核技术应用项目环境影响登记表

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核技术利用建设项目环境影响登记表(2016年4月1日最新版)

核技术利用建设项目环境影响登记表(2016年4月1日最新版)
核技术利用建设项目
(项目名称) 环境影响登记表
(项目建设单位全名称并盖章) 年 月
环境保护部监制
核技术利用建设项目
(项目名称) 环境影响登记表
建设单位名称: 建设单位法人代表(签名或盖章) : 通讯地址: 邮政编码: 电子邮箱: 联系人: 联系电话:
表 1 项目基本情况
建设项目名称 建设单位 法人代表 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 建设项目总投资 (万元) 项目性质 环保投资 (万元) 新 建 改 建 扩 建 其 他 销 售 应 用 类 型 放射源 使 用 射线装置 其他 项目概述(说明建设单位的简要情况、占地面积、规模和任务的由来以及项目周边保护目标情况,附项目 所在地的区域图、项目周边的关系图;改、扩建项目还应说明原有核技术利用项目情况,附原有项目的许 可证等文件。 ) 生 产 销 售 使 用 Ⅳ 类 Ⅴ 类 Ⅲ 类 Ⅳ 类 批准文号 投资比例(环保 投 资 /总 投 资 ) 占 地 面 积 ( m2) Ⅴ 类 联系人 联系电话
表 7 辐射安全管理 主要介绍辐射安全与环境保护管理机构(人员)的设置、辐射工作人员管理及培训、辐射监测和辐射事 故应急预案等。
表8
审批
审批意见:


经办人



表 2 放射源

序 号
核素名 称
总 活 度 (Bq) / 活 度 (Bq) × 枚 数
类 别
活动 种类
用途
使用场所 名称
贮存方式 与地点
备注
注:放射源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及所产生的中子流强度(n/s) 。 表3 射线装置
序 号
名称
型号
类 别
数量
最大管电压 最大管电流 用途 (k V) (mA)

核技术应用项目环境影响登记表

核技术应用项目环境影响登记表

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称中建三局中心医院核技术应用项目
填表人振联系9
项目联系人振联系9
填报单位全名称中建三局中心医院
填报单位公章
2016年9 月 5 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V 类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

前言
夏县郭道卫生院是一所集预防、医疗、保健为一体的一级乙甲等妇幼保健机构,新型农村合作医疗定点医院,郭道卫生院主楼二层,建筑面积600平方米,放射科设于门诊楼,需要办理环保手续。

根据《中华人民国环境保护法》、《中华人民国环境影响评价法》、《中华人民国放射污染防治法》、《建设项目环境保护管理条例》的有关规定,市妇幼保健院委托我中心对现在使用的射线装置进行环境影响评价。

接受委托后我中心组织技术人员对该院射线装置的使用现场、地点进行了实地勘察、监测,并收集了有关的技术资料,在此基础上编制完成了夏县郭道卫生院建设项目射线装置辐射环境影响登记表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
三、密封源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
七、结论。

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表1. 项目基本情况1.1 项目名称填写项目名称1.2 单位名称填写申请单位名称1.3 地址填写单位地址1.4 邮政编码填写申请单位所在地的邮政编码1.5 联系电话填写单位联系电话1.6 项目负责人填写项目负责人姓名1.7 项目批准文号填写项目相关批准文号1.8 项目实施单位名称和地址填写项目实施单位的名称和地址2. 项目概况2.1 项目分类根据国家有关规定和标准,填写项目分类2.2 地区环境基本情况对项目所在地环境基本情况进行概述,包括地形、气候、水文等情况。

2.3 项目用途和规模填写项目的具体用途和规模2.4 项目环境影响对项目可能对环境产生的影响进行分析和评价,包括对大气、水体、土壤、生物等方面的影响。

同时,应根据有关规定和标准,对项目的环境影响进行预测和评价。

2.5 环境保护措施根据项目环境影响评价的结果,提出相应的环境保护措施和应对措施,防止环境污染和生态破坏。

3. 关于放射源3.1 放射源介绍填写使用的放射源相关情况,主要包括放射源名称、放射性、种类、使用方式、来源、搬运等情况。

3.2 放射源处置方式填写项目放射源的处置方式,包括放射源的存储、搬运、运输、使用和废弃处理等。

3.3 放射源对环境的影响分析对使用放射源可能对环境和生态造成的影响进行分析和评价,提出相应的应对措施。

3.4 放射源废物管理对项目放射源废物的管理、处置方式进行说明。

4. 声明在本部分中填写项目的申报人和项目负责人的声明,声明其填写内容真实、完整、准确。

5.附则在本部分中,对相关的法律、法规、标准和技术规范进行说明,以及对本登记表填写的要求和注意事项进行说明。

本文档是销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表,需要严格按照要求填写,以便对项目的环境影响进行评估和管理,防止环境污染和生态破坏。

