贫困精神病患者住院救助项目申请审批表

□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗
□享受医疗救助□享受其他医疗保险
□无医疗保险
个人或
监护人申请
申请人：
年月日
居(村)委会意见
审核人：
公章
年月日
Hale Waihona Puke 乡镇（街道）残联意见审核人：
公章
年月日
县（市、区）残联审批意见
审核人：
公章
年月日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。
2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城城乡最低生活保障证明或当地政府有关部门认定的低收入家庭等相关证明材料及复印件。
3、本表一式三份，本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。
贫困精神病患者住院医疗救助项目申请审批表
姓名
性别
□男
□女
民族
□汉族
□少数民族
一寸
免冠照片
出生日期
年月日
身份
证号
家庭地址
联系电话
疾病诊断
诊断机构名称
邮政编码
监护人姓名
与患者关系
联系电话
通讯地址
邮政编码
家庭经济
状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗
保险情况

年济南市贫困残疾人大病救助审批表.

200 年济南市贫困残疾人大病救助审批表
县(市)区
残疾人
姓名
性别
出生年、月
家庭详细
地址
联系电话
本人身份
证号码
本人残疾证号码
残疾人
家庭收入
情况
申请理由及其他渠道救助情况
村（居）委会推荐意见：
负责人签字：（公章）
年月日
办事处（乡、镇）政府意见：
负责人签字：（公章）
年月日
县（市）区残联意见
负责人签字：（公章）
年月日
县（市）区财政
意见
负责人签字：（公章）
年月日
市残联审批意见
负责人签字：（公章）
年月日
市财政审批意见
负责人签字：（பைடு நூலகம்章）
年月日
注：１、本表一式４份；２、“家庭收入情况”应注明“低保证”号或农村最低生活保障线金额。
3、新型合作医疗制度报销部分医疗费或从其它渠道获得求助的应注明报销数额或救助额。

重点优抚对象疾病医疗救助申请审批表

民政部门审批准救助金额：批意见
民政部门审批意见
审核：
分管领导（签名）：
年
月
日（盖章）
注：对象类别指：伤残人员（含残疾军人、伤残人民警察、伤残国家机关工作人员、伤残民兵民工）、“三属”（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役军人等
重点优抚对象疾病医疗救助申请审批表
姓名身份证号码家庭住址电话号码不可报费用住院总金额已报销金额救助金额性别家庭人口一卡通账号治疗医院住院时间剩余金额对象类别疾病名称Biblioteka 申请理由（家庭困难状况）
申请人签名：年月日
村（居）评议意见负责人签名：年月日（盖章）
乡（镇）审核意见审核：分管领导（签名）：年月日（盖章）

大连市贫困精神病患者免费服药医疗救助审批表(精)

大连市贫困精神病患者免费服药医疗救助审批表
姓名
性别
男□女□
民族
出生日期
身份
证号
联系
电话
家庭住址
邮政
编码
疾病诊断
诊断机构名称
监护人姓名
与患者关系
电话
监护人家庭住址
邮编
家庭
经济
状况
1.城乡低保户□
2.市优抚对象户□
3.低收入家庭□
4.其他困难家庭□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
定点
医院
享受医疗
保险情况
1.城镇职工基本医疗保险□2.城镇居民基本医疗保险□
3.新型农村合作医疗□4.无医疗保险□
个人或监护人申请
申请人：
年月日
居(村)委会
意见
审核人：公章
年
年月日
区市县残联
审批意见
审核人：公章
年月日

江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表

附件1：江西省贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表疗定点医院、门诊治疗定点医院和患者监护人。

2、确诊患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书及相关身份证明材料，领取并填写本表，经协调办组织成员单位联合审核，签订协议后，统筹安排到定点医疗机构治疗。

3、在“□”勾选患者参保类别、城乡困难类型和疾病种类。

附件2：江西省贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。

1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。

2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。

3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。

4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。

5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。

6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。

本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

患者姓名：性别：出生年月：年月日现住址：市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号患方监护人签名（手印）：与患者关系：辖区县级协调办：盖章：年月日。

