新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

围
标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预
10 防使用抗生素，术中手术时间大于
3 3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写 《重
源自文库
手
小时或失血量大于 1500ml 应追加一
大手术申请单》每一例扣 1 分
次抗生素，术中按照手术切口使用抗
术
生素，Ⅰ类切口不使用或 24 小时之
内停用抗生素，Ⅱ类切口 48 小时内 4、 每月抽查 5 份围手术期病历，发现一份不合格
制
实到位，手术前各项检查无误。
择期手术患者，手术医师和麻醉
度
医师应在术前一天与患者或代理
2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟
人交代手术和麻醉有关事项。
通，告知的不得分。
2、 术中： 手术操作规范， 输血规范，
意外处理措施果断、合理，术式
6
改变等及时告知家属或委托人。
3、 术后：观察及时、严密，早期发
不得分。
室
5、 建立“非计划再次手术” 的监测、
20 分
原因分析、反馈、整改和控制体 系。
6、 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
1、实行手术四级管理制度。 2、建立科室手术医师资格分级授权 管理制度与规范，责任到每一位医 4 师，有定期能力评价与再授权的机 制。严禁未授权越级手术。 3、特殊手术严格执行科主任、医务 科、院长三级审批制度。
疗 6 药，无越级用药，治疗用药要有细菌 培养与药敏检查结果的支持，预防用
服 药要符合规范
缺陷内容及扣分标准
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣 1、无医疗规章制度扣 1 分 2、无诊疗常规扣 1 分 3、无技术操作规范扣 1 分
0.5 分 0.5 分
扣得 分分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣
扣得 分分
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度：三、四级手术要
1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣 1 分
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展 手术，填写《重大手术审批单》
2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分
4、严格执行“围手术期抗生素使用
1、 未实行手术分级管理制度的不得分。 2. 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分
附 2：
麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分 100 分）
分 项目 值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
医疗 质量 组织
与 管理
科内有主任、质控员组成的质控小
组（不少于 3 人），每月 1 次医疗 提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质
2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内，到病案室 进行修正，超期一例扣 0.5 分。 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣 0.5 分
分 项目
值
基本要求
1、有医疗规章制度 有诊疗常规
4 有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
医 2、有合理使用抗生素的规范，使用 抗生素要有用药指征。按分级原则用
1分
1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分
2、 无用药指征扣 1 分
3、 未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分
4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60% ；门诊患者 抗菌药物使用率不超过 20% ，每增一个点扣 0.5 分
5. 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分
务 规 范5 20 分
3、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断， 病程记录中应体现因果关系，医嘱与 病程相符。用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录
2、 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范 扣 1 分，未体现理法方药一致性扣 1 分
3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣
1
少有 2 次查房记录。科主任、副主任
分
医师以上每周至少查房 1 次）有记录。
2、 疑难、危重病历讨论制度：
1、 无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨
由科主任或副主任医师以上人员主 持，按规定时间进行讨论并记录于病 历中
3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣
3分
医5 疗
核
心
5
制
度
5
30 分 5
1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数 （住院医师每天查房 2 次，下班前必 须巡视病人，对重点病人进行交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查房 1 次，每周至
1、 查房次数不足、查房形式不规范扣 1 分
手术 安全
严格执行《手术安全核查制度》、 《手术风险评估制度》，做到“三 10 步安全核查”，正确记录并签字； 发现差错及时登记，杜绝医疗事故 的发生。
实地查看或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位 扣 5 分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣 2 分，大差错、医疗事故扣 10 分。
医疗 沟通 工作
2、 有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分
3、 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1、无“三基”培训计划扣 0.5 分 2、无“三基”培训落实记录扣 1 分 3、无“三基”操作考核记录扣 0.5 分 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5 分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0.5 分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
现并发症并妥善处理。
考
核
4、 手术全过程应及时、准确地记录
4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
在病历中 , 认真填报 《手术安全核
手
查表》与《手术风险评估表》 ，规
术
避手术风险。麻醉复苏后或 ICU 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录
科
病人回病房必须有交接记录。
1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0.5 分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分
1、无运行病历自查情况记录扣 1 分 2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣 1 分 4、记录不完善扣 1 分
1、单项否决病历及 ≤75 分病历不能出科室， 每 出科一份病历扣 0.5 分
附 1： 临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、科主任负责质量管理与持续改进
1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1 分
工作，建立科室质量管理小组及工作 4
制度，体现全面质量管理与持续改进 工作
