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肾癌NCCN指南2013中文版

ⅠA 期
观察或临床试验
前 2 年每 6 月复查 1 次，后 5 年每年 1 次 ·病史和查体 ·生化全项每 2-6 个月 ·胸腹部±盆腔影像学检查
复发（参见一线治疗）
ⅠB 期
Ⅱ或Ⅲ期 Ⅳ期
根治性肾切除见下页
a 小病灶在诊断以及筛查监测时建议予以活检明确 b 参见手术治疗原则 c 目前没有适合于所有患者的随访方案，应根据患者的具体情况个体化随访
概述
据估计美国 2012 年约有 64,770 例新诊断病例，约 13,570 例死亡。肾细胞癌（RCC ）占所有恶性肿瘤的 2-3％，诊断时中位年龄为 65 岁。在过去的 65 年间， RCC 发病率年增长 2%。发病率增长的原因不明。肾脏肿瘤约 90%为 RCC，其中 85％为透明细胞癌。其它少见类型包括乳头，嫌色细胞和集合管癌。集合管癌占肾癌不到 1 ％。髓样癌是集合管癌的特殊亚型，最早是在镰状细胞阳性患者中发现。吸烟和肥胖为肾细胞癌的危险因素。肾癌有一些为遗传类型，最常见为 von Hippel-Lindau 病（VHL ），是由 VHL 基因突变引起的透明细胞癌。筛查、流行病学以及预后（SEER ）数据库分析显示局限期肾癌与进展期肾癌的五年生存率逐年提高（局限期： 1992-1995 年的 88.4%升 8 年的 91.1%； 5 年的 7.3%升至 2002-200 8 至 2002-200 2002-2008 进展期： 1992-199 1992-1995 2002-2008 年的 11.1%）。5 年生存率最重要的预后因子为肿瘤分级、局部侵犯程度、区域淋巴结是否转移和是否有远处转移灶。肾细胞癌依次转移至肺、骨、脑、肝和肾上腺。
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全身治疗 e f