精神病人药物救助申报审批表

附件1.长沙市精神病人药物救助服务协议书甲方：区（县、市）社会救助局乙方（监护人）：被监护人姓名：（以下称“救助对象”）为进一步做好精神病人药物救助工作，帮助患者减轻痛苦和家庭经济负担，经甲乙双方协商一致，签订本协议书，以资共同遵守。

甲乙双方权利义务一、乙方作为区（县市）街道（乡镇）社区（村）（被监护人姓名）的监护人，愿意依法履行监护职责。

二、乙方同意救助对象作为甲方的定期服务对象，自愿接受甲方提供的精神病人药物救助，并凭救助卡按期到就近巡诊点（医院）免费领取基本控制性精神药品和进行常规检查。

三、甲方按《长沙市精神病人医疗救助办法》的有关规定，将乙方的被监护人（以下称“救助对象”）作为药物救助的服务对象，免费定期为其提供基本控制性精神药品和常规体检服务。

四、甲方聘请定点医疗机构的专业医生定期到巡诊点为乙方提供巡诊发药，巡诊内容为精神病单病种。

五、乙方督促并协助救助对象按要求到就近巡诊点接受药物救助和体检服务，承诺做到每年领药次数不少于10次（市辖区）/5次（县市）；接受免费体检不少于4次（市辖区）/2次（县市）。

六、乙方应按照医嘱或遵循甲方嘱托做好救助卡、救助药品保管和被监护人的日常服药的监护工作，督促救助对象按医生要求按时服药，确保不发生用药安全事故。

凡因救助卡、救助药品保管和服用不当造成的一切后果概由乙方和救助对象承担。

声明与保证七、所有药物都有可能存在不良的副作用，甚至有不可预见或不可避免的严重副作用，乙方和救助对象应对上述情况予以充分理解，并愿意承担相应的风险与责任。

八、乙方保证向甲方提供的所有申请资料真实、有效、合法；接受甲方救助是乙方的真实意愿。

九、乙方和救助对象承诺尊重甲方及其医护人员的劳动、人格权、人身权，如有违反或侵害，愿承担相应的民事责任。

十、甲方及其医护人员根据救助对象的需要提供长沙市民政部门确定的救助药品目录内的药品。

鉴于救助经费所限，甲方不能保证足量供应较贵重的药品。

如乙方有需要，可自行到医院购买补充。

贫困精神病患者服药救助项目申请表

贫困精神病患者服药救助项目申请表省市2011－2015年度
姓名性别男□
女□
民族
出生年月身份
证号
联系
电话
家庭地址邮政编码
疾病诊断诊断机构
名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况1.家庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济困难□
户口
类别
农业户口□
非农业户口□
享受医疗保险情况1.享受城镇职工基本医疗保险□2.享受城镇居民基本医疗保险□3.享受新型农村合作医疗保险□4.享受医疗救助□
5.享受其他医疗保险□
6.无医疗保险□
个人或
监护人
申请申请人：
年月日
居（村）委会意见审核人：
公章
年月日
乡镇(街道)残联意见审核人：
公章
年月日
县（市、
区）残联审批
意见审核人：
公章
年月日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件由县（市、区）残联存档。

1。

凉山州依申请医疗救助申请审批表

凉山州依申请医疗救助申请审批表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：户籍地址：联系电话：就诊医院：疾病名称：疾病诊断证明：二、家庭经济状况家庭人口数量：家庭总收入：家庭人均收入：家庭可支配收入：家庭负债情况：三、医疗救助申请原因请简要叙述您的疾病情况、就诊经历以及申请医疗救助的原因。

