门式钢管脚手架基础验收表

满堂脚手架验收表

搭设高度、宽比符合方案或规范要求，连墙件设置符合方案、规范要求
作业层不得超过1层，脚手板满铺，水平安全网设置符合要求
满堂脚手架上人孔洞口处应设马道或爬梯，爬梯步距不得大于300mm，高度超过4m时应设置马道或搭设与结构楼层相连接的通道
3
剪
刀
撑
搭设高度在8m以下的满堂脚手架架体四面两端由底至顶连续设置竖向剪刀撑，剪刀撑净距超过30m时，应增设一道竖向剪刀撑。搭设高度在8m以上的满堂脚手架架体四周及立杆纵、横向每10排由底至顶连续设置竖向剪刀撑。搭设高度在16m以上的满堂脚手架架体，应每隔5步设置一道水平连续剪刀撑
4
其他
要求
验收结论：
年月日
验收人签名
总承包单位
分包单位
项目技术负责人：
项目生产负责人：
项目安全主管：
监理单位意见：
监理工程师：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
满堂脚手架验收表
表AQ-C4-1
编号
工程名称
施工单位
分包单位
验收部位
高度
m
安装日期
序号
验收
项目
验收内容与要求
验收结果
1
施
工
方
案
满足危险性较大分部分项工程要求的，有专项安全施工技术方案（或设计），审批手续完备、有效
施工前有技术交底，交底有针对性满足立杆承载力要求。立杆下部必须设置纵横向扫地杆

脚手架检查评分表

序号
检查项目
扣分标准
应得
分数
扣减
分数
实得
分数
1
保
证
项
目
施工
方案
未编制专项施工方案或未进行设计计算，扣10分
专项施工方案未按规定审核、审批，扣10分
10
2
架体
基础
架体基础不平、不实、不符合专项方案设要求，扣5～10分
架体立杆底部缺少垫板或垫板的规格不符合规范要求，每处扣2分
架体立杆底部未按要求设置可调底座，每处扣2分
脚手板规格或材质不符合要求，扣5～10分
采用挂扣式钢脚手板时挂钩未挂扣在水平杆上或挂钩未处于锁住状态，每处扣2分
10
6
交底
与验收
架体搭设前未进行交底或未有文字记录，扣5～10分
架体分段搭设、分段使用未进行分段验收，扣5分
架体搭设完毕未办理验收手续，扣10分
验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认，扣5分
作业层与建筑物之间未按规定进行封闭，扣5分
10
10
构配件
材质
钢管直径、壁厚、材质不符合要求，扣5分
钢管弯曲、变形、锈蚀严重，扣5分
扣件未进行复试或技术性能不符合标准，扣5分
5
11
通道
未设置人员上下专用通道，扣5分
通道设置不符合要求，扣2分
5
小计
40
检查项目合计
100
（2）门式钢管脚手架检查评分表
序号
单排脚手架横向水平杆插入墙内小于180mm，每处扣2分
10
8
杆件
连接
纵向水平杆搭接长度小于1m或固定不符合要求，每处扣2分
立杆除顶层顶步外采用搭接，每处扣4分

各种验收表

利用与脚手架相连接的建筑阳台或门口作为通道，应符
合安全要求并设置提示标志牌
lO
卸料
平台
卸料平台必须有专项设计，并附有载荷及稳定性计算
卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网
卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载
卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不
得与脚手架连接
验收意见：
年月日
板或砼垫块，并对结构承载力进行验算
有良好排水措施且无积水
3
材质
门架及其配件的规格、性能及质量应符合现行国家或行
业标准，并应有出厂合格证明书
钢管应平直，严禁使用有硬伤及严重锈蚀的钢管
扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，
拧紧扭力矩宜为50～60N·m，并不得小于40N·m，
5
杆件
间距
立杆横距纵距应符合规定要求，步距应不大于1.8m
6
剪刀撑
24m以下单、双排外脚手架两端外侧应设置剪刀撑，并
由底部至顶部连续设置，中间相邻剪刀撑净距不大于
15m；24m以上的双排脚手架整个长度和高度方向应设
置连续剪刀撑。斜杆与地面成45°～60°夹角。
剪刀撑搭接长度应大于lm，固定扣件应不少于2个，每
卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不
得与脚手架连接。
验收意见：
年月日
项目负责人
技术负责人
搭设负责人
施工员
安全员
门式钢管脚手架验收表
表（九）-2-5
工程名称
搭设高度
搭设日期
序号
验收项目
验收内容
验收结果
l
施工
方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工