艰难梭菌感染实验室诊断的研究进展_

㊃专题㊃基金项目:河北省重点研发计划项目(国际科技合作专项,183977118D );河北省自然科学基金资助项目(2013206450)通信作者:赵建宏,E m a i l :z h a o jh _2002@y a h o o .c o m 艰难梭菌感染实验室诊断的研究进展杨靖,赵建宏(河北医科大学第二医院河北省临床检验中心,河北石家庄050000) 摘要:艰难梭菌是一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌,一般认为是环境和人类肠道中的正常菌群㊂过度应用抗生素㊁免疫抑制剂或化疗药物使耐药的艰难梭菌产毒株过度繁殖并释放毒素是导致艰难梭菌感染(C l o s t r i d i o i d e sd i f fi c i l e i n f e c t i o n ,C D I )的主要因素㊂C D I 的发病率在全球范围内不断增加,尤其是高产毒株在北美地区造成了医院内的暴发流行,引起了世界范围的关注㊂在此对艰难梭菌的致病机制和实验室诊断方法的研究进展进行阐述,为艰难梭菌相关性腹泻的早期诊断和治疗提供新思路㊂关键词:梭菌感染;诊断中图分类号:R 517.5 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)05-0373-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.05.002P r o g r e s s o f l a b o r a t o r y d i a gn o s i s o f C l o s t r i d i o i d e s d i f f i c i l e i n f e c t i o n Y a n g J i n g ,Z h a o J i a n h o n gC e n t e r o f H e b e iP r o v i n c i a lM e d i c a lL a b o r a t o r y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a oJ i a n h o n g ,E m a i l :z h a o j h _2002@ya h o o .c o m A B S T R A C T :C l o s t r i d i o i d e sd i f f i c i l e i sa g r a m -p o s i t i v e ,a n a e r ob i cs p o r e -f o r m i n g b ac i l l u sc o mm o n l y f o u nd i nt he e n v i r o n m e n t a n dh u m a n g u t .O v e r u s e of a n t i b i o t i c s ,i mm u n o s u p p r e s s i v e ag e n t s a n d ch e m o t h e r a p y d r u g s a l lm a yl e a d t ot h eo v e r g r o w t ho f t h et o x i cs t r a i no f C .d i f f i c i l e w i t hh i g hr e s i s t a n c e ,w h i c hi st h e m a i nf a c t o rr e s p o n s i b l ef o r C .d i f fi c i l e i n f e c t i o n (C D I ).T h e g l o b a l l y i n c r e a s i n g i n c i d e n c e o fC D I ,e s p e c i a l l y t h e o u t b r e a ko f n o s o c o m i a l i n f e c t i o n c a u s e db y t h eh y p e r v i r u l e n t s t r a i n i nN o r t hA m e r i c a ,h a sa r o u s e dw o r l d w i d ea t t e n t i o n .T o p r o v i d en e wi n s i gh t s i n t o t h e e a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f d i a r r h e a a s s o c i a t e d w i t h C .d i f f i c i l e ,t h i s r e v i e w s u mm a r i z e s t h el a t e s t d e v e l o p m e n t o n p a t h o g e n e s i s a n d l a b o r a t o r y d i a g n o s i s o f C .d i f fi c i l e .K E Y W O R D S :C l o s t r i d i o i d e s i n fe c t i o n s ;d i a g n o s i s 赵建宏,男,日本自治医科大学医学博士(P h .D.),主任检验师,教授㊂现任河北省临床检验中心主任和河北医大检验系常务副主任(主持工作)及河北医大二院检验科副主任,硕士生导师㊂致力于临床微生物的致病和耐药机制㊁分子诊断及临床实验室管理研究㊂近年着重于艰难梭菌感染的流行病学㊁实验诊断㊁分型等研究㊂承担国家科技基础平台重点项目子课题㊁河北省自然科学基金㊁河北省科技平台项目等项目㊂并参与了国家自然科学基金㊁国家高技术研究发展计划(863计划)子课等项目部分研究工作㊂发表论文90余篇,S C I 15篇㊂中国研究型医院分子诊断医学专委会副主任委员,中国医院协会临床实验室管理委员会常务委员,中国生化与分子生物学会临床应用生化与分子生物学分会常务理事, 卫生部抗生素合理应用全国普及计划专家,全国细菌耐药监测网专家委员会学术委员,河北省微生物学会临床微生物学分会主委,河北医学会医学遗传学分会侯任主委,河北检验医学协会副主委,河北医学会检验分会副主委,吴阶平医学基金会检验医学基金副主委,中国实验室认可委评审员(I S O 15189㊁17043)㊂担任编委及审稿专家,如S c i e n t i f i cR e p o r t s ㊁J A C ㊁‘临床检验杂志“㊁‘中华检验医学杂志“㊁‘中华临床实验室管理学杂志“和‘分子诊断与治疗杂志“等㊂主编了‘革兰阳性球菌与临床感染“㊁‘医学标本收集指南“㊁‘病原生物学检验“㊁‘临床实验室管理学“和‘临床检验基础“专著和统编教材㊂作为副主编或编委编写了‘临床微生物标准化操作“㊁‘非结核分枝杆菌与临床感染“㊁‘实验诊断学“(统编教材)㊁‘智能化临床实验室建设与设计指南“和‘实验室生物安全“(研究生统编教材)等㊂艰难梭菌(C l o s t r i d i o i d e sd i f f i c i l e )是一种专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌,一般认为是人类肠道的正常菌群㊂大量应用广谱抗生素㊁免疫抑制剂或化疗药物后可导致该菌过度繁殖,引起艰难梭菌感染(C .d i f f i c i l e i n f e c t i o n ,C D I )㊂近年来在欧洲和北美一些国家出现了一种艰难梭菌高产毒株027/N A P 1/B I 的暴发流行,所致的C D I 复发率和死亡率高,耐药性强,在发达国家已成为一种严重的医疗相关性感染,造成了巨大的经济损失,引起了世界范围的广泛关注[1-3]㊂对于艰难梭菌及其毒素的早期诊㊃373㊃‘临床荟萃“ 2018年5月5日第33卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2018,V o l 33,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.断和治疗可以有效降低C D I 的发病率㊁死亡率,避免不必要的医疗资源浪费㊂目前,美国食品和药物管理局(F D A )已经批准了一些用于诊断C D I 的实验室检测试剂㊂近十年来,C D I 的流行病学发生了很大变化[4],因此迫切需要建立一套适合临床的诊断方法,来准确区分C D I 与艰难梭菌定植(C .d i f fi c i l e c o l o n i z a t i o n ,C D C )㊂因此,本文对艰难梭菌的致病机制㊁实验室诊断方法及其进展作一综述㊂1 艰难梭菌的致病机制艰难梭菌致病的主要因素为产生A ㊁B 两种毒素[5]㊂A 毒素是肠毒素,使肠壁出血坏死,液体蓄积;B 毒素为细胞毒素,可以直接损伤肠壁细胞㊂这两种毒素的编码基因t c d A 和t c d B 存在于该菌的致病性决定区(p a t h o g e n i c i t y l o c u s ,P a L o c ),此外该决定区域还存在负向调节基因t c d C ,正向调节基因t c d R 和增加细胞膜孔,促使毒素蛋白释放的膜孔蛋白基因t c d E [6-7](图1a )㊂除了毒素A ㊁B 外,6%~12%的菌株可产生二元毒素(b i n a r y to x i n ),由致病性决定区外的染色体基因c d t A 和c d t B 编码[7](图1b)㊂二元毒素可能通过增强细胞毒性和艰难梭菌在体内的黏附而使其毒力增强㊂艰难梭菌的传播形式是芽孢,芽孢可以在体外存活很长时间,并且可以耐受乙醇和紫外线等物理或化学消毒剂,导致其在医院环境长期存在并传播,造成院内感染㊂图1 艰难梭菌致病决定区主要基因和二元毒素基因 a .艰难梭菌致病决定区主要基因;b .艰难梭菌二元毒素基因2 诊断方法目前,没有一种单独的检测方法可以作为诊断C D I 的参考方法㊂推荐用于C D I 的诊断方法有:产毒艰难梭菌培养(t o x i n o g e n i c c u l t u r e ,T C ),细胞毒性中和试验(c e l l c y t o t o x i c i t y n e u t r a l i z a t i o na s s a y,C C N A ),毒素检测(A ,B 毒素)和(或)谷氨酸脱氢酶(G D H )的酶免疫测定(E I A )以及核酸扩增检测(n u c l e i c a c i da m p l i f i c a t i o n t e s t s ,N A A T s )㊂在这些方法中,产毒艰难梭菌培养和细胞毒性中和试验在过去30年中一直被认为是诊断C D I 的金标准[8]㊂2.1 产毒艰难梭菌培养艰难梭菌为专性厌氧菌,需要专门的培养基,对培养条件要求严格,所以临床实验室日常检测很少应用这种方法㊂培养得到的细菌可以进一步进行毒素分析㊁细菌分型㊁耐药分析等,对流行病学调查有很重要的意义㊂目前应用最多的是传统的培养方法,即将标本用热休克或酒精休克进行预处理直接接种于环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂(C C F A )培养基上厌氧培养来把艰难梭菌从粪便标本中筛选出来㊂目前,报道了一种新的培养方法[9],即先用加有牛磺胆酸钠的环丝氨酸头孢西丁果糖肉汤(T C C F B )富集芽孢,然后取富集芽孢后的肉汤培养物用等体积无水乙醇处理,离心取沉淀再接种于C C F A 培养基中厌氧培养㊂我们曾对乙醇直接处理法和富集芽孢培养法进行比较,发现这两种方法的培养阳性率没有区别,但富集芽孢培养法最大限度的减少了粪便中其他微生物的生长污染[10]㊂培养完成后,通过菌落形态,革兰染色,吲哚生化试验(斑点吲哚阳性)和L -脯氨酸萘酰胺水解试验( P R O D i s k 阳性)等特殊表征来挑取可疑菌落,最后通过V I T E K 2A N C 厌氧菌鉴定卡㊁16S r D N A 测序或基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱(MA L D I -T O F M S )最终鉴定为艰难梭菌㊂然而,艰难梭菌培养阳性还不能确定是否为产毒株或者诊断为C D I,因为有4%的健康成人会有艰难梭菌定植,且20%~25%的艰难梭菌是非产毒株[11]㊂因此,培养得到的艰难梭菌分离株需要再通过C