销售、使用IV、V类放射源核技术应用运用项目环境影响登记表填写表最新文档资料

销售、使用IV、V类放射源核技术应用运用项目环境影响登记表填写表最新文档资料

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称XXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目
填表人XXX 联系电话XXXXXXX
项目联系人XXX 联系电话XXXXXX
填报单位全名称XXXXXXXXXXXXXXXXXX
填报单位公章
2009 年 5 月27 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用IV、V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
三、放射源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或Bq/m3),
年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
图6-3 管道爬行器图产生的污染物
附件及附图。

《核技术应用项目环境影响登记表》

《核技术应用项目环境影响登记表》

管电压 (kV)
输出电流 (ma)
用途
X 光机 100ma
7mA
7mA 摄影
备注
现有一 台
五、废弃物
废弃物 该 X 射 线 机 开 机 正 常 工 作 时 产 生 X 射 线 污 染 ,在 安 装 和
使用过程中不会产生一般废水、废气、废渣等废弃物。
六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
6.1 主要放射性污染物和污染途径(正常工况和事故工况) 山西运城市夏县郭道卫生院现有射线装置 1 台,按国家射线装置分类 标准,均属于Ⅲ类射线装置。 X 射线机、在正常情况下,不产生放射性废水、废气和固体废弃物。 所以主要污染物为 X 射线外照射。 事故工况的污染途径仍然为 X 射线外照射。 6.2 监测计划 (1)监测的目的 通过对射线装置周围环境贯穿辐射的监测,了解射线装置运行期间对 环境的影响。 (2)监测任务的承担单位 对射线装置的监测可由本单位或委托省辐射环境监督站来承担。 (3)监测方法 按《辐射环境监测技术规范》HJ/T61-2001 进行。 (4)监测内容及监测计划 射线装置运行期间,监测的内容主要为贯穿辐射剂量率监测。 监测计划:对贯穿辐射剂量率每年进行两次监测。 监测点位:射线装置操作台、防护门外、及周围环境各设一个监测点。 6.3 采取的污染防护措施
⑤操作规程。 ⑥岗位职责。 ⑦设备检修维护制度。 ⑧人员培训计划。 ⑨监测方案。 (5)射线装置附近有明显的电离辐射警示标志牌。 (6)个人剂量报警仪数量要符合环评要求。 (7)辐射工作人员上岗证齐全。 (8)建立了个人剂量档案。 3、验收提交材料(一份) (1)核技术应用项目环境保护竣工验收申请表。 (2)核技术应用项目环境影响登记表。 (3)辐射环境保护验收监测报告。 (4)射线装置管理组织机构和规章制度。 (5)个人剂量报警仪发票复印件。 (6)辐射工作人员上岗证复印件。 (7)汇报材料。 4、申请辐射安全许可证应具备的条件 (1)所使用的射线装置已履行了核技术应用项目竣工环境保护验收 手续。

核技术应用项目环境影响登记

核技术应用项目环境影响登记

核技术应用项目环境影响登记表项目名称:丽水市富岭社区卫生服务中心医用X射线装置建设项目填表人:邓璐璐联系电话:项目联系人:金俊强联系电话:填报单位全称:丽水市富岭社区卫生服务中心填报单位公章二零一七年二月编制填表说明1.本登记表由建设单位填报,环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用I I I类射线装置,销售、使用I V、V类辐射源的核技术应用项目,均填报本表。

一、项目概况单位名称丽水市富岭社区卫生服务中心通迅地址丽水市富岭街道齐村法人代表郑丽妹电话——邮编323000 联系人及电话金俊强项目名称丽水市富岭社区卫生服务中心医用X射线装置建设项目建设地点丽水市富岭街道齐村建设性质■新建□改建□扩建项目用途医疗诊断项目依据丽开环建[2014]31号核技术项目投资(万元)190核技术项目环保投资(万元)10应用类型辐射源射线装置其它/ (Ⅲ类)/1、核技术应用的目的和任务:丽水市富岭社区卫生服务中心(以下简称该服务中心)又称丽水市富岭卫生院,是位于丽水市富岭街道齐村的一家非营利性单位。