设施验收表扣件式钢管脚手架基础验收表和门式钢管脚手架基础验收表

参加验收人员
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
门件式钢管脚手架基础验收表
GDAQ209020102
二、设施验收表
扣件式钢管脚手架基础验收表
GDAQ209020101
工程名称
搭设部位
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
上质情况
验收内容和标准
验收结果
1、是否按方案施工
2、场地平整夯实
3、承载力是否满足设计要求
4、底座标高宜高于自然地坪50mm
5、有排水措施
6、其他
验收结论
验收日期：年月日
验收日期：年月日
参加
验收
人员
总承包单位
基础施工单位
监理单位
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专项方案编制人（签名）：
项目技术负责人（签名）：
项目负责人（签名）：
（项目章）
专业监理工程师（签名）：
总监理工程师（签名）：
工程名称
搭设部位
总承包单位
项目负责人
专业承包单位
项目负责人
施工执行标准及编号
上质情况
验收内容和标准
验收结果
1、是否按方案施工
2、场地平整夯实
3、有排水措施
4、地基基础根据土质及搭设高度按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》JGJ 128-20106.8.1

门式移动脚手架验收表

门式移动脚手架验收表工程名称验收日期分包单位负责人序号检查内容验收标准验收结果1 地基基础部位是混凝土地面和硬土面2 门架（1）门架步距\跨距，符合现行的行业标准《门式钢管脚手架》(JGJ 128-2000)的规定，并与交叉支撑规格配合。

（2）门架安装应自一端向另一端延伸，并逐层改变搭设方向，不得相对进行。

搭完一步架后，应按要求检查并调整其水平度与垂直度。

（3）不配套的门架与配件不得混合使用于同一脚手架。

3 配件(1)抛撑、交叉剪刀支撑、水平架或脚手板应紧随门架的安装及时设置。

(2)门架的四周均应设置交叉支撑并应与门架立杆上的锁销锁牢。

(3)上、下榀门架的组装必须设置连接棒及锁臂，连接棒直径应小于立杆内径的1～2mm。

(4)在操作层上连续满铺与门架配套的挂扣式脚手板，扣紧挡板，防止脚手板脱落和松动。

(5)连接门架与配件的锁臂、搭钩必须处于锁住状态。

(6)水平架或脚手板应在同一步内连续设置，脚手板应满铺。

(7)栏板(杆)、挡脚板应设置在脚手架操作层周圈、门架立杆的内侧。

(8)底步门架的立杆下端脚轮必须有足够承载力。

4 拉接件(1)拉接杆、剪刀撑必须与脚手架同步搭设。

(2)水平拉接杆应设于门架立杆内侧，剪刀撑应设于门架立杆外侧并连牢。

(3)上部门架利用外伸来接杆件与主体结构连接。

(4)门架下部采用架外斜支撑对门架整体起扶持稳固作用。

(5)剪刀撑设置应符合下列规定：1)剪刀撑在脚手架外侧每边均要设置；2)剪刀撑按照脚手架外围宽度设置；3)剪刀撑应采用扣件与门架立杆扣紧，4)剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于600mm，搭接处应采用两个扣件扣紧。