C N A 和(或)毒素E I A 测定其产毒能力,或用N A A T 来检测毒素A /B 基因来确定是否为产毒株[12]㊂2.2 细胞毒素培养中和试验 C C N A 是检测单层培养细胞(如人成纤维细胞)由毒素所致的变性㊁坏死㊁凋亡等细胞病变效应,并且50%以上的病变细胞在48小时内可以被艰难梭菌抗毒素中和[13]㊂该方法可以检测到1p g 水平的毒素㊂但由于其操作复杂,主观性强,对实验环境和条件要求苛刻,故不作为临床实验室的常规方法[13]㊂C C N A 对毒素B 敏感性较高,毒素B 一直以来被认为是C D I 临床诊断的良好标志物㊂然而,C C N A 的结果判定依赖于分析前的因素和操作者的经验,有时会出现假阴性㊂结果的解释需具有一定的专业知识且主观性强,可能会导致在不同的实验室的重复性差[14]㊂无论是C C N A 还是T C 都需要耗费大量时间和精力㊂艰难梭菌检测时间的延长将导致对C D I 治疗的拖延,使患者症状加重,甚至死亡㊂因此临床医生需要实验室提供更加快速而准确的诊断方法㊂2.3 酶免疫分析方法(E I A ) E I A 可以检测G D H 和毒素A ㊁B ㊂目前,已有一些商品试剂盒引入市场,㊃473㊃‘临床荟萃“ 2018年5月5日第33卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 5,2018,V o l 33,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.E I A测定G D H的产品有C.D i f fC h e k-60和C.D i f fQ u i kC h e k(T e c h L a b,I n c.),测定毒素的产品有P r o S p e c T T o x i n A/B(R e m e l P r o d u c t s,T h e r m o F i s h e r S c i e n t i f i c)和C.d i f f i c i l e T o x A/B I I (T e c h L a b,I n c.)㊂总的来说,这些产品的单次检测成本较低,但敏感性和特异性不高[15]㊂G D H为艰难梭菌表面大量表达的抗原性蛋白,尽管用E I A测定G D H来筛查艰难梭菌具有较好的敏感性和阴性预测值(N P V),但是这些方法不能区别产毒株和非产毒株,因为它们都会产生G D H㊂此外,G D H-E I A不能特异性检测艰难梭菌,其他梭菌会产生相似的酶而发生交叉反应[16]㊂目前国内外应用最广泛的是毒素A和(或)毒素B快速检测,商品试剂盒分为单双毒素两种,方法主要有胶乳凝集法㊁酶联免疫吸附法㊁酶联荧光分析法和免疫层析法㊂不同酶免疫方法测定毒素的特异性差别很大,其阳性预测值(P P V s)不足以用于临床诊断[16]㊂因此,结合了G D H-E I A和毒素-E I A的E I A s被研发出来㊂2009年,T e c h L a b公司研发了C.D i f f Q u i k C h e k C o m p l e t e来同时检测G D H和毒素A/B㊂这种联合检测为C D I的诊断提供了快速㊁经济有效且易操作的方法㊂G D H-E I A的特异性可以达到98%,30分钟内可以得到结果,不需其他实验阴性结果即可排除C D I㊂2.4核酸扩增检测(N A A T s)随着分子生物技术的发展,越来越多的分子诊断技术开始应用于C D I 的诊断㊂近年来实时荧光定量P C R因其高敏感性㊁高特异性㊁高自动化开始广泛应用于临床病原诊断,尤其是商品试剂盒的出现,可以实现粪便标本的直接检测,不必依赖菌株的培养分离,大大缩短了检测时间,所以利用分子生物学方法进行艰难梭菌检测显示出更加快速有效的特点㊂20世纪90年代早期, N A A T s就用于检测腹泻粪便标本中的艰难梭菌㊂N A A T具有一系列优点,如敏感性和特异性高,操作简单,检测时间短等㊂作为C D I的标准诊断方法, N A A T对于艰难梭菌毒素基因的检测优于毒素-E I A 检测方法㊂因此,N A A T被认为是诊断C D I最简单快速的方法㊂大多数N A A T的靶向基因为T c d B, T c d A和(或)二元毒素的编码基因㊂多重N A A T可以同时检测来自粪便样品的艰难梭菌菌株和毒素编码基因[17]㊂目前,已有几种应用N A A T的商品试剂盒,包括实时聚合酶链反应(R T-P C R)测定和环介导等温扩增(l o o p-m e d i a t e di s o t h e r m a la m p l i f i c a t i o n a s s a y,L AM P)测定,两者均具有总体高敏感性(80%~100%)和特异性(87%~99%)[18]㊂目前市场上最新推出的艰难梭菌快速分子检测有B D G e n e O h m实时荧光定量P C R和G e n e X p e r t C.d i f f i c i l e商品检测试剂盒㊂K v a c h等[19]对B D G e n e O h m实时荧光定量P C R方法和两步法(即先用E L I S A方法检测G D H,然后用免疫层析法检测毒素A和B)进行比较,发现该方法的敏感性明显高于两步法,因此作者认为G e n e O h m是一个快速灵敏的艰难梭菌分子检测方法㊂而C e p h e i d公司推出的G e n e X p e r t C.d i f f i c i l e快速分子检测试剂盒,整个检测过程仅需要30分钟㊂X p e r t C.d i f f i c i l e a s s a y检测毒素B基因,而且可以同时检测027型高产毒株的t c d C缺失㊂与现有的P C R检测㊁细胞毒素测定㊁酶免疫等各种检测方法比较,具有较高的敏感性㊂因此,相比之下,G e n e X p e r t C.d i f f i c i l e检测是一种更加快速㊁灵敏的检测方法[20]㊂而i l l u m i g e n e (M e r i d i a nB i o s c i e n c e,C i n c i n n a t i,O H)是唯一获得美国食品药品管理局(F D A)批准可用于检测儿童标本的分子生物学方法,也是唯一采用L AM P方法来扩增毒素A基因保守区域的方法㊂该方法也可以检测毒素A阴性㊁毒素B阳性的菌株㊂与产毒艰难梭菌培养方法相比,其敏感性和特异性分别是91.8%~ 98%和98%~99%[18]㊂另外,目前已经开发了几种多重N A A T从粪便标本中检测包括艰难梭菌在内的病原体㊂第一种是L u m i n e x x T A G G P P(L u m i n e x M o l e c u l a r D i a g n o s t i c s I n c.),可以针对11种不同的粪便病原体(7种细菌,2种病毒和2种寄生虫)进行检测;第二种是基于嵌套多重P C R的F i l m A r r a y T M胃肠道病原体检测板(B i o F i r eD i a g n o s t i c s),可检测23种粪便病原体(14种细菌,5种病毒和4种寄生虫)㊂这两种检测艰难梭菌方法的敏感性和特异性分别为91%和100%,95%和99%[21-22]㊂尽管N A A T方法优于其他C D I的诊断方法,但N A A T s也有一定的局限性,因为N A A T只检测毒素的编码基因,而不是直接检测粪便中的毒素㊂因此,该方法不能准确区分患者是艰难梭菌定植还是C D I,就会造成过度诊断甚至导致过度治疗,延误对其他原因腹泻病原体的检测㊂同时,还会造成治疗C D I的抗生素的不必要暴露以及高估医院C D I 率[23]㊂因此,需要结合多种检测方法的结果并综合考虑患者的临床症状和体征进行C D I的最终确诊㊂2.5 C D I诊断两步法两步法检测有助于减少N A A T引起的C D I的过度诊断㊂欧洲临床微生物学和传染病学会(E S C M I D)推荐从N A A T s或G D H-E I A检测开始使用两步法来进行诊断㊂㊃573㊃‘临床荟萃“2018年5月5日第33卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2018,V o l33,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.N A A T s或G D H-E I A试验结果阴性的样本可报告为C D I阴性,但结果阳性的样本应再次通过毒素-E I A检测进行确认㊂通过第二次毒素-E I A检测阳性的样品可报告为C D I阳性[24]㊂3展望目前,C D I仍然是抗生素相关性腹泻的主要病原菌㊂高产毒株的流行及临床上严重病例的增加,促使实验室要刻不容缓的正确评价和使用艰难梭菌检测的方法,并不断发展敏感㊁准确㊁快速的实验室诊断方法㊂比较其它方法时,艰难梭菌产毒株培养仍被认为是金标准㊂因此,需要不断改进培养方法,选取一种操作简单,培养阳性率高的方法在临床艰难梭菌培养中推广;免疫学方法虽敏感性不高,但因其简单㊁经济㊁快速可以作为C D I诊断的初筛试验;分子生物学方法的出现尤其是更加快速㊁灵敏的商品试剂盒的不断更新给艰难梭菌快速准确诊断带来了新的曙光㊂临床实验室应根据实际条件选择相应的方法对C D I做出早期诊断,为早期治疗提供依据㊂参考文献:[1] L e f f l e rD A,L a m o n t J T.C l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n[J].NE n g l JM e d,2015,372(16):1539-1548.[2] N a p o l i t a n oL M,E d m i s t o nC E J r.C l o s t r i d i u md i f f i c i l e d i s e a s e:d i a g n o s i s,p a t h o ge n e s i s,a n dt r e a t m e n tu p d a t e[J].S u r g e r y,2017,162(2):325-348.[3]S h i n J H,C h a v e s-O l a r t eE,W a r r e nC A.C l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n[J].M i c r o b i o l,2016,4(3).[4] L e s s a F C,G o u l d C V,M c D o n a l d L C.C u r r e n t s t a t u s o fC l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n e p i d e m i o l o g y[J].C l i n I n f e c tD i s,2012,55(S u p p l2):S65-S70.[5] G e r i cB,R u p n i k M,G e r d i n g D N,e t a l.D i s t r i b u t i o n o fC l o s t r i d i u md i f f i c i l e v a r i a n t t o x i n o t y p e s a n d s t r a i n sw i t h b i n a r yt o x i n g e n e s a m o n g c l i n i c a l i s o l a t e s i n a nA m e r i c a nh o s p i t a l[J].JM e d M i c r o b i o l,2004,53(P t9):887-894.[6]S a r a hA K,S t e p h e nT C,J o h nT H,e t a l.T h e r o l e o f t o x i nAa n dt o x i n Bi n C l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n[J].N a t u r e,2010,467(7316):711-713.