新版医疗质量安全管理考核标准.pdf
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医疗质量、医疗安全考核评分标准
7、输血疗效评价（病历中必须有此记录，输血无效时应说明原因及处理措施）（2分）
输血过程记录（包括护理记录及病历记录）
输血疗效评价
输血不良反应回报
21、医疗投诉(15分)
一起投诉事件责任科室不积极配合、激化矛盾，扣2分
一起无效投诉事件（提前上报者不扣分），扣1分
一起有效投诉事件，扣2分
一起投诉事件，赔偿≤1万元，扣3分
有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分）
3、科室排班考勤记录完整（2分）
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分）
c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
3、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣0.5分
4、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
2、按要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。（8分）
17、日常病历书写及时性（5分）
未按《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》相关规定时间完成病历书写，每份丙级病历扣5分，非丙级病历扣2分
18、危急值报告及处理措施（5分）
1、要求科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整
2、洗手液、快速手消剂、干手纸使用量与实际工作量相符，开启的手消毒剂注明开启及失效时间。
输血过程记录（包括护理记录及病历记录）
输血疗效评价
输血不良反应回报
21、医疗投诉(15分)
一起投诉事件责任科室不积极配合、激化矛盾，扣2分
一起无效投诉事件（提前上报者不扣分），扣1分
一起有效投诉事件，扣2分
一起投诉事件，赔偿≤1万元，扣3分
有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分）
3、科室排班考勤记录完整（2分）
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分）
c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
3、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣0.5分
4、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
2、按要求进行药品、器械不良反应上报工作，并在病程记录中记录。（8分）
17、日常病历书写及时性（5分）
未按《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准》相关规定时间完成病历书写，每份丙级病历扣5分，非丙级病历扣2分
18、危急值报告及处理措施（5分）
1、要求科室医师熟记危急值定义、常用项目数值、报告程序。要求《危急值报告及处理措施登记本》填写完整
2、洗手液、快速手消剂、干手纸使用量与实际工作量相符，开启的手消毒剂注明开启及失效时间。
医院质量与安全管理考核标准
医院质量与安全管理考核标准（外包公司）部门总务科标准分 40 分考核分考核内容考核方法及扣分标项目值准1、洗涤物品无残余污渍。
做好1、发现有污渍物品消毒记录。
一件扣 0.2分, 无记2、洗涤物品分类管理，数量与录一次扣 0.5分。
科室交接清楚无误。
不得丢失、2、未分类存放、发差错。
放出现差错 1 件扣3、破损衣物洗涤后需修补完0.5 分。
整。
3、未修补 1 件扣 0.2洗涤404、洗涤环境清洁、整齐。
分。
5、服务态度好、无科室投诉。
4、洗涤环境差 1 次6、根据评审工作进度，现场检扣 0.5 分。
查或查看资料5、接到投诉 1 次扣0.5 分6、未按评审工作计划完成相应审评任务的扣 1分/项1、统一着装，不得混穿。
1、未统一着装 12、全院各处清洁卫生，无人次扣 0.2 分。
卫生死角。
2、发现一处扣3、服务认真、热情、不得0.2分。
与患者家属及工作人员发3、发生一次争执生争执、纠纷。
扣 0.2 分。
保洁404、各类垃圾与医疗垃圾分4、发现一次未分类处理，不得混放处理。
类扣 0.2 分。
5、根据评审工作进度，现5、有未按评审工场检查或查看资料作计划完成相应审评任务的扣 0.5分 / 项1、统一着装、持证上岗，不得无关人员操作电梯。
1、1 人未持证扣 0.22、严格遵守规章制度及操分。
作规程。
2、违反操作规程一3、保持电梯内环境清洁卫次扣 0.2 分。
电梯403、环境不整洁扣 0.5生4、禁止电梯超载，禁止易分、燃易爆品入内。
4、发生一次扣 1 分。
5、电梯出现异常，及时报5、报告不及时扣 0.5告处理分6、服务态度认真热情、不6、发生争执 1次扣得与乘梯人员发生争执、纠0.5 分纷。
7、迟到、早退 1 次7、按时上下班、不得迟到、扣0.2 分早退。
8、不报站 1 次扣 0.2 8、准确报站，不得无故不分。
报站。
9、未按评审工作计9、根据评审工作进度，现划完成相应审评任场检查或查看资料务的扣 0.5 分/ 项。
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
医疗效率指标
注
1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。
4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。
医疗质量自查工作月报
科室____年__月__日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
____年__月__日
每月5日前交医务科科主任：
质控员：
临床输血病历检查表
1/ 1。
医疗质量安全管理考核标准
医疗质量安全管理考核标准
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分
3、病历中缺讨论记录扣分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2.发现有违规越级实施手术不得分。
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面，每人次扣分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣分
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室100分手术科室120分）