(6)水平拉接杆设置应符合以下规定：1)在每层门式架顶部立柱内侧设置两道水平拉接杆；2)设置纵向、横向水平拉接杆应连续，并形成水平闭合圈；3)在脚手架的底部门架下端应加封口杆，门架的内、外两侧应设通长扫地杆；4)水平拉接杆应采用扣件与门架立杆扣牢。

5 扣件(1)扣件规格应与所连钢管外径相匹配。

门式钢管脚手架(检查验收)表

结方式或间距应符合规范要求；应按规范要求设置剪刀撑；门架立杆垂直偏差禁止超过规范要求；交叉支撑的设置应符合规范要求
5
杆件锁臂
应按规定组装杆件、锁臂；应按规范要求设置纵向水平加固杆；扣件与连接的杆件参数应匹配
6
脚手板
脚手板应满铺，铺设应牢固；脚手板规格或材质应符合要求；采用挂扣式钢脚手板时挂钩应挂扣在横向水平杆上，挂钩处于锁住状态
7
架体防护
作业层防护栏杆应符合规范要求；作业层应设置高度不小于180mm的挡脚板；架体外侧应设置密目式安全网封闭，网间连接应严实；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，作业层以下每隔10m应采用安全平网封闭
序号
项目
工作要求
8
构配件材质
杆件不得变形、锈蚀；门架局部不得开焊；构配件的规格、型号、材质或产品质量应符合规范要求
门式钢管脚手架（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理单位
部位
搭设高度
m
序号
项目
工作要求
结果
1
施工方案
应编制专项施工方案，并进行设计计算；专项施工方案应按规定审核、审批；架体搭设超过规范允许高度，专项施工方案应按规定组织专家论证
2
交底
架体搭设前应进行交底，交底应有文字记录
3
架体基础
架体基础应坚实、平整，符合专项施工方案要求；架体底部应设置垫板，垫板规格应符合要求；架体底部应按规范要求设置底座；架体底部应按规范要求设置扫地杆；应采取排水措施
9
荷载
施工荷载严禁超过设计规定；荷载堆放应均匀
10
通道
应设置人员上下专用通道；通道设置应符合要求
11
其它
结论
监理单位人员（签字）：

脚手架、塔吊、施工电梯等验收记录表

落地式脚手架搭设验收记录表工程名称部位: 安装单位：
扣件式钢管脚手架验收记录表工程名称部位：安装单位:
悬挑式脚手架验收记录表
工程名称部位：安装单位：施工单位: 监理单位:
高处作业吊篮验收记录表（手动与电动）
工程名称部位：安装单位：
施工单位: 监理单位：
门式钢管脚手架验收记录表
工程名称部位：安装单位：施工单位：监理单位：
安全防护措施搭设验收记录表
工程名称部位：安装单位:
施工单位：监理单位：
横板支撑系统验收记录表工程名称部位: 安装单位:
井架与龙门架搭设验收记录表
工程名称部位：安装单位：
施工单位：监理单位：
上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表使用单位: 设备所属单位：
下回转塔式起重机安装验收纪录表
使用单位：设备所属单位：
工程名称：安装单位:
（续表）
施工升降机安装（加节)验收记录表工程名称部位: 安装单位：
落地操作平台搭设验收记录表工程名称：安装单位：
卸料平台安装验收记录表
注：1、悬挂式钢平台，每移位一次须重新验收；
2、、悬挂式钢平台不宜过大，应控制其面积。