四、就诊费用明细请提供您的就诊费用明细，包括医疗费用、药品费用、检查费用等。

五、已获得的其他救助情况请列明您已获得的其他救助资金及金额。

六、其他需要说明的情况请在此处填写您认为需要说明的其他情况。

七、申请人声明本人郑重声明所填写的内容真实、准确，如有隐瞒或虚假陈述，愿意承担法律责任。

八、申请人签字申请人签字：以上是凉山州依申请医疗救助申请审批表的内容。

根据该表格，申请人需要填写个人基本信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。

同时，也需要提供家庭经济状况，包括家庭人口数量、家庭总收入、家庭人均收入等信息，以便评估申请人的经济状况。

申请人还需要简要叙述自己的疾病情况、就诊经历以及申请医疗救助的原因，以便工作人员了解申请人的具体情况。

此外，申请人还需要提供就诊费用明细和已获得的其他救助情况，以便评估申请人的实际需求和已获得的资助。

在填写表格时，申请人需要对所填写的内容进行郑重声明，确保所填写的内容真实、准确。

申请人需要在表格上签字，表示自己已经阅读并同意表格的内容。

凉山州依申请医疗救助申请审批表的设计合理，详细列出了申请人所需填写的内容，便于工作人员进行审核和评估。

申请人在填写表格时，应尽量提供详细的信息，确保申请的真实性和准确性。

同时，申请人也需要注意填写格式，确保整体格式规范整洁，语句通顺，使用丰富的词汇，以便工作人员更好地了解申请人的情况，并做出准确的评估和决策。

通过凉山州依申请医疗救助申请审批表的填写，可以更好地帮助有需要的人获得医疗救助，减轻其经济负担，提高医疗保障的公平性和普及性。

这样的表格设计有助于规范申请流程，提高申请效率，确保救助资源的合理分配，更好地满足人民群众的基本医疗需求。

精神病,免费,救治审批表,及,协议书

赣州市贫困家庭重性精神病患者免费救治审批表住院治疗定点医院、门诊治疗定点医院和患者监护人。

2、确诊患者凭医疗机构出具的疾病诊断证明书及相关身份证明材料，领取并填写本表，经协调办组织成员单位联合审核，签订协议后，统筹安排到定点医疗机构治疗。

3、在“□”勾选患者参保类别、城乡困难类型和疾病种类。

赣州市贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《赣州市贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请赣州市贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。

1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。

2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。

3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。

4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。

5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。

6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。

本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

患者姓名：性别：出生年月：年月日现住址：市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号患方监护人签名（手印）：与患者关系：辖区县级协调办：盖章：年月日。

武汉市贫困精神障碍者医疗救助申请审批表

武汉市贫困精神障碍者医疗救助申请审批表武汉市贫困精神障碍者医疗救助申请审批表是针对武汉市户籍范围内贫困精神障碍患者的一项医疗救助政策。

为了使广大患者及家庭更好地了解和利用这一政策，本文将详细解读医疗救助申请审批表的具体内容，指导大家如何填写，并提供一些注意事项及建议。

一、武汉市贫困精神障碍者医疗救助政策背景近年来，我国政府高度重视精神障碍患者的救治救助工作，陆续出台了一系列政策措施。

武汉市积极响应国家政策，制定并实施了贫困精神障碍者医疗救助政策，旨在减轻患者家庭负担，保障患者的基本医疗权益。

二、医疗救助申请审批表的具体内容1.表头：武汉市贫困精神障碍者医疗救助申请审批表2.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等。