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
20分
4
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分
3、病历中缺讨论记录扣分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
4
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2.发现有违规越级实施手术不得分。
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科，每漏报一例扣分
2
3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益
对告知内容不全面，每人次扣分
5
4、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣分
医疗质量安全管理考核标准-(2146)
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
现并发症并妥善处理。
考
核
4、 手术全过程应及时、准确地记录 在病历中 , 认真填报 《手术安全核
4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
手
查表》与《手术风险评估表》 ，规
术 避手术风险。麻醉复苏后或 ICU 5 、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录
10 防使用抗生素，术中手术时间大于
3 3、 重大、 疑难、致残手术及新开展手术未填写 《重
手
小时或失血量大于 1500ml 应追加一
大手术申请单》每一例扣 1 分
次抗生素，术中按照手术切口使用抗
术
生素，Ⅰ类切口不使用或 24 小时之
内停用抗生素，Ⅱ类切口 48 小时内 4、 每月抽查 5 份围手术期病历，发现一份不合格
手术 安全
严格执行《手术安全核查制度》、 《手术风险评估制度》，做到“三 10 步安全核查”，正确记录并签字； 发现差错及时登记，杜绝医疗事故 的发生。
实地查看或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位 扣 5 分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣 2 分，大差错、医疗事故扣 10 分。
医疗 沟通 工作
对告知内容不全面，每人次扣 0.5 分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每
人次扣 0.5 分 3、 缺抢救设备操作规程扣 1 分 4、科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣 1 分
扣得 分分
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
0.5 分 0.5 分
扣得 分分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣
医疗质量安全管理考核标准
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。
疑难
危重
病例
讨论
5
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
2
5、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
3
6、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
麻醉
记录
5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉
谈话
5
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分
医
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一份扣2分；访问手术后患者2人，一人不到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。
疑难
危重
病例
讨论
5
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。
2
5、 有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
3
6、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分
3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分
麻醉
记录
5
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到扣2分。
麻醉
谈话
5
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范，发现一次扣0.5分
医
医院医疗质量管理考核标准(各科室全).pdf
.
精品文档
第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十五部分 急诊科护理考核标准 第十六部分 手术室护理考核标准 第十七部分 重症医学科护理考核标准 第十八部分 产前护理质量考核标准 第十九部分 血液透析室护理质量考核标准 第二十部分 注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理考核标准 第二部分 医技科室医院感染管理考核标准
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危 重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重病人 抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等 核心制度。 2、严格执行医嘱制度 。 3、对住院时间 ≥30 天的患者进行管理与评价。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制度 的落实情况。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、诊
断不全面、不规范或遗漏并发症合并
症的诊断。
5分
3、因未及时为患者施行应做的必要检查
或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、
误治（含手术）或病情加重、住院时
每项不符合要求扣 1 分。 每处不符合要求扣 0.5 分。
.
精品文档
四、医疗文 书质量
五、医疗工 作制度执行
情况
.