该服务中心设有预防保健科、全科医疗科、内科、妇女保健科,医学影像科、医学检验科、口腔科等11个诊疗科目,设置牙椅1张(详细见附件1:医疗机构执业许可证)。

本项目为新建项目,为提高周边群众的医疗服务,丽水市富岭社区卫生服务中心拟在其1号综合楼三层东南侧,设置一间CBCT机房和一间DR机房,拟购置一台CBCT机和一台DR机分别放置于两间放射机房内,用于医疗诊断工作。

辐射诊疗装置的应用在我国是一门成熟的技术,它在医学诊断、治疗方面有着其它技术无法替代的优势。

丽水市富岭社区卫生服务中心放射机房的建设是为了满足人民群众日益增长的不同医疗服务需求,符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)中关于“实践的正当性”的要求。

根据国家对建设项目环境保护的要求,X射线装置的运行使用应进行核技术应用项目环境影响评价。

《环境影响登记表》(空表)

《环境影响登记表》(空表)

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日国家环境保护部监制
填表说明
1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
三、放射源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或
Bq/kg,或Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
七、审批。

核技术应用项目环境影响登记表样本

核技术应用项目环境影响登记表样本

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称新建1台Ⅲ类射线装置项目
填表人渠立海联系电话
项目联系人王卫忠联系电话
填报单位全名称张家港乐余老年专科医院有限公司
填报单位公章
年09 月30 日
江苏省环境保护厅监制
填表说明
1.本登记表一式5份, 由建设单位填报, 报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置, 销售、使用Ⅳ、V类放射源的核技术应用项目, 均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图( 如非占用整栋厂房, 须注明上下层使用情况)
三、 放射源
注: 密封源包括放射性中子源, 对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注: 1.常规废弃物排放浓度, 对于液态单位为mg/l, 固体为mg/kg, 气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明, 其排放浓度用比活
度(Bq/l,或Bq/kg, 或Bq/m3), 年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析( 包括贯穿辐射污染)。

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称 XXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目
填表人 XXX 联系电话 XXXXXXX
项目联系人 XXX 联系电话 XXXXXX
填报单位全名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
填报单位公章
2009 年 5 月 27 日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用IV、V 类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
三、放射源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或Bq/m3),
年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
图6-3 管道爬行器图
产生的污染物
口武汉有限公司购买及协助运输放射源的全过程中,放
,根据《含密封源仪表的卫生防护标准要求》(GBZ125-2002就已经进行了合理的辐射屏蔽,贮源容器表面的辐射剂
辐射剂量水平范围内,即距边界5cm处剂量当量率小于2.5《放射性物质安全运输规程》(GB11806-2004)要求运送
七、审批
附件及附图。

核技术应用项目环境影响登记表

核技术应用项目环境影响登记表

核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称:医用X射线诊断机
填表人梁鹏联系电话
项目联系人梁鹏联系电话
填报单位全名称南宁市邕宁区新江镇卫生院
填报单位公章
二0一一年七月一日国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式2份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

4
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
— 5 —
三、放射源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
6
五、废弃物
注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或
Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
—7 —
七、审批8
—9 —。

核技术应用项目环境影响登记表范例

核技术应用项目环境影响登记表范例

编号:
核技术应用项目环境影响登记表
填表人杨俊果联系电话 0379-
项目联系人联系电话
法人代表签字
填报单位全称大唐洛阳热电厂
单位公章 2008 年9月15 日
河南省环境保护局
填表说明:
一、根据《建设项目环境保护分类管理名录》国家环保总局14号令的规定制定本表(试行)。

二、本表应在新建、改建、扩建核技术应用建设项目(包括销售、使用、运输低活度放射性同位素及含有低活度放射性同位素装置;X射线发生器)的立项、投产(或运行)和退役阶段编制和审批;
三、随表应附项目地理位置图、拟定平面布置图;
四、如内容较多,表格填不下时,可按原格式作续表,附在本表后面,但应在原表格中注明(见续表)字样;
五、本表应一式六份,由省级环保部门审批后送各有关部门。