3.申请人户籍所在地：详细填写至街道、社区。

4.精神障碍诊断：填写确诊疾病名称、等级。

5.家庭经济状况：包括家庭人口、收入、财产等情况，需提供相关证明材料。

6.救助类别：根据政策规定，救助类别包括全额救助、部分救助等。

7.申请理由：简要说明申请救助的原因，如家庭经济困难、无力承担医疗费用等。

8.申请人承诺：承诺所填信息真实、准确，如有不实之处，承担相应法律责任。

三、如何填写医疗救助申请审批表1.仔细阅读表头及说明，确保了解救助政策。

2.完整、准确地填写申请人基本信息。

3.根据实际情况，详实填写家庭经济状况，以便审核部门评估。

4.选择适当的救助类别，了解不同类别的救助标准和条件。

5.简述申请理由，突出家庭经济困难及医疗费用压力。

6.认真阅读申请人承诺，确认无误后签名。

四、注意事项及建议1.确保填写信息真实、准确，如有虚假，可能导致申请失败。

2.提前准备好相关证明材料，如家庭经济状况证明、病情诊断证明等。

3.填写过程中，如有疑问，可咨询相关部门或专业人士。

4.审批表需在规定时间内提交，逾期无效。

5.耐心等待审核结果，如未通过，可针对反馈意见进行调整后再次申请。

总之，武汉市贫困精神障碍者医疗救助申请审批表是一项关爱贫困精神障碍患者的政策，希望大家充分利用这一政策，争取到应有的医疗救助。

青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表

青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表
青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
家庭地址：
邮政编码：
住院医院名称：
入院日期：
出院日期：
住院天数：
医院联系电话：
申请补助费用明细：
1. 住院费用总额：
2. 自费费用总额：
3. 医保报销费用总额：
4. 个人负担费用总额：
申请原因（请详细描述您的情况，包括病情、经济困难等）：
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的所有信息真实、准确，并愿意接受相关部门的核实。

申请人签名：日期：。

城镇“三无”救济对象精神病人入院审批表

城镇“三无”救济对象精神病人入院审批表
填报单位：年月日
姓名
性别
年龄
贴
照
片
户口所在地
现详细住址
市（县）区（镇）街号
病人简历及
监护人
监护人：民政局（社区）
病情简介
居委会调查意见
负责人：
盖章：
街道办事处核实意见
负责人：
盖章：
县（市区、农场、林业局）
民政局审核意见
负责人：
单位公章
省民政厅审批意见
处长：
单位公章
注：1、此表一式三份，用炭素笔或蓝黑色钢笔填写。2、附病人户口复印件（含首页）、身份证复印件等“三无”身份证明材料及有效诊断。3、监护人栏填写：×××民政局（或社区）。

青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表

青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表一、申请人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生年月：4. 身份证号码：5. 家庭住址：6. 联系电话：二、疾病诊断信息1. 精神障碍类型：2. 疾病诊断时间：3. 诊断医院：4. 主治医生：三、住院信息1. 住院时间：2. 出院时间：3. 住院医院：4. 住院科室：四、费用明细1. 住院费用总额：2. 个人支付费用总额：3. 申请补助费用总额：4. 补助费用明细：•药品费用：•检查费用：•治疗费用：•手术费用：•其他费用：五、申请理由1. 疾病情况描述：2. 家庭经济状况：3. 是否享受其他医疗保障政策：4. 申请补助的原因和意义：六、申请人签字1. 申请人签字：2. 日期：在青浦区，严重精神障碍患者的住院费用补助申请表是帮助患者申请经济补助的重要文件。

本文将详细探讨该申请表的各个要素及其重要性。

一、申请人基本信息在申请表的第一部分，申请人需要填写个人基本信息，包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、家庭住址和联系电话。

这些信息是核实申请人身份和联系方式的重要依据，有助于相关部门进行审核和联系。

二、疾病诊断信息在第二部分，申请人需要提供疾病诊断的相关信息，包括精神障碍类型、疾病诊断时间、诊断医院和主治医生。

这些信息是核实申请人疾病情况的重要依据，有助于相关部门进行评估和判断是否符合补助条件。

三、住院信息第三部分需要提供申请人的住院信息，包括住院时间、出院时间、住院医院和住院科室。

这些信息是核实申请人住院情况的重要依据，有助于相关部门了解住院治疗的具体情况。

四、费用明细在第四部分，申请人需要提供住院费用的明细，包括住院费用总额、个人支付费用总额和申请补助费用总额。

此外，还需具体列出补助费用的明细，如药品费用、检查费用、治疗费用、手术费用和其他费用。

这些费用明细是核实申请人经济状况和补助需求的重要依据，有助于相关部门进行审批和决策。

五、申请理由在第五部分，申请人需要详细描述疾病情况、家庭经济状况以及是否享受其他医疗保障政策。

青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表

青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表
摘要：
1.青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表简介
2.申请表的适用对象
3.申请表所需材料
4.申请表的填写流程
5.申请表的提交时间和地点
6.补助金额和发放方式
7.注意事项
正文：
一、青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表简介
青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表是针对该区域内患有严重精神障碍的患者，在住院治疗期间产生的费用进行补助的申请表格。