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精品文档
一、 医疗医技质量管理考核标准
第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（ 100 分）
考核项目 一、科室质量 管理工作
二、依法执业
考核标准
1、 科室有质量与安全管理小组。 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动
精品文档
第十一部分 便民服务队考核标准 第十二部分 服务中心考核标准 第十三部分 供应室考核标准 第十四部分 摆药中心考核标准 第十五部分 急诊科护理考核标准 第十六部分 手术室护理考核标准 第十七部分 重症医学科护理考核标准 第十八部分 产前护理质量考核标准 第十九部分 血液透析室护理质量考核标准 第二十部分 注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分 临床科室医院感染管理考核标准 第二部分 医技科室医院感染管理考核标准
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制 度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危 重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论） 、危重病人 抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等 核心制度。 2、严格执行医嘱制度 。 3、对住院时间 ≥30 天的患者进行管理与评价。
1、抽查运行病历及出院病历，检查各 种医疗工作制度落实情况，重点检查与 医疗质量和患者安全有关的核心制度 的落实情况。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外） 、诊
断不全面、不规范或遗漏并发症合并
症的诊断。
5分
3、因未及时为患者施行应做的必要检查
或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、
误治（含手术）或病情加重、住院时
每项不符合要求扣 1 分。 每处不符合要求扣 0.5 分。
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四、医疗文 书质量
五、医疗工 作制度执行
情况
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一、 医疗医技质量管理考核标准
第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（ 100 分）
考核项目 一、科室质量 管理工作
二、依法执业
考核标准
1、 科室有质量与安全管理小组。 2、 质量与安全管理小组有质控计划。 3、 质量与安全管理小组开展质控工作并有活动
医疗质量安全管理考核标准
3
2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症，剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
5
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
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扣得 分分
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、严格落实手术审查与审批制度 2、术前讨论制度：三、四级手术要
1、 未落实手术审查与批准制度每一例扣 1 分
进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展 手术，填写《重大手术审批单》
2、 三、四级手术未进行术前讨论每一例扣 1 分
4、严格执行“围手术期抗生素使用
分 项目
值
基本要求
或副主任医师以上人员主持，并记录
于病历中
医
5、首诊负责制度：
落实首诊医师负责制及专病专治原
疗
则，按科室流程规范要求，接诊做到
合理分流患者。首诊医师不能以任何
核
5 理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
情属其他科室疾病，应转科诊治。在
心
未确定接受科室前，首诊医师要对患
者全面负责 制
6、晨会与值班交接班制度：
人、大型手术病人报告单、上报医务 科 15 分 3、认真落实告知制度，充分尊重患 2 者权益
4、制定科室急危重患者抢救应急预 案，熟练掌握，反应迅速，有明确的 5 人员替代制度，并保证联系通讯工具 畅通，确保人员按时到位
缺陷内容及扣分标准
3、 病历中缺讨论记录扣 0.5 分
1、 未执行首诊医师负责制每一次扣 0.5 分 2、 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次
15 质量自查（医疗规章、工作质量、
控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记
医疗安全）；自查结果有记录、对
录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分/项。
存在问题有改进措施和意见。
会诊 急救 制度
参加临床插管抢救 5 分钟内到位， 10 急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在
24 小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按 时完成扣 5 分。
扣1分 3、 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次
扣 0.5 分 4、 对病情涉及多个科的患者，首诊医师，未按患
者的主要病情收住相应科室每人次扣 1 分
1、 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 0.5 分
2、 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0.5 分
3、 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 0.5 分
3、 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣
3分
医5 疗
核
心
5
制
度
5
30 分 5
1、 三级查房制度： 严格落实查房制度，保证查房次数 （住院医师每天查房 2 次，下班前必 须巡视病人，对重点病人进行交班， 危重病人床前交班并记录在交班本 上。主治医师每天查房 1 次，每周至
1、 查房次数不足、查房形式不规范扣 1 分
制
实到位，手术前各项检查无误。
择期手术患者，手术医师和麻醉
度
医师应在术前一天与患者或代理
2、 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟
人交代手术和麻醉有关事项。
通，告知的不得分。
2、 术中： 手术操作规范， 输血规范，
意外处理措施果断、合理，术式
6
改变等及时告知家属或委托人。
3、 术后：观察及时、严密，早期发
附 1： 临床科室医疗质量安全管理目标考核标准
（非手术科室 100 分 手术科室 120 分）
分 项目