[7] R u p n i k M,W i l c o x MH,G e r d i n g D N,C l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n:n e wd e v e l o p m e n t s i ne p i d e m i o l o g y a n d p a t h o g e n e s i s[J].N a tR e vM i c r o b i o l,2009,7(7):526-536.[8] M u r a dYM,P e r e z J,Y b a z e t aG,e t a l.F a l s en e g a t i v e r e s u l t si nC l o s t r i d i u md i f f i c i l e t e s t i n g[J].B M CI n f e c tD i s,2016,16(1):430.[9] A r r o y oL G,R o u s s e a u J,W i l l e y B M,e t a l.U s e o f a s e l e c t i v ee n r i c h m e n tb r o t ht or e c o v e rC l o s t r i d i u m d if f i c i l ef r o m s t o o ls w a b s s t o r e du n d e rd i f f e r e n t c o n d i t i o n s[J].JC l i n M i c r o b i o l,2005,43(10):5341-5343.[10]温海楠,田甜甜,赵建宏,等.粪便中艰难梭菌三种培养方法的比较[J].中国微生态学杂志,2017,29(3):351-353,356.[11] D u n w o o d y R,S t e e lA,L a n d y J,e ta l.C l o s t r i d i u m d i f f i c i l ea n d c y s t i c f ib r o s i s:m a n a g e m e n t s t r a t e g i e s a n d t h e r o l e o f f a ec a lt r a n s p l a n t a t i o n[J].P a e d i a t rR e s p i r R e v,2018,26:16-18.[12] C r o b a c h M J,P l a n c h eT,E c k e r t C,e t a l.E u r o p e a nS o c i e t y o fC l i n i c a lM i c r o b i o l o g y a n dI n f e c t i o u sD i s e a s e s:u p d a t eo ft h ed i a g n o s t i c g u i d a n ce d o c u m e n tf o rC l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n[J].C l i n M i c r o b i o l I n f e c t,2016,22(S u p p l4):S63-S81. [13] R e l l e rM E,L e m aC A,P e r tT M,e t a l.Y i e l do f s t o o l c u l t u r ew i t h i s o l a t e t o x i n t e s t i n g v e r s u s a t w o-s t e p a l g o r i t h mi n c l u d i n g s t o o lt o x i n t e s t i n g f o r d e t e c t i o n o f t o x i g e n i c C l o s t r i d i u md i f f i c i l e[J].JC l i n M i c r o b i o l,2007,45(11):3601-3605.[14] K o c i o l e k L K.S t r a t e g i e s f o r o p t i m i z i n g t h e d i a g n o s t i cp r e d i c t i v ev a l u eo fC l o s t r i d i u m d i f f i c i l e m o l e c u l a rd i a g n o s t i c s[J].JC l i n M i c r o b i o l,2017,55(5):1244-1248.[15] B u r n h a m C A,C a r r o l lK C.D i a g n o s i so fC l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n:a n o n g o i n g c o n u n d r u mf o rc l i n i c i a n sa n df o rc l i n i c a ll a b o r a t o r i e s[J].C l i n M i c r o b i o l,2013,26(3):604-630.[16]S u r a w i c zC M,B r a n d tL J,B i n i o n D G,e ta l.G u i d e l i n e sf o rd i a g n o s i s,t re a t m e n t,a n d p r e v e n t i o no fC l o s t r i d i u m d if f i c i l ei n f e c t i o n s[J].A mJG a s t r o e n t e r o l,2013,108(4):478-498.[17]S m i t s WK,L y r a s D,L a c y D B,e ta l C l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n[J].N a tR e vD i s,2016,2:16020.[18] M a r t i n e z-M e l e n d e zA,C a m a c h o-O r t i zA,M o r g i n-O t e r oR,e ta l.C u r r e n t k n o w l e d g e o n t h e l ab o r a t o r y d i a g n o s i s o fC l o s t r i d i u m d i f f i c i l ei n f e c t i o n[J].W o r l d J G a s t r o e n t e r o l,2017,23(9):1552-1567.[19] K v a c hE J,F e r g u s o nD,R i s k aP F,e ta l.C o m p a r i s o no fB DG e n e O h m C d i f f r e a l-t i m e P C Ra s s a y w i t h a t w o-s t e p a l g o r i t h ma n d a t o x i n A/B e n z y m e-l i n k e d i mm u n o s o rb e n t a s s a y f o rd i a g n o s i s o f t o x i ge n i cC l o s t r i d i u md if f i c i l e i n f e c t i o n[J].JC l i nM i c r o b i o l,2010,48(1):109-114.[20] B a b a d y N E,S t i l e sJ,R u g g i e r o P,e ta l.E v a l u a t i o no ft h eC e p h e i dX p e r tC l o s t r i d i u m d i f f i c i l eE p i a s s a y f o rd i a g n o s i so fC l o s t r i d i u md i f f i c i l e i n f e c t i o n a n d t y p i n g o f t h eN A P1s t r a i n a ta c a n c e r h o s p i t a l[J].JC l i n M i c r ob i o l,2010,48(12):4519-4524.[21]S t o c k m a n nC,R o g a t c h e v aM,H a r r e l B,e t a l.H o ww e l l d o e sp h y s i c i a ns e l e c t i o n o f m i c r o b i o l o g i ct e s t s i d e n t i f y C l o s t r i d i u md i f f i c i le a n do t h e r p a t h o g e n s i n p a e d i a t r i cd i a r r h o e a I n s i g h t su s i n g m u l t i p l e x P C R-b a s e d d e t e c t i o n[J].C l i n M i c r o b i o lI n f e c t,2015,21(2):179,e15.[22] B e c k m a n nC,H e i n i n g e rU,M a r t iH,e ta l.G a s t r o i n t e s t i n a lp a t h o g e n s d e t e c t e d b y m u l t i p l e x n u c l e i c a c i d a m p l i f i c a t i o n t e s t i n g i n s t o o l s o f p e d i a t r i c p a t i e n t sa n d p a t i e n t sr e t u r n i n gf r o mt h e t r o p i c s[J].I n f e c t i o n,2014,42(6):961-970.[23] K o c i o l e k L K,B o v e e M,C a r t e r D,e t a l.I m p a c t o f ah e a l t h c a r e p r o v i d e r e d u c a t i o n a li n t e r v e n t i o n o n f r e q u e n c y o fC l o s t r i d i u m d i f f i c i l e p o l y m e r a s e c h a i n r e a c t i o n t e s t i n gi n c h i l d r e n:a s e g m e n t e d r e g r e s s i o n a n a l y s i s[J].J P e d i a t rI n f e c t,2017,6(2):142-148.[24] P e n g Z,L i n g L,S t r a t t o n C W,e t a l.A d v a n c e si n t h ed i a g n o s i s a n d t re a t m e n t o fC l o s t r i d i u m d if f i c i l e i n f e c t i o n s[J].E m e r g M i c r o b e s I n f e c t,2018,7(1):15.收稿日期:2018-05-10编辑:武峪峰㊃673㊃‘临床荟萃“2018年5月5日第33卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y5,2018,V o l33,N o.5Copyright©博看网. 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ccna1路由配置