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣 1 分
期
停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用 3
的扣一份，扣完为止。
至 7 天停药。
管 1、 术前：应对患者的诊断、手术适
应证，术式选择进行充分评估，
1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同
理
特别注重患者其它系统并发症和
意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的
所涉交叉学科。各种知情同意落
视其情况酌情扣分。
论扣 3 分
2、 病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣
2分
3、 会诊制度：
1、 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣
3
会诊医师应为医疗组长以上人员在
分
24 小时内完成（平诊）急诊、会诊应 在 10 分钟内到现场
2、 病历中无会诊记录扣 2 分
4、死亡病历讨论制度：
1、 死亡病例未讨论扣 1 分
应在患者死亡 1 周内讨论，由科主任 2、 讨论时间超过规定期限扣 0.5 分
15 质量自查（医疗规章、工作质量、
控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记
医疗安全）；自查结果有记录、对
录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。
存在问题有改进措施和意见。
会诊 急救 制度
参加临床插管抢救 5 分钟内到位， 10 急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在
24 小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按 时完成扣 5 分。
2、有终末病历自查情况记录（每月 至少 5 份）
3、住院病历书写规范
4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范
2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣
0.5 分
3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣
0.5 分
4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分
1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分
扣1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次
扣 0.5 分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患
者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分
1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 0.5 分
2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0.5 分
3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 0.5 分
度
医师要严守工作岗位，必须离岗时要
向值班护士说明去向，并携带通讯工
30 分
具，值班期间遇有重大抢救、大型手 术、突发事件，即刻向上级医师、上
5 级领导请示汇报。科室建立医师交接
班记录本，每班有记录。 （白班下午
下班前要进行交班）交接班重点内
容：新入院、危重、当日手术、术后
三天之内病人，危重病人要做到书面
4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、 讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 5、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录
6、临床路径落实规范
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实
1、 有运行病历自查情况记录（每月 至少 5 份）
4、 值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发 现一次扣 1 分
抽查内容： 1、 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理
程序每人次扣 0.5 分 2、 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣
0.5 分 3、 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记
每发生一次扣 0.5 分 4、 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一
分 项目
值
基本要求
或副主任医师以上人员主持，并记录
于病历中
医
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原
疗
则，按科室流程规范要求，接诊做到
合理分流患者。首诊医师不能以任何
核
5 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病
情属其他科室疾病，应转科诊治。在
心
未确定接受科室前，首诊医师要对患
者全面负责 制
6、晨会与值班交接班制度：
次扣 0.5 分
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务 科，每漏报一例扣 0.5 分
对告知内容不全面，每人次扣 0.5 分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
人次扣 0.5 分 3、 缺抢救设备操作规程扣 1 分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣 1 分
人、大型手术病人报告单、上报医务 科 15 分 3、认真落实告知制度，充分尊重患 2 者权益
4、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明确的 5 人员替代制度，并保证联系通讯工具 畅通，确保人员按时到位
缺陷内容及扣分标准
3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分
1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次
与床头双交接班
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
内容要求，落实科室防范医疗纠纷及
事故发生的重要措施，制定科室《医 6
疗差错及事故处理制度》 ，建立医疗
医
差错及事故登记本，对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科。
疗
2、严格落实危重患者及大型手术患 安
者管理制度，加强对危重病人、大型 2 手术病人的管理，并及时填写危重病 全
6. 预防用药不规范扣 1 分
1、 检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录
中未体现因果关系，医嘱与病程不相符
1 份病
历扣 1 分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程 一份病历扣 0.5 分
5 4、严格落实临床用血管理制度
1、 医师对规范内容不了解抽查每一人扣 0.5 分
2、 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理 措施扣 0.5 分
每 月 主动 与 临床 科室 沟 通至 少 一
查记录资料和到临床科室核实， 无资料不得分 , 工作
5 次，收集反馈意见，积极解决问题，
2、每月底召开科室质控小组会议，
1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
3 内容要体现全面、全过程质量管理，
扣 0.5 分
有记录
2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分
1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣
0.5 分
5 质 量 管 理 20 分
2
3
3
4 医 疗 文 书
6 15 分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作