HIV筛查阳性登记表(参考)20180504

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艾滋病检测登记簿

艾滋病筛查检测点 HIV 快速检测登记表
筛查-1 序列来源号姓名年龄性别检测日期试剂名称：批号：有效期：
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女男 / 女阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效
第二种试剂复检-2 试剂名称：批号：有效期：
阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查阴性待复查无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效无效阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查待复查阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定阴性阳性不确定

HIV检测登记表

年
七星关瑞丰医院
编号科室姓名性别出生日期 (岁) 户籍所在地样本来源
月HIV检测登记表
医院级别:一级甲Hale Waihona Puke Baidu 本月总门诊人次:
注射毒异性性同性性献血输血/血手术母亲配偶/性职业暴其它/ 采血日初筛日初筛复检 HIV检品史接触史接触史浆史制品史史阳性伴阳性露史不详期期结果结果测方法

传染病阳性结果登记表

医学检验科甲肝丙肝乙肝戊肝梅毒戊肝阳性登记本
检测日期姓名/性别/年龄/住院号/病区/床号结果初检初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口初检口复检复检口上报院感口复检口上报院感百度文库复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口复检口上报院感口疫情上报是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口是口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口否口疫情回报日期签名

医疗机构HIV抗体筛查阳性者检测咨询记录表

医疗机构HIV抗体筛查阳性者检测咨询记录表
机构名称：勐养医院医疗机构填写录入样品编号样品姓来源是否告知户籍地址筛查阳性结果数据年月：年月疾控机构填写录入告知阳性是否未送是否后是报告送检送检日期检原确证否有卡编确证因检查记录号
百度文库
名性别年龄
身份证号
联系电话
现住地址
样品来源：（1）术前检测（2）受血（制品）前检测（3）性病门诊（4）临床患者检测（5）婚前检查（含涉外婚姻）（6）孕产期检测（7）自愿咨询检测（VCT）（8）阳性者配偶或性伴检测（9）无献血人员检测（10）其他就诊者检测（请注明人群）对告知筛查阳性结果者结果者需留有患者签字的筛查阳性结果通知书作为痕迹资料未送检原因：（1）原阳性 (2)患者拒绝确证（需有患者签字的申请）(3)其他原因（请注明）

艾滋病毒抗体检测登记表Book1

初筛实验：试剂名称：
试剂批号：
效期：
效期：效期：
河南省ຫໍສະໝຸດ Baidu直第一医院
艾滋病病毒抗体咨询登记表
本实验室结果采样日期人群类别姓名性别年龄（身份证号）初筛阳性上级实验室结果采样人检测人备注复检结果1 复检结果2 确证（复检）送检日期确证（复检）结果阴性阳性阴性
阴性阳性
复检实验：试剂名称1：试剂批号：试剂名称2：试剂批号：人群类别：1=术前；2=婚检；3=孕产妇；4=性病门诊；5=阳性配偶；6=既往献血；7=娱乐场所；8=体检；9=其他（请注明）

HIV抗体筛查阳性送检单

秘密编号：

送检单位采样日期年月日送检标本及编号送检日期样本来源

姓名：性别：年龄：科室：床号：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址：_________________________________________________

现住地址：_________________________________________________

联系电话：_________________________________________________

民族：职业：婚姻状况：文化程度：最可能的感染途径：检测方法日期检测结果

ELISA

快速

结论

检测者审核者

备注：本表全部由送检单位填写

送检单位（公章）

电话：

邮编：

1. ELISA检测要求注明S/CO值。

2. 样本来源：(单选)

检测样本来源(单选)：

□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测

□婚前检查(含涉外婚姻) □孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明) 3.最可能的感染途径

最可能的感染途径(单选)：

□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触 + 注射毒品□采血(浆) □输血/血制品□母婴传播□职业暴露

□其他______(请注明) □不详

HIV初筛阳性患者填写的资料

身份证号
联系电话
现住址
省市县乡（镇、街道）村（门牌号）
户籍地址
省市县乡（镇、街道）村（门牌号）
送检单位
送检日期
年月日
送检标品
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ送检人群
（送检科室）
姓名
性别
年龄
国籍
民族
婚姻状况
□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详
文化程度
□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上
职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育员及保姆 □餐饮食品业 □商业服务 □医务人员 □工人 □民工 □农民 □牧民 □渔民 □干部职员 □离退人员 □家务及待业 □其他 □不详

艾滋病病毒抗体筛查情况统计表

_______年___月艾滋病病毒抗体筛查情况统计报表

填报单位：__________ 县区行政区划代码：□□□□□□填报时间：______年____月___日

填表说明：

1、此表在每月10日前通过“艾滋病网络直报信息系统”上报，未开展网络直报的单位，由县级疾病预防

控制机构收集统一上报；

2、筛查人次数一栏只填当月筛查人次数，不包括复检或确认的检测数；

3、筛查阳性人次数只填当月筛查阳性结果人次数，不包括复检或确认的检测数；

4、医疗机构开展自愿咨询检测工作，应将数据填入“自愿咨询检测（VCT）”栏中，其他检测咨询数据按

上述相应类别填写。

5、确证检测数填写当月确证试验（或替代策略）检测数。

6、确证阳性数填写当月确证试验（或替代策略）阳性数。