2012-8-23
12
OSI参考模型
OSI：开放系统互联（Open System Interconnect ）
2012-8-23
13
物理层
在物理媒体上传输原始数据比特流：
为在物理媒体上建立、维持和终止传输比特流的物
理连接提供机械、电气、功能和过程的手段
用什么样的脉冲信号来表示数字“0”和“1”
竞争方式令牌传递轮询方式

2012-8-23
18
网络层
网络层：桥梁
把网络层的数据作为不同网络间交换的数据单元来传递
2012-8-23
19
网络层
1.1 1.3 E0 2.1 2.2 S0 4.3 4.1 1.2
S0
4.2
E0
路由表
目标网络端口距离
路由表
目标网络端口距离
1 2 4
分隔冲突域
MAC地址的过滤
2012-8-23 30
Distribution Layer 汇聚层

Access aggregation point
访问层的汇接

Workgroup services access 部门或工作组之间的互访
Broadcast domains definition 广播域的隔离

当用路由器将两个或多个LAN或WAN连接起来，并用协议(如IP)配置逻辑网络寻址方案时，就创建了一个互联网络。网络分段（大的网络划分为一些小的网络）？因为随着网络规模的不断增长，会使LAN的通信量出现阻塞路由器、交换机和网桥来实现网络分段。
引起LAN通信量出现阻塞的可能原因如下：
CISCO路由配置

整理CCNA实验手册

一、实验目的学习使用ACL（访问控制列表）来控制网络访问。

二、实验设备路由器三台，pc两台，连线若干三、实验内容1、按上图连接好网络，设置好主机名。

2、设置主机IP：A：f0:192.168.1.1/24,s0:200.1.1.1/30B: s0:200.1.2.1/30;s1:200.1.1.2/30C:s1:200.1.2.2/30;f0:192.168.2.1/24Ftp server：192.168.1.2/24 gateway：192.168.1.1/24Web server：192.168.2.2/24 gateway：192.168.2.1/24咨询电话：咨询：实验目的：熟悉RIP协议的配置方法，和使用CISCO发现协议访问其他路由器。

实验要求：熟练配置RIP协议，掌握RIP v1和RIPv2的区别与特点。

实验设备：三台CISCO1721路由器，两台PC，交叉双绞线两根，Serial连线两根。

实验步骤：1、设置三台路由器的主机名为A，B，C。

将pc1与A的以太网口相连，pc2与C的以太网口相连。

将A的S0口与B的S1口相连，将B的S0口与C的S1口相连。

咨询电话：咨询：Pc1 Pc21、按上图将pc、交换机和路由器连接好。

2、在特权模式下设置子网掩码的格式，用term ip netmask-format命令。

命令格式为：router#term ip bitcount | decimal | hexadecimal3、为pc和路由器设置IP。

Pc1---192.168.1.1/24，网关为：192.168.1.2，A：f0---192.168.1.2/24，S0---192.168.3.1/24。

B：S1---192.168.3.2/24，S0---192.168.4.1/24。

C：S1---192.168.4.2/24，f0---192.168.2.2/24。

Pc2---192.168.2.1/24，网关为192.168.2.2。

子宫内膜癌2014年NCCN指南解读.2

以往增加新增死亡人数〉（原因：晚期、高危病理类型及年老患者的
比例增加）
新时期所面临的挑战：
改善预后，延长患者生N存C期CN （National
规范化治疗、个体化治C疗omprehensive Cancer
循证医学证据
Network）指南是目前较为权威
NCCN指南依据——子宫内膜癌 2010
Ⅳa 肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜
Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
子宫内膜癌标准诊治流程
初诊评估：
初诊临床特征单纯
病史、体格检查
血常规
子宫内膜活检
胸片
专家病理阅片
子宫间恶性上皮性癌质来源内样癌浆腺透胞癌（M肿膜腺液癌明腺T肉M)瘤性或细癌M瘤
子宫内膜肉瘤
子宫
外注转解移：病分灶化差基、因浆乳暂不推荐
内膜
无药物治有乳腺检癌测高危因素、禁忌症者注意癌
尽快怀孕（继续每 3-6月监测随访）（妊娠率 35%）
在或检疾时宫+手内发病行/分双术膜现进全娩全宫双件手分附分活有展子后子/附+术期件
疗或怀孕禁
期
保留卵巢及HRT的处理共识
保留卵巢的处理共识
研究表明：IA,IB期绝经前子宫内膜癌患者——保留卵巢并
腔放疗
VBT: vaginal brachytherapy，阴道
内近距放疗
*盆腔放疗：证据级别2B
观察或VBT和/或盆腔放疗* 观察或VBT和/或盆腔放疗* 盆腔放疗和/或VBT± 化疗
VBT+盆腔放疗±化疗
I B期：必须有放疗±化疗
保留生育功能的处理共识
入组依据
治疗方

解读cNCCN乳腺癌临床实践指南

解读2009版cNCCN乳腺癌临床实践指南2009-05-12 09:23 稿源：《医师报》中国医学科学院肿瘤医院徐兵河为了规范、指导乳腺癌的治疗，一些国际学术组织以及许多国家的乳腺癌组织先后推出了不少乳腺癌指南、规范和共识。