此举旨在减轻患者家庭的经济负担，为患者提供更好的康复环境。

二、申请表的适用对象
本申请表适用于青浦区户籍的严重精神障碍患者。

严重精神障碍是指按照国家卫生健康委员会制定的《精神疾病分类与诊断标准》所规定的精神分裂症、心境障碍、偏执性精神病等严重精神疾病。

三、申请表所需材料
1.青浦区严重精神障碍住院费用补助申请表；
2.患者身份证明材料（身份证或户口簿复印件）；
3.患者病历资料，包括诊断书、住院病历等；
4.患者住院费用清单；
5.患者或监护人银行卡复印件。

四、申请表的填写流程
1.前往青浦区卫生健康委员会领取申请表；
2.仔细阅读申请表上的各项要求，如实填写患者的个人信息、病情、住院费用等信息；
3.准备好相关材料，并按照要求粘贴在申请表上；
4.将填写好的申请表和所需材料递交至青浦区卫生健康委员会。

五、申请表的提交时间和地点
提交时间：每年3 月和9 月；
提交地点：青浦区卫生健康委员会。

六、补助金额和发放方式
补助金额：根据患者住院费用的实际情况，给予一定比例的补助；
发放方式：补助款项将直接打入患者或监护人提供的银行卡账户。

贫困精神病患者免费服药医疗救助项目申请审批表

德州市第二人民医院
贫困、残疾救助患者申请审批表科室：
姓名性别民族
出生年月身份
证号
联系
电话
家庭地址户口
类别
农业户口□
非农业户口□
疾病诊断诊断机构名称
监护人姓名与患者
关系
电话
监护人家庭地址邮编
家庭经济状况（打√）1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□
2.农村领取社会救济金□
3.家庭经济贫困、流浪、乞讨□
4.残疾、烈军属□
5.重大疾病无赔付能力□
6.其他□
享受医疗保险情况（打√）1.享受城镇职工基本医疗□
2.享受新型农村合作医疗□
3.享受医疗救助□
4.享受城镇居民医疗保险□
5.无医疗保险□
患者或监护人申请1.惠民政策（免收挂号、门诊治疗、急诊挂号等）；
2.减免：医疗费 %，检查费 %，手术费 %，放射费 %；
3.救助。

申请人：
年月日
街道（村）委会意见
审核人：
（公章）：
年月日
科室审核意见：
签字：职能科室意见：
签字：
院长审批意见院长签字：
（公章）：
年月日
注：1、本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。

2、申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本及复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或农村社会救济金领取证明及复印件。

3、本表及有关证明复印件一式两份由医务科和就诊科室于病历中保存。

2015年重性精神疾病患者救治救助申报审批表

2015年重性精神疾病患者救治救助申报审批表
患者姓名
性别
民族
出生年月
患者身份证号
监护人姓名
工作单位
家庭详细住址
联系电话
家庭经济状况
□城镇、农村低保家庭
□低收入家庭或经济困难家庭
户口
类别
□农业户
□非农业户
医疗保险情况
□享受农村合作医疗□城镇职工基本医疗保险
□城镇居民基本医疗保险□无医疗保险
对象类型
□是□否新增救治救助对象
年月日
卫生行政部门意见
审核人：公章
年月日
□公安机关及人民法院作出强制医疗决定的贫困重性精神疾病患者。
□有肇事肇祸行为或危险性评级在3级及以上且家庭贫困的重性精神疾病患者。
□关锁及流浪重性精神疾病
监护人申请
申请人：
年月日
村、乡、社区卫生机构/村民组/街道办/居委会意见
审核人：公章
年月日
民政部门意见
审核人：公章年月日 Nhomakorabea定点医院
诊断复核情况
审核人：公章

贫困精神病患者住院救助项目申请审批表