表1
表2
表3
表4
备注:除审批意见,此表由建设单位填写。

表5图表、附件:。

核技术应用项目环境影响登记表

核技术应用项目环境影响登记表

附件:
核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
三、放射源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
五、废弃物
注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或
Bq/kg,或Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
七、审批。

91-核技术应用项目环境影响登记表填报要求

91-核技术应用项目环境影响登记表填报要求

核技术应用项目环境影响登记表填报要求一、填报范围1、销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源的建设项目;2、生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的建设项目。

二、填报要求(一)表一1、明确填写建设项目性质。

项目性质的定义为:新建项目:新从事核技术应用的项目;改建项目:原来已有核技术应用的项目,本次建设项目涉及原有项目改造、加装、调整、搬迁等情况,同时增建核技术应用工程的项目;扩建项目:原来已有核技术应用的项目,本次建设项目不涉及原有项目,仅新增核技术应用工程。

2、应用类型中填写放射源、射线装置的类别,分为现有生产、销售、使用的类别和新增生产、销售、使用的类别。

(二)表二1、详细填报本单位的基本情况,应包括:本单位的地理位置、从事的主要工作、主要产品,产量等;开展核技术利用项目的目的和用途,核技术应用操作人员数量等。

2、现有核技术应用的详细情况。

如放射源核素、枚数、活度、类别;非密封工作场所等级、使用核素、年用量;射线装置名称、台数、类别等。

现有安全防护设施,如放射源暂存库、辐射安全防护的设施等。

3、取证情况。

如已取得《辐射安全许可证》,应说明发证机关、发证时间、许可证编号、批准的工作范围。

4、本期工程的建设内容。

如新增的放射源核素、枚数、活度;射线装置名称、台数、类别等。

新增安全防护设施等。

5、新增设备工作原理的简要介绍。

6、详细描述新增放射源和射线装置安装、使用的位置,周围20米范围内有无操作人员岗位、距离、人数等情况,并附主要设施平面分布图。

7、周边环境情况。

本期工程的建设地点,主要设施周边环境情况(重点为周围100米范围内的建筑物及其使用功能等,如有人群经常居住或活动的建筑,应说明建筑物的性质,居住的人数等),并附周边环境地理位置图。

(三)表三详细填写放射源的情况,分为现有的情况和新增(拟购)情况;每一枚放射源都要填写(如放射源数量较多,可按核素和放射源类别填写汇总数据,在登记表最后附放射源清单),在放射性活度数据后面标明放射源类别。

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表

销售、使用IV、V类放射源核技术应用项目环境影响登记表填写表

核技术应用项目环境影响登记表项目名称 XXXXXXXXXXXXXXXX核技术应用项目填表人 XXX 联系 XXXXXXX项目联系人 XXX 联系 XXXXXX填报单位全名称 XXXXXXXXXXXXXXXXXX填报单位公章2009 年 5 月 27 日国家环境保护总局监制填表说明1.本登记表一式5份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用IV、V 类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

一、项目概况二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)三、放射源注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置五、废弃物注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)始,经过20秒时间的延时自动启动定时器及强声警报,开始曝光底片,当定时结束后自动关闭,并自动向下一个目标前进,重复执行上述动作即完成了射线照相的过程,用时间编码法可以自由遥控其前进、后退、曝光及休息等动作。

图6-2 管道爬行器工作流程图管道爬行器图见图6-3。

图6-3 管道爬行器图(3)项目产生的污染物中科器进出口购买及协助运输放射源的全过程中,放射源均处在密封状态下,根据《含密封源仪表的卫生防护标准要求》(GBZ125-2002),放射源在出厂时就已经进行了合理的辐射屏蔽,贮源容器表面的辐射剂量率在国家标准规定的辐射剂量水平围,即距边界5cm处剂量当量率小于2.5μSv/h。

承运单位按照《放射性物质安全运输规程》(GB11806-2004)要求运送放射源。

因此项目产生的污染物γ射线可控制在允许围。

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核技术应用项目
环境影响登记表
项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
— 3 —
填表说明
1.本登记表一式2份,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。

2.凡生产、销售、使用III类射线装置,销售、使用V 类放射源的核技术应用项目,均填报本表。

— 4 —
一、项目概况
二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
— 5 —
三、放射源
注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。

四、射线装置
— 6 —
五、废弃物
注:1.常规废弃物排放浓度,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。

2.含有放射性的废弃物要注明,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或
Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。

六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
—7 —
七、审批
—8 —。

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