然而，在乳腺癌治疗领域，国际上最常用、最权威的只有为数不多的几个，包括St. Gallen共识、美国NCCN治疗指南和ASCO治疗指南。

这些指南和共识既有共同点，也有侧重点和差异。

另外，一些国家依据国际上的主要指南，结合本国具体情况，也制订了各自的治疗指南。

如中国乳腺癌专家组通过与美国NCCN指南专家组充分讨论，并结合中国具体国情，制订并颁布了2009版《乳癌治疗指南（中国版）》（cNCCN指南）。

本文结合主要更新内容对2009版cNCCN指南进行解读。

解读1 辅助靶向药物治疗细化曲妥珠单抗的使用指征基于HERA（Herceptin Adjuvant）、NSABP B-31（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial B-31）、N9831（North Central Cancer Treatment Group）和BCIRG 006（Breast cancer international research group 006）临床试验结果，2009版cNCCN指南继续强调了HER2状态在辅助治疗选择上的重要作用。

对HER2阳性的患者，在术后辅助治疗上，应考虑选择含曲妥珠单抗的联合方案。

对肿瘤直径≥1 cm或淋巴结阳性的患者，建议辅助曲妥珠单抗治疗1年。

然而，与2008版指南相比，2009版指南增加了以下内容：（1）对原发肿瘤大小为0.6~1.0 cm且中低分化或伴不良预后因素的患者，考虑全身辅助治疗±曲妥珠单抗。

但需要指出的是，这是3类证据。

（2）肿瘤分期T1a和T1b、淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，预后也通常较好。

oncoscan

ABL1 AKT1 ALK APC ARAF ARID1A ASXL1 ATM ATR AURKA BAP1 BRAF BRCA1 BRCA2 CARD11 CASP8 CBL CDH1 CDH11 CDK6 CEBPA CHEK2 CPAMD8 CREBBP CSMD3 CTNNB1 CYLD DNMT3A ELN EML4 EP300 EPHA3 ERBB2 ERBB3 ERCC3 ERCC4 ERCC5 ETV5 EZH2 FBXW7 FGFR1 FGFR2 FGFR3 FGFR4 FLT3 FOXL2 GABRB3 GATA1 GATA3 GNAQ GNAS HNF1B HRAS IDH1 IDH2 IKZF1 IRS1 JAK1 JAK2 JAK3 KDM6A KIT KRAS LAMA1 LPHN3 LRP1B MAP2K4 MEN1 MLH1 MLL3 MPL MSH2 MSH6 NAV3 NF1 NF2 NFKB2 NOTCH1 NOTCH2 NOTCH3 NOTCH4 NPM1 NRAS NSD1 PALB2 PAX5 PBRM1 PDGFRA PDGFRB PIK3CA PIK3CG PIK3R1 PKHD1 PPP1R3A PPP2R1A PRDM1 PTCH1 PTEN PTPN11 RAD51 RB1 RET RUNX1 RUNX1T1 SETD2 SMARCB1 SMO SOS1 SYK TET2 TGFB1 TGFBR2 TNFAIP3 TOP1 TOP2A TP53 TSC1 TSC2 TSHR VHL
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OncoScan 芯片
OncoScan 试剂
Copy Number and Somatic Mutation Analysis

NCCN 卵巢癌指南解析

NCCN 卵巢癌指南（2015.1 最新版）要点更新1. II、III、IV 期病人完成了初始全部治疗、获得完全缓解后可考虑加入第二辅助治疗，帕唑帕尼作为 IIB 类推荐。

2. 手术原则中加入了妇科医生在手术记录中应记录的内容。

3. BRAC/HOBC 综合征采用降低风险的输卵管 - 卵巢切除术方案（RRSO）。

4. 加入如下方案，主要适用于老人或是 PS 评分差患者：紫杉醇 60mg/m2静滴超过 1 小时，卡铂 AUC2 静滴超过 30 分钟，每周一次共 18 周（I 类）。

5. 治疗药物反应中将使用抗组胺药改为使用 H1 阻滞剂抗组胺药。

6. 复发疾病优选治疗中加入奥拉帕尼。

7. 少见卵巢癌病理类型中 BEP 方案可用于生殖细胞肿瘤的治疗。

概述卵巢恶性肿瘤包括几种组学类型，上皮型卵巢癌约占 90% 的恶性卵巢肿瘤，NCCN 指南中讨论了上皮型卵巢癌和少见组织学类型，后者包括卵巢低恶性潜能肿瘤（LMP）、恶性生殖细胞肿瘤、癌肉瘤（卵巢恶性混合性苗勒氏瘤 [MMMTs]）和恶性性索 - 基质肿瘤。

NCCN 指南中还讨论了输卵管癌和原发腹膜癌，这二种肿瘤较少见，治疗与上皮型卵巢癌相似，但少见组织学类型卵巢癌治疗与卵巢癌不完全相同。

卵巢癌是美国妇科肿瘤的首要死亡原因，是女性癌症死亡的第五大原因，只有不足 40% 的卵巢癌女性可以治愈。

卵巢癌的发生率随着年龄增加，60-70 年龄段发病率最高，中位诊断年龄 63 岁，70% 诊断时为进展期疾病。

流行病学研究已鉴定了卵巢癌的危险因素。

怀孕和第一次生产≤25 岁、使用口服避孕药和母乳喂养可以减少 30%-60% 风险；从未生育过、＞35 岁怀孕和第一次生产则增加卵巢癌风险。

有数据显示激素治疗和盆腔炎症性疾病可能会增加卵巢癌风险。

卵巢刺激体外受孕增加卵巢 LMP 肿瘤风险。

肥胖看起来与最具侵袭性的卵巢癌类型无关。

有BRCA1 和 BRCA2 基因型、受林奇综合征影响的家族史（病人有 2 个或更多的一级亲属患有卵巢癌）与早期发病有关，此类病人占 5% 的卵巢癌病人。

NSCLC诊疗规范

体格检查
1．多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。 2．出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。 3．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Homer征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。 4．临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
辅助检查
*
MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。
其他检查
*
痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。 TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。
0.0
0.8
0.2
0.4
0.6
1.0
无进展生存概率
OS: EGFR野生型
吉非替尼 (n=91) 卡铂/紫杉醇 (n=85)
如果该患者为EGFR野生型患者
First-SIGNAL研究： EGFR野生型患者一线使用EGFR-TKI的死亡风险增加20%，进展风险增加50%

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IP路由协议疑难解析
远程访问疑难解析 6
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2018胃癌NCCN临床实践指南更新及解读

2021/3/26
6
6.病理检查原则和生物标志物检测原则
该章节进行了大幅度的修改，主要增加了“微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测”和“PD-L1检测”的推荐。
●微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测
►对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本指南以“MSIH或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。 MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。
►治疗选项“给予氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧啶或卡培他滨），接着行氟尿嘧啶为基础的放化疗，然后再给予氟尿嘧啶类药物（氟尿嘧啶或卡培他滨）（1类证据）”新增了适应症的说明：如果淋巴结清扫未达D2。
►治疗选项“如果初始手术做了D2淋巴结清扫，行化疗”的证据/监测
2●021/P3/2D6 -L1检测
7
7.遗传风险评估原则
●对遗传性弥漫型胃癌的随访建议做了修改，修改后的内容为： “对于CDH1突变携带者，建议在18岁-40岁进行预防性全胃切除术。在行预防性全胃切除术之前有指征进行基础的内窥镜检查。”
原2017.5版的指南，对于该类患者，建议行预防性胃切除和手术前的基础内窥镜检查及随机多点活检，新版指南明确了进行全胃切除。
●对于接受全胃切除术的患者，特别强调了术后应注意监测营养缺乏（如：B12和铁）。
●对于p II/III期或yp I-III期（接受新辅助治疗±辅助治疗）的患者，添加了如考虑行PET-CT监测随访应根据临床指征而定的说明。
2021/3/26

NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读

６７
NCCN及ASCO非小细胞肺癌指南解读
作者：作者单位：宋勇南京军区南京总医院肺癌中心
本文链接：/Conference_7543347.aspx
公布的肺癌新分期系统修订内容进行了相关更新，２０１０版ＮＣＣＮ指南中国版也进行了有关肺癌新分期的更新。
Ｉ、Ⅱ期肺癌治疗前评估
２０１０版ＮＣＣＮ指南对Ｉ、ＩＩ期肺癌的治疗前评估检查进行了更新。在Ｉ期和ＩＩ期患者治疗前评估检查方法中，增加了“支气管内镜超声（ＥＢＵＳ）”，推荐级别为２Ｂ类。由于ＩＡ、ＩＢ期患者术中气管镜检查及支气管内超声检查（ＥＢＵＳ）在我国开展得较少，中国的专家组提出修改意见，该意见被ＮＣＣＮ的专家所认同。最终，在２０１０版ＮＣＣＮ指南中国版加上脚注如下：“建议有条件的医院行此项检查”。
专题报告
中华医学会第五届全国胸部肿瘤及内窥镜学术会议论文汇编
ＮＣＣＮ及ＡＳＣＯ非小细胞肺癌指南解读
宋勇
南京军区南京总医院肺癌中心
关于肺癌新分期的更新
由于国际肺癌研究学会（ＩＡＳＬＣ）公布了第七版ＮＳＣＬＣ分期，该分期在２００９年被国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）
和美国癌症协会（ＡＪＣＣ）批准成为全球公认的新分期。２０１０版ＮＣＣＮ指南对国际肺癌研究协会（ＩＡＳＬＣ）
（３ＤｃＲＴ）相比，立体定向放疗（ＳＢＲＴ）可显著提高Ｉ期ＮＳＣＬＣ患者的５年生存率。ＳＢＲＴ可考虑用于
不能手术的Ｉ期患者，这些患者淋巴结阴性、病灶为周围型且病灶最长径＜５ｃｍ或为局限性肺转移灶。
晚期ＮｓＣＬｃ的治疗
ＮＣＣＮ一线方案的更新ＩＰＡＳＳ研究结果提示，在东亚非吸烟或轻吸烟的肺腺癌患者中，吉非替尼作为一线治疗的疗效优于卡铂／紫杉醇。肿瘤组织ＥＧＦＲ基因突变状态是吉非替尼治疗有较好疗效的强烈预测因子。根据上述研究结果，２０１０版ＮＣＣＮ指南，在ＥＧＦＲ突变阳性的患者一线治疗中增加了ＥＧＦＲＴＫＩ（厄洛替尼）作为可选治疗方案．２０１０年ＮｃｃＮ指南中文版根据ＩＰＡＳＳ研究结果，在对有ＥＧＦＲ基因突变患者的一线治疗选择中，增加了吉非替尼，并将该建议的推荐等级由原来的２类改为１类。２０１０版ＮｃｃＮ指南中，贝伐单抗联合化疗用于治疗非鳞状细胞癌、无咯血史的ＮＳＣＬＧ培美曲塞联合顺铂方

NCCN 非小细胞肺癌指南解读-PPT文档资料

IB期和II期NSCLC长春瑞滨联合顺铂术后辅助化疗对照术后观察的临床研究(BR.10)
• 长春瑞滨/DDP组获得了更长的总体生存期
(94 vs 73 月)
• 长春瑞滨/DDP组获得了更高的5-生存率 (69% vs 54%) • 死亡风险降低30％ (p=0.012)
• 59%的患者接受了3个以上的化疗周期
化
不化疗观察
New Engl J Med 2019; 350:351-60
含铂术后辅助化疗和术后观察在IA-IIIA期 NSCLC中的对照研究 (IALT)
100 80
含铂术后辅助化疗
总生存率 (%)
60
40 4% 获益
p<0.03
20
术后观察
0
0
1
2
3
4
5
年
辅助化疗中位7. 5 年的随访结果
无疾病生存期
随 DDP 80 mg/m2 每3周 4 或者 DDP 100 mg/m2 每4周 3-4 或者 DDP 120 mg/m2 每4周 3 加 N=1867 • I期-III期 • 完全手术切除<60天机 VP-16 100 mg/m2 3 天或长春瑞滨 30 mg/m2 每周或长春花碱 4 mg/m2 每周或长春地辛 3 mg/m2 每周
机
观察
化
Strauss Proc ASCO 2019; 24:365
泰素联合卡铂进行IB期NSCLC术后辅助化疗的随机对照研究 (CALGB 9633) ASCO 2019 更新
• 中位随访期 54 个月 • 5-年生存率 – 泰素/卡铂: 60% – 观察: 57% （p=0.32） • 3-年生存率 – 泰素/卡铂: 79% – 观察: 70% （p=0.045） • 无疾病进展期: HR 0.74 (p=0.02)

《NCCN临床实践指南》更新要点乳腺癌)

《NCCN临床实践指南》更新要点乳腺癌2011-05-04 04:59 稿源：中国医学论坛报李俊杰在第四届美国国立综合癌症网络(NCCN)亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)专家组组长卡尔森(Carlson)教授，就2011年第2版《指南》中的更新要点进行了介绍。

前哨淋巴结活检前哨淋巴结阳性患者的治疗选择ACOSOG Z0011试验主要探讨了前哨淋巴结活检(SLNB)阳性的乳腺癌患者是否须进一步接受腋窝淋巴结清扫(ALND)手术。

该试验将856例接受保乳手术并有前哨淋巴结转移的临床T1～2期乳腺癌患者随机分为两组，一组接受ALND手术(420例)，另一组则不进一步接受腋窝手术治疗(436例)。

中位随访6.3年的结果显示，两组局部复发率无显著差异(4.1%对2.8%，P=0.11)，无局部区域复发生存、无病生存(DFS)和总生存(OS)也无显著差异。

Carlson教授认为，该试验提示，对于临床检查淋巴结阴性、分期为T1～2、受累前哨淋巴结数目少于3个且接受保乳术及全乳放疗的乳腺癌患者，与仅行SLNB相比，ALND的并发症更多，也未显著改善局部区域复发率和OS期。

因此，新版《指南》增加了“对经选择的前哨淋巴结阳性乳腺癌患者，可能不必行腋窝淋巴结清扫”的建议。

MBC的新药物选择Denosumab预防骨相关事件早期资料显示，当转移性乳腺癌(MBC)患者存在至少1个溶骨性骨转移病灶时，与安慰剂相比，帕米膦酸二钠可降低骨相关事件(SRE)发生率。

