HIV筛查阳性登记表(参考)20180504
HIV抗体筛查报告单模板
REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET编号NO.送检单位FROM 送检日期DATE年月日YEAR MONTH DAY送检标本SPECIMEN 送检人群POPULATION姓名NAME 性别SEX年龄AGE职业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY 地址ADDRESS抚琴街道光荣片区检测方法METHODS 日期DATE检测结果RESULTS/// ///结论CONCLUSION检测者OPERATOR 报告日期DATE年月日YEAR MONTH DAY筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注NOTEREPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET编号送检单位FROM 资阳市疾控中心送检日期DATE2011年04月01日YEAR MONTH送检标本SPECIMEN 血清送检人群POPULATION姓名NAME ZYMY003性别SEX年龄AGE职业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY 地址ADDRESS检测方法METHODS 日期DATE检测结果RESULTS快诊阴性结论CONCLUSION HIV抗体阴性检测者OPERATOR 李俊芳报告日期DATE2011年04月01日YEAR MONTH DAY筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注NOTEREPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING 秘密SECRET编号送检单位FROM 资阳市疾控中心送检日期DATE2011年04月01日YEAR MONTH送检标本SPECIMEN 血清送检人群POPULATION姓名NAME ZYMY004性别SEX年龄AGE职业OCCUPATION国籍或民族NATIONALITY 地址ADDRESS检测方法METHODS 日期DATE检测结果RESULTS快诊阴性结论CONCLUSION HIV抗体阴性检测者OPERATOR 李俊芳报告日期DATE2011年04月01日YEAR MONTH DAY筛查单位或实验室（公章）INSTITUTION ORLABORATORY备注NOTE艾滋病检测点HIV抗体复检检测单秘密编号NO:B0001送检单位简阳市石板中心卫生院送检日期送检标本血清送检人群姓名ZYMY001年龄性别职业国籍民族婚姻状况文化程度身份证号联系电话现住址户籍地址检测方法检测日期试剂厂家批号有效期结果初筛实验试验胶体金英科新创34阳性检测者李俊芳审核者刘桂英送检单位（公章）备注：电话：028—邮编：641413艾滋病检测点HIV抗体复检检测单秘密编号NO:B0005送检单位简阳市石板中心卫生院送检日期送检标本血清送检人群姓名ZYMY005年龄性别职业国籍民族婚姻状况文化程度身份证号联系电话现住址户籍地址检测方法检测日期试剂厂家批号有效期结果初筛实验试验胶体金英科新创34阳性检测者李俊芳审核者刘桂英备注：送检单位（公章）电话：028—邮编：641413石板中心卫生院艾滋病检测信息登记表编号姓名性别年龄职业民族婚姻状况文化程度身份证号现住址联系电话检测日期结果备注B 0001Z Y M Y 001阳性B 0002Z Y M Y 002阴性B 0003Z Y M Y 003阴性B 0004Z Y M Y 004阴性B 0005Z Y M Y 005阳性艾滋病抗体快速检测原始记录HIV快速检测原始记录样品来源资阳市疾控中心样品类型血清收样日期试剂厂家英科新创试剂批号34试剂效期检测数量5份室内温度18℃检测日期实验流程：取出试剂放至室温，取样品60μL于加样处，1～30min分钟内读取结果。
艾滋病病毒感染检测
艾滋病病毒感染检测表格名称：艾滋病病毒感染检测体检表格表格说明：本表格用于记录艾滋病病毒感染检测相关信息，包括个人信息、检测项目、检测结果等，旨在为医疗机构或个人提供一种规范化的记录方式，并方便后续的数据分析和管理。
--------------------------------------------------个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：身份证号码：职业：现住址：邮政编码：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：--------------------------------------------------检测项目1. 样本类型：a) 血清b) 唾液c) 尿液2. 检测方法：a) 酶联免疫吸附试验（ELISA）b) 免疫荧光法c) 转录病毒核酸酶链反应（RT-PCR）d) 带检测试纸3. 检测机构：4. 检测日期：--------------------------------------------------检测结果1. 艾滋病病毒感染检测a) 阴性b) 弱阳性c) 阳性2. 抗体检测（ELISA）a) 反应阴性b) 反应阳性如果为阳性，请填写以下信息：i) CD4+T淋巴细胞计数：ii) HIV载量浓度：3. 