值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
1、科主任负责质量管理与持续改进
1、 缺科室质量管理小组及制度扣 1 分
工作，建立科室质量管理小组及工作 4
制度，体现全面质量管理与持续改进 工作
2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣 1 分
与床头双交接班
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》
内容要求，落实科室防范医疗纠纷及
事故发生的重要措施，制定科室《医 6
疗差错及事故处理制度》 ，建立医疗
医
差错及事故登记本，对发生的医疗差
错及事故要立即报告医务科。
疗
2、严格落实危重患者及大型手术患 安
者管理制度，加强对危重病人、大型 2 手术病人的管理，并及时填写危重病 全
1、 未实行手术分级管理制度的不得分。 2. 发现有违规越级实施手术不得分。 3、 未执行审批制度不得分
附 2：
麻醉科医疗质量安全管理目标考核标准
（总分 100 分）
分 项目 值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣得 分分
医疗 质量 组织
与 管理
科内有主任、质控员组成的质控小
组（不少于 3 人），每月 1 次医疗 提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质
期
停用抗生素，Ⅲ类切口抗生素使用 3
的扣一份，扣完为止。
至 7 天停药。
管 1、 术前：应对患者的诊断、手术适
应证，术式选择进行充分评估，
1、 未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同
理
特别注重患者其它系统并发症和
意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的
所涉交叉学科。各种知情同意落
视其情况酌情扣分。
手术 安全
严格执行《手术安全核查制度》、 《手术风险评估制度》，做到“三 10 步安全核查”，正确记录并签字； 发现差错及时登记，杜绝医疗事故 的发生。
实地查看或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位 扣 5 分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一 起扣 2 分，大差错、医疗事故扣 10 分。
医疗 沟通 工作
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分，
现并发症并妥善处理。
考
核
4、 手术全过程应及时、准确地记录
4、 手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分。
在病历中 , 认真填报 《手术安全核
手
查表》与《手术风险评估表》 ，规
术
避手术风险。麻醉复苏后或 ICU 5、无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录
科
病人回病房必须有交接记录。
每 月 主动 与 临床 科室 沟 通至 少 一
查记录资料和到临床科室核实， 无资料不得分 , 工作
5 次，收集反馈意见，积极解决问题，
2、每月底召开科室质控小组会议，
1、 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次
3 内容要体现全面、全过程质量管理，
扣 0.5 分
有记录
2、 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分
1、 发现无资格医师独立值班每发生一次扣
0.5 分
5 质 量 管 理 20 分
2
3
3
4 医 疗 文 书
6 15 分
5
3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作
1分
1、 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分
2、 无用药指征扣 1 分
3、 未按分级原则用药，有越级用药扣 1 分
4.住院患者抗菌药物使用率不超过 60% ；门诊患者 抗菌药物使用率不超过 20% ，每增一个点扣 0.5 分
5. 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 0.5 分
务 规 范5 20 分
3、合理检查、合理用药、合理治疗。 检查、治疗、用药要符合临床诊断， 病程记录中应体现因果关系，医嘱与 病程相符。用药适应症、剂量、疗程 和用药途径要符合药品说明书的规 定，病程中有记录
度
医师要严守工作岗位，必须离岗时要
向值班护士说明去向，并携带通讯工
30 分
具，值班期间遇有重大抢救、大型手 术、突发事件，即刻向上级医师、上
5 级领导请示汇报。科室建立医师交接
班记录本，每班有记录。 （白班下午
下班前要进行交班）交接班重点内
容：新入院、危重、当日手术、术后
三天之内病人，危重病人要做到书面
围
标准”。术前 30 分钟至 2 小时内应预
10 防使用抗生素，术中手术时间大于
3 3、 重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写 《重
手
小时或失血量大于 1500ml 应追加一
大手术申请单》每一例扣 1 分
次抗生素，术中按照手术切口使用抗
术
生素，Ⅰ类切口不使用或 24 小时之
内停用抗生素，Ⅱ类切口 48 小时内 4、 每月抽查 5 份围手术期病历，发现一份不合格
1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0.5 分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分
1、无运行病历自查情况记录扣 1 分 2、记录不完善扣 1 分 3、无终末病历自查情况记录扣 1 分 4、记录不完善扣 1 分
1、单项否决病历及 ≤75 分病历不能出科室， 每 出科一份病历扣 0.5 分
疗 6 药，无越级用药，治疗用药要有细菌 培养与药敏检查结果的支持，预防用
服 药要符合规范
缺陷内容及扣分标准
2、门诊病历书写不规范每发生一次扣 3、门诊处方开具不规范，发现一次扣 1、无医疗规章制度扣 1 分 2、无诊疗常规扣 1 分 3、无技术操作规范扣 1 分
0.5 分 0.5 分
扣得 分分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣
2、有终末病历自查情况记录（每月 至少 5 份）
3、住院病历书写规范
4、 门诊病历书写规范 5、 门诊处方书写规范
2、 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣
0.5 分
3、 发现无资格医师独立手术每发生一次扣
0.5 分
4、 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5 分
1、 有开展新技术、新业务工作培训加 5 分
次扣 0.5 分
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务 科，每漏报一例扣 0.5 分
对告知内容不全面，每人次扣 0.5 分 1、 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 0.5 分 2、 抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每