70 岁；☐严重心肺疾患或其它脏器严重疾病诊疗行为：□询问病史变更说明：□体格检查变更说明：□初步诊断变更说明：□书写“住院记录”变更说明：□书写“首次病程记录”变更说明：□开具常规实验室检查单和辅助检查单变更说明：□上级医师查房变更说明：医嘱：□Ⅱ级护理变更说明：□普食变更说明：特殊情况说明：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日第二住院日诊疗行为：□专业组教授首次查房变更说明□书写首次查房纪录变更说明□血常规变更说明□血型变更说明□尿常规变更说明□肝肾脂功能变更说明□凝血功能变更说明□感染性疾病筛查变更说明□胸部X光片变更说明□心电图变更说明□腹部超声变更说明医嘱：□Ⅱ级护理变更说明：□低脂普食变更说明：特殊情况说明：胆囊结石临床路径表患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日第住院日诊疗行为：□专业组教授首次查房变更说明□书写首次查房纪录变更说明□血常规变更说明□血型变更说明□尿常规变更说明□肝肾脂功能变更说明□凝血功能变更说明□感染性疾病筛查变更说明□胸部X光片变更说明□心电图变更说明□腹部超声变更说明医嘱：□Ⅱ级护理变更说明：□低脂普食变更说明：特殊情况说明：胆囊结石临床路径表患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日第三住院日诊疗行为：□术前评估变更说明□上级医师查房确定手术方案变更说明□术前讨论变更说明□向患者及家属交待病情变更说明□签署“手术知情同意书”变更说明□签署“输血同意书”变更说明□签署“家属授权同意书”变更说明□签署“自费物品使用协议书”变更说明□麻醉科医师术前访视、评估变更说明□签署“麻醉知情同意书”变更说明□术前医嘱医嘱：□在全麻下行腹腔镜胆囊切除术变更说明□头孢二代抗生素带手术室变更说明□尿管带手术室变更说明□胃管带手术室变更说明□备血变更说明□术前禁食水变更说明□灌肠变更说明特殊情况说明：胆囊结石临床路径表患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日手术日（第住院日）诊疗行为：□实施手术变更说明□手术记录变更说明□术后病程记录变更说明□上级医师查房变更说明□麻醉科医师术后随访变更说明□术后医嘱变更说明□病情观察变更说明医嘱：□Ⅰ级护理变更说明□术后12小时流食变更说明□心电监护4h 变更说明□吸氧 4h 变更说明□静脉补液变更说明引流接袋或负压计量变更说明特殊情况说明：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日术后首日（第住院日）诊疗行为：□上级医师查房变更说明□病程记录、查房记录变更说明□拔除引流变更说明□伤口换药变更说明□病情观察变更说明□饮食调整变更说明医嘱：□Ⅱ级护理变更说明□半流食变更说明□静脉补液变更说明特殊情况说明：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日术后第日（第住院日）诊疗行为：□上级医师查房变更说明□病程记录、查房记录变更说明□拔除引流变更说明□伤口换药变更说明□伤口拆线变更说明□病情观察变更说明□饮食调整变更说明医嘱：□Ⅱ级护理变更说明□普食变更说明□静脉补液变更说明特殊情况说明：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日出院日（第住院日）诊疗行为：□上级医师查房变更说明□病程记录、查房记录变更说明□出院记录、证明书变更说明□拔除引流变更说明□伤口换药变更说明□伤口拆线变更说明□向家属说明出院后诊治计划变更说明医嘱：□出院医嘱变更说明特殊情况说明：。
胁痛(胆囊结石)中医临床路径
胁痛（胆囊结石）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为胆囊结石的住院患者。
一、胁痛（胆囊结石）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010）。
西医诊断：第一诊断为：胆囊结石（ICD-10编码：K80.203）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）》。
（2）西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
2.分期诊断（1）急性发作期（2）慢性进展期3.证候诊断参考中华中医药学会脾胃病分会发布的《胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）》。
胁痛（胆囊结石）临床常见证候：肝郁气滞证肝胆湿热证瘀血阻络证肝络失养证（三）治疗方案的选择参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发布的《胆石症中西医结合诊疗共识意见（2017年）》、中华消化杂志编辑委员会发布的《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）》。
1.诊断明确，第一诊断为胁痛病（胆囊结石）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日W14天（五）进入路径标准1.第一诊断为胁痛（胆囊结石）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期或慢性进展期之一。
3.中医辨证为肝郁气滞证，或肝胆湿热证、瘀血阻络证、肝络失养证之一者。
4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。
5.患者愿意接受本治疗方案。
(六)中医证候学观察胁痛(胆囊结石)以实证为主，辨证时四诊合参，通过收集本病的主症、次症，以及观察体征、舌、脉的特点，明确中医证候。
同时也需注意中医证候的动态变化。
(七)入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血液C反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。
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□ 观察腹腔镜下胆囊切除术后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
时间
住院第4-5天
（术后第1天）
住院第5-6天
（术后第2-3天）
住院第7天
（出院日）
主要诊疗工作
□ 观察患者腹部症状和体征
□ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□ 复查异常化验指标
□ 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
□ 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化
□ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□ 复查异常化验指标
□ 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
□ 伤口换药
□ 上级医师查房、确定能否出院
□ 通知患者及家属出院
□ 向患者及家属交代出院后注意事项
□ 准备出院带药
□ 将出院记录副本交给患者
□ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案如果患者可以出院
重 点 医 嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ I或II级护理
□ 试饮水或低脂流食
□ 应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物
□ 静脉输液
临时医嘱：
□ 血常规、肝功能、电解质（必要时）
□ 复查血淀粉酶
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂流食或低脂半流食
□ 应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物
□ 静脉输液
临时医嘱：
□ 血常规、肝功能、电解质（必要时），伤口换药
□复查血淀粉酶
□ 腹部超声（必要时）
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
主要
护理
工作
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
主要诊疗工作
□ 病史采集和体格检查
□ 完成病历书写
□ 评估患者全身状况及合并症
□ 完善常规检查
□ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划
□ 根据化验检查结果评价腹腔镜治疗的适应证与禁忌症
□ 对患者及家属进行相关宣教
□ 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书
□ 上级医师查房
ห้องสมุดไป่ตู้□ 完成三级查房记录
□ 静脉补液 临时医嘱临时医嘱临时医嘱临时医嘱：（术后）
□ 复查血常规
□ 复查肝功、电解质
□ 术后2小时及6小时复查血淀粉酶
主要
护理
工作
□ 协助患者及家属办理入院手续
□ 进行入院宣教
□ 静脉抽血（当天或次日晨）
□ 基本生活和心理护理
□ 进行关于腹腔镜治疗宣教并行腹腔镜治疗前准备
□提醒患者术前禁食、水
□ 超声心动、腹部CT
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
临时医嘱：
□拟明日在全身麻醉+监测麻醉下行经腹腔镜胆囊切除术
□术日禁食
□ 碘过敏试验
□ 带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用药
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ I或II级护理
□ 术前禁食水
□ 应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物、生长抑素等
□ 行腹腔镜下胆囊切除术，术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症
□ 补液治疗，并应用广谱抗菌药物
重点医嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
临时医嘱：
□ 血、尿、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能血型、感染性疾病筛查
□ 腹部超声、心电图、胸片
胆囊结石临床路径表单
适用对象：第一诊断为第一诊断为第一诊断为第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）
行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院日期：年月日出院日期： 年月日标准住院日7-10天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-4天（手术日）
□夜间巡视
□ 基本生活和心理护理
□ 监督患者用药
□夜间巡视
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□ 领取出院带药
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
□无 □有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名