病毒核酸检测（RT-PCR）a) 未检测到病毒核酸b) 检测到病毒核酸如果检测到病毒核酸，请填写以下信息：i) HIV病毒载量：4. 其他补充检测项目：a) 细胞免疫学检测b) 抗体亲和力检测c) 病毒分型--------------------------------------------------医生评估和建议1. 医生评估：a) 无需特殊关注b) 需要进一步核查2. 医生建议：a) 遵循安全预防措施b) 接受进一步治疗和咨询--------------------------------------------------备注--------------------------------------------------以上是根据任务要求编写的艾滋病病毒感染检测体检表格。
HIV检测登记表
12.“是否实现网络直报”填写“是”或“否” 13. 表中空格必须全部填写；可以填“0”或“-”
1. 编号:各地自行编号 2.“市（州）”、“县(区)”、“医院”、“级别”、“科室”按实际检测地填写，“户籍所在地”填写被检测者的户籍所在市州 3. “医院”一栏应填写全称，如“资阳市第一人民医院” 4.“性别”直接填写“男”或“女” 5.“出生日期”、“就诊日期”、“入院日期”（未住院者不填）“初筛日期”与“确认日期”按yyyy-mm-dd日期填写，例如： 1981-06-24 6.“样本来源”请选填：①术前检查；②临床就诊；③婚前检查；④产前检查；⑤阳性者配偶检查；⑥自愿咨询检测；⑦专题调查；⑧其它，请注明 7.“注射毒品史”至“职业暴露史”为被检测者相关接触史，填“有”或填“无”，同一个被检测者可以同时对上述几项填写“有” 8.“其它/不详”是指不属于以上九项的危险行为，请填写“有”或“无” 9.“初筛结果”、“复检结果”与“确认结果”，请填写“阳性”或“阴性” 10.“HIV检测方法”请填写“ELISA”或“快诊” 11.“是否既往确认阳性”填写“是”或“否”
年 月HIV检测登记表
医院级
别:一
雅安市（州）名山县（区）永兴中心卫生院
级甲等
编号
科室
姓名
性 别
出生 日期 (岁)
户籍所在 地
样本来源
注射毒 品史
异性性 接触史
同性性 献血 接触史 浆史输血/血 制品史手术 母亲 史 阳性
配偶/性 伴阳性
职业暴 露史
其它/ 不详
采血日期
本月总门诊人次:
初筛日期
初筛 复检 HIV检 结果 结果 测方法
HIV检测快速检测结果登记表
阴 阳 不确 定
备注
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
查
查
检测人
送去上 一级检
测单 位， 请 打“√”
送检日 期
确诊结果
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
（区）
பைடு நூலகம்镇（乡） 快速检测结果登记表
编来 号源
姓名
筛查-1（Test- 第二种试剂复检-
年龄 （岁
）
性 别
检测日期 试剂名称： （年/月/ 批号：
日） 有效期：
试剂名称： 批号：
有效期：
本次综合结果
阴 待复 无效 阴 待复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
阴 待查复 无效 阴 待查复 无效 阴性 待复查
HIV感染筛查
HIV感染筛查HIV感染筛查体检表格姓名：年龄：性别：联系方式：体检日期：体检编号：体检医生：一、基本信息1. 婚姻状况：a) 已婚 b) 未婚 c) 离异 d) 丧偶2. 教育程度：a) 小学及以下 b) 初中 c) 高中 d) 大专及以上3. 职业：4. 居住地：二、感染风险评估1. 是否曾进行过HIV感染风险行为（包括非保护性性行为、注射药物使用等）：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 感染风险行为发生时间：- 感染风险行为类型：2. 是否有与HIV感染者进行过性接触或共用注射针具的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性接触发生时间：- 与感染者的关系：3. 是否有经性传播其他性传染疾病的行为：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 性行为发生时间：- 性行为类型：- 其他性传染疾病名称：三、症状和既往病史1. 是否出现以下与HIV感染相关的症状：a) 体重下降 b) 发热 c) 乏力 d) 夜间盗汗e) 反复呼吸道感染 f) 反复泌尿系统感染 g) 反复酵母菌感染 h) 反复念珠菌感染i) 反复脱发 j) 反复口腔溃疡 k) 其他症状：2. 是否有过以下HIV相关的既往病史：a) 已确诊HIV感染 b) 已发展至艾滋病期 c) 曾进行过抗HIV治疗 d) 其他：四、检测项目1. 血液学检测：- 血红蛋白：- 白细胞计数：- 血小板计数：- CD4+淋巴细胞计数：- 病毒载量测定：- 其他血液指标（可根据需要自行添加）：2. 其他相关检测项目（可根据需要自行添加）：五、心理健康评估1. 自愿参加HIV感染筛查的原因：2. 进行HIV感染筛查的期望结果：3. 对HIV感染的了解程度：a) 了解较多 b) 了解一些 c) 不了解4. 感染HIV的认知：a) 不可逆 b) 可通过治疗改善 c) 可防控传播5. 在了解HIV之前是否有误解或歧视：a) 是 b) 否若是，请填写以下相关信息：- 误解或歧视的内容：六、体检结果与建议体检结果及相应建议将由体检医生填写。