后续研究进一步提示，唑来膦酸能在帕米膦酸二钠基础上进一步减少SRE的发生。

新药物denosumab是完全人源化单抗，可结合核因子κB 受体活化剂(RANK)配体来抑制破骨细胞活性。

2010年发表于《临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，2046例有溶骨性骨转移的晚期患者随机接受唑来膦酸(4 mg )或denosumab (120 mg )治疗，denosumab组首次或多次SRE的发生率都显著降低。

2010nccn胰腺癌

¤ 胃肠科 ¶ 外科/肿瘤外科 § 放射科/肿瘤放射科 † 肿瘤内科 ‡ 血液科/血液肿瘤科
Σ 药理科 ≠ 病理科 ¥ 患者支持 * 编委会成员
© National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .
NCCN
®
肿瘤学临床实践指南(中国版) 2010年ห้องสมุดไป่ตู้ 第一版
胰腺癌
NCCN胰腺癌专家组成员
* Margaret Tempero, MD/Chair †‡ UCSF Comprehensive Cancer Center J. Pablo Arnoletti, MD ¶ University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Stephen Behrman, MD ¶ St. Jude Children's Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Edgar Ben-Josef, MD § University of Michigan Comprehensive Cancer Center Al B. Benson, III, MD † Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Jordan D. Berlin, MD † Vanderbilt-INgram Cancer Center Pankaj Bhargava, MD †Σ Dana-Farber/ Brigham and Women’s Cancer Center | Massachusetts General Hospital Cancer Center John L. Cameron, MD ¶ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Ephraim S. Casper, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Steven J. Cohen, MD † Fox Chase Cancer Center

CCN静脉血栓栓塞性疾病指南(节选)

CCN静脉血栓栓塞性疾病指南（节选）北京大学临床肿瘤学院作者：王玉艳静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。

目前，肿瘤患者的VTE年发病率为1/200例，较普通人群高出5倍，是肿瘤患者继肿瘤以外的第二位主要死亡原因。

已有研究表明，预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率，但其在肿瘤患者中的应用还远远不足。

基于此，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了《NCCN VTE 临床治疗指南》（以下简称《NCCN指南》），旨在改善和规范住院肿瘤患者VTE的合理预防和治疗。

现节选其中重要内容介绍如下。

予肿瘤患者预防性抗凝治疗的循证医学证据VTE预防的疗效及安全性采用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）进行预防性抗凝治疗能改善内、外科肿瘤患者的预后，并降低死亡率。

外科肿瘤患者接受预防性抗凝治疗的益处已获证实。

有研究显示，经腹部或盆腔手术的肿瘤患者接受LMWH 依诺肝素预防性治疗较UFH治疗的VTE发生率低（14.7%对18.2%），出血发生率无显著差异（18.7%对17.1%）。

另一项荟萃分析亦证实了该研究结果。

大部分UFH 或LMWH预防性治疗的维持时间为7~10天。

一项研究显示，经腹部手术的肿瘤患者接受依诺肝素预防性治疗4周较标准1周方案可显著降低VTE发生率（4.8%对12.0%，P=0.02），而出血发生率无显著差异（5.1%对3.6%，P=0.51）。

因此，《NCCN指南》推荐，VTE高危肿瘤患者，如接受手术者，出院后应继续接受预防性抗凝治疗。

目前，关于内科住院患者接受预防性抗凝治疗的研究资料不多。

但已有结果证实，LMWH 预防性治疗可使内科住院患者（包括肿瘤患者）的VTE发生率降低，且未增加大出血发生率。

《NCCN指南》推荐，住院肿瘤患者无论是否须接受手术，若无抗凝治疗禁忌证，均应接受预防性抗凝治疗。

LMWH的抗肿瘤效应已有研究表明，LMWH具有直接的抗肿瘤作用，虽然具体的机制目前尚未完全阐明，但其显示的抗肿瘤作用包括抑制血管生成、抑制凝血酶的释放以及免疫调节和诱导凋亡。

NCCN指南晚期及复发性乳腺癌应对

NCCN指南| 晚期及复发性乳腺癌应对本文要点一览：晚期及复发性乳腺癌的检查策略1. 讨论治疗目标，采取共同决策，并记录治疗过程。

2. 体格检查：结合患者病史进行首次。

3. 组织活检：首次复发应进行活检。

4. 实验室检查：1）全血细胞数；2）综合性的代谢功能检查包括肝功能测试和碱性磷酸酶。

5. 影像学检查：1）胸部CT及对照；2）腹部±盆腔诊断CT/MRI及对照；3）疑中枢神经系统症状：脑部MRI对照；4）脊柱MRI检查，如有背部疼痛或脊髓受压症状；5）骨扫描（可以骨转移）或氟化钠PET/CT (2B类)；6）FDG PET/CT（备选）。

6.基因检测及遗传咨询：1）肿瘤转移灶的ER/PR和HER2状态的测定；2）对于考虑化疗的Her2阴性肿瘤患者，强烈考虑进行BRCA1/2检测；3）对于三阴性乳腺癌(TNBC)，建议评估肿瘤浸润免疫细胞的PD-L1生物分子状态，以确定最有可能受益于白蛋白紫杉醇+Atezolizumab的患者；4）如果患者患遗传性乳腺癌的风险很大，则进行遗传咨询。

晚期及复发性乳腺癌局部或区域性复发的治疗策略晚期及复发性乳腺癌辅助内分泌治疗策略辅助内分泌治疗这一块，需要考虑患者的月经情况，在乳腺癌治疗中的绝经定义。

用于确定绝经的合理标准包括下列任意一条：注：对于不符合上述标准，且正在接受促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂或拮抗剂治疗及在辅助化的女性绝经的判断需要引起注意。

这两类患者用药时月经可停止来潮，但在停药后卵巢功能仍可能完整或恢复。

因此，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗的一部分，则需要通过卵巢切除术或者连续测定卵泡刺激素（FSH）和/或雌二醇水平来确认绝经后状态。

1.患者诊断时处于绝经期状态2.患者诊断时处于未绝经状态注：对于有芳香化酶抑制剂使用禁忌证、拒绝接受芳香化酶抑制剂治疗或无法耐受治疗的患者可使用他莫昔芬治疗5 年（1 类）或考虑他莫昔芬治疗至多10年晚期及复发性乳腺癌的术前辅助化疗方案1.HER-2阴性的患者AC：阿霉素+环磷酰胺；TC：多西他赛+环磷酰胺；CMF：环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶；EC：表柔比星+环磷酰胺；TAC：多西他赛+阿霉素+环磷酰胺2.HER-2阳性的患者TCH：多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗晚期及复发性乳腺癌患者的全身治疗策略1.ER和/或PR阳性、HER2阴性患者全身治疗推荐方案：注：对于存在骨转移患者在以下推荐方案的基础上，加用地诺单抗、唑来膦酸、或帕米膦酸二钠2. ER和/或PR阳性、HER2阳性患者全身治疗推荐方案注：对于存在骨转移患者在以下推荐方案的基础上，加用地诺单抗、唑来膦酸、或帕米膦酸二钠。