艾滋病病毒感染
艾滋病病毒感染艾滋病病毒感染体检表格一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身高：6. 体重：二、健康状况1. 是否有任何长期疾病史？如有，请列出：2. 是否有家族中有人患过艾滋病？如有，请说明与您的关系：3. 是否在任何情况下与艾滋病或艾滋病病毒感染者有过直接接触？如有，请说明接触情况：三、性行为史1. 性取向：2. 是否有多个性伴侣？3. 是否从事过高危性行为？如有，请描述具体情况（如是否使用安全套等）：4. 是否有性伴侣是艾滋病病毒感染者或疑似感染者？5. 曾否因任何原因接受过艾滋病病毒检测？如有，请提供最近一次检测的结果：四、静脉注射药物史1. 是否曾共用过针头或其他注射设备？2. 是否曾接触过艾滋病病毒感染者的血液或体液？五、其他风险因素1. 是否担任医院工作人员或在医疗环境中工作？2. 是否与其他高风险人群有密切接触，如艾滋病病毒感染者、吸毒人员等？3. 是否曾接受过输血或血制品治疗？六、症状1. 是否有发热、盗汗、疲劳、体重减轻、食欲减退等艾滋病症状？2. 是否有反复出现的呼吸道感染、反复口腔溃疡、皮肤病变等不正常症状？3. 是否有反复发作的头痛、视力减退、精神失常等症状？4. 是否出现反复发作的泌尿系统感染、淋痛、尿频等不适症状？七、支持性检查1. 近期是否曾进行过艾滋病病毒抗体检测？如有，请提供检测结果和检测时间：2. 是否曾进行过其他性病检测？如有，请列出检测项目：3. 是否曾进行过肝功能检查和肾功能检查？如有，请提供检查结果和检查时间：4. 是否曾进行过肺功能检查和心脏功能检查？如有，请提供检查结果和检查时间：5. 是否曾进行过生殖系统相关检查？如有，请列出检查项目：八、其他注意事项请在此提供您认为重要的任何其他相关信息，以帮助医生做出准确的诊断和评估：重要提示：本体检表格旨在为您提供一个基本的艾滋病病毒感染筛查的参考，但不代表最终诊断的依据。
艾滋病毒抗体
艾滋病毒抗体体检表格个人信息：姓名：年龄：性别：联系电话：身份证号码：1. 个人史：a. 目前是否患有艾滋病毒感染？b. 是否已进行过艾滋病毒抗体检测？c. 是否曾接受过输血、血制品或器官移植？d. 是否有过性行为接触或共享注射器与艾滋病毒感染者？e. 是否曾使用有艾滋病毒污染的器具，如针头、刮吸管等？f. 是否曾因职业暴露或事故接触过艾滋病毒感染者血液？2. 异常症状：是否出现以下症状之一或多个，请勾选：a. 持续发热（超过1个月）b. 乏力、倦怠感c. 体重明显下降d. 夜间盗汗e. 皮疹f. 口腔溃疡g. 反复发作的呼吸道感染h. 反复发作的阴道念珠菌感染或其他生殖道感染i. 反复发作的皮肤真菌感染j. 伴有肌肉酸痛或关节疼痛k. 反复发作的腹泻、恶心或呕吐3. 家族史：是否有家族成员患有艾滋病毒感染或相关疾病？如果有，请注明关系和病情。
4. 医疗史：a. 是否有其他长期慢性疾病？b. 是否正在接受治疗或服用药物？c. 是否有过药物过敏史？d. 是否有接受过其他手术？5. 其他注意事项：请告知医生您认为对体检有重要影响的其他情况，如饮食、生活习惯、特殊疾病史等。
6. 签字确认：本人确认填写的信息真实准确，并同意进行艾滋病毒抗体检测。
注意事项：- 请尽量提供详细和准确的信息，以确保体检的准确性和全面性。
- 请填写完整所有问题，不要遗漏任何内容。
- 本体检表格仅用于收集个人资料，保护个人隐私和信息安全。
- 体检结果将保密，并根据相关法律法规进行妥善管理。
- 如果在填写表格时遇到任何问题，请咨询医生或相关医疗人员。
艾滋病病毒抗体检测情况统计报表[2]
![艾滋病病毒抗体检测情况统计报表[2]](https://img.taocdn.com/s3/m/fe78672a26284b73f242336c1eb91a37f11132f9.png)
实用文档
_______年___月艾滋病病毒抗体检测情况统计报表
填表说明：
1、此表在每月10日前通过“艾滋病网络直报信息系统”上报，未开展网络直报的单位，由县级疾病预防
控制机构收集统一上报；
2、筛查人次数一栏只填当月筛查人次数，不包括复检或确认的检测数；
3、筛查阳性人次数只填当月筛查阳性结果人次数，不包括复检或确认的检测数；
4、医疗机构开展自愿咨询检测工作，应将数据填入“自愿咨询检测（VCT）”栏中，其他检测咨询数据按
上述相应类别填写。
5、确证检测数填写当月确证试验（或替代策略）检测数。
6、确证阳性数填写当月确证试验（或替代策略）阳性数。
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年HIV筛查阳性登记表（参考）
填表单位（盖章）
和医生为本单位提出检测的科室和医生；5）筛查日期为筛查阳性结果的检测日期；6）阳性送检日期为采集筛查阳性者血样送往确证实验室的日期；7）接收单位为有资质的确证实验室所在单位；8）若复检为阴性，请填写复检结果和日期。
若复检为阳性不必填写。
9）确证检测编号、检测结果、检测日期为确证实验室反收馈回来的确证检测报告单上相关信息；10）备注中可以填报部分筛查阳性者因既往确证阳性者或因不配合确证或者已转院出院等各种原因造成未开展确证检测原因或其它有关信息。