临时用电验收记录表
注：验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。

塔式起重机安装验收表表(九)－9
表（九）－9续表。

门式脚手架搭设方案

湘西广州工业园标准厂房二期（4#、5#栋）外墙门式脚手架搭设方案二0一五年九月目录第一章工程概况 (2)第二章编制依据 (2)第三章施工工艺技术 (2)第四章施工计划 (12)第五章施工安全保证措施 (13)第六章劳动力计划 (20)第七章计算书及相关图纸 (20)第八章型钢悬挑卸料平台计算书 (30)附件:1.门式钢管脚手架检查评分表2.门式钢管脚手架验收表第一章工程概况1.工程名称：湘西广州工业园标准厂房二期2.建设单位：湘西自治州吉凤投资开发有限责任公司3.建设地点：湖南省吉首市营盘路南侧，羊城路东侧4.建筑面积：4#栋18415.13 m2；5#栋18415.13 m25.建筑层数：地上6层；1层~6层落地式门式脚手架6.建筑高度：27.2m第二章编制依据1．《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）2．《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）3．《建筑施工门式钢管脚手架规范》（JGJ128-2010）4.《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB 50720-2011）5．湖南金峰金属构件有限公司企业标准（Q/HNJF01 -2008）6. 湘西广州工业园标准厂房二期4#、5#栋施工7. 湘西广州工业园标准厂房二期4#、5#栋施工组织设计图第三章施工工艺技术一、方案的选择根据施工的要求，本工程采用落地式门式脚手架一次性搭设至屋顶（快速提升机部外架架管从下至上全部采用Ø48焊接钢管搭设，与外架不相连，提升机部位的门式脚手架采用双排管加固，架体与主体结构稳靠连接）。

二、门架配件材质、规格本工程建筑施工拱构型门架构配件组成主要包括：MF0817门架、U型插销、挂扣式脚手板、交叉支撑、连墙件、可调底座、纵横向水平杆等。

上述构配件材质、规格符合湖南金峰金属构件有限公司企业标准（Q/HNJF01 -2008）相关规定。

门架搭设的构造1．脚手架搭设高度落地式门式脚手架搭设高度为27.7（17步）米；安全计算高度取较大值H=30米。

各类脚手架验收表

各类脚手架验收表平杆的连接应采用扣件连接，扣件应无脆裂、变形、滑丝，在螺栓拧紧扭力矩达到65 N·m时，不得发生破坏。

纵向水平杆的端部应采用专用扣件固定在立杆上，连接处应紧密无缝隙。

横向水平杆应设置在立杆外侧，单根杆长度不应小于3跨。

横向水平杆与纵向水平杆的连接应采用扣件连接，扣件应无脆裂、变形、滑丝，在螺栓拧紧扭力矩达到65 N·m时，不得发生破坏。

横向水平杆的端部应采用专用扣件固定在立杆上，连接处应紧密无缝隙。

脚手架的搭设高度应符合专项施工方案的要求，并经过审批。

施工方案搭设高度超过50m及以上的需有专家论证报告。

施工前应进行安全技术交底。

基础应平整夯实，地耐力应符合设计要求，排水畅通。

立杆底部应铺通长脚手板，并安装标准底座。

立杆底部距底座上皮200mm高处应按纵上横下设置扫地杆，并应有排水措施。

钢管脚手架宜采用符合国家现行标准的φ48.3×3.6钢管，每根钢管的最大质量不应大于25.8㎏。

可调托撑螺杆外径不得小于36mm，直径与螺距应符合现行标准，螺杆与支托板焊接应牢固。

可调托撑受压承载力设计值不应小于40kN，支托板厚不应小于5mm。

钢脚手板的材质应符合现行国家标准；木脚手板厚度不应小于50mm，两端宜各设置直径不小于4mm的镀锌钢丝箍两道；竹脚手板宜采用由毛竹或楠竹制作的竹串片板、竹笆板。

连墙件应按专项施工方案确定位置和数量，应靠近主节点设置，并从底层第一步纵向水平杆处开始优先采用菱形或方形、矩形布置。

开口型脚手架的两端必须设置连墙件，连墙件的垂直间距不应大于建筑物的层高，并且不应大于4 m。

连墙件必须采用可承受拉力和压力的构造。

高度24m以上的双排脚手架，应采用刚性连墙件与建筑物连接。

脚手架下部暂不能设连墙件时应采取防倾覆措施；架高超过40m且有风涡流作用时，应采取抗上升翻流作用的连墙措施。

双排脚手架应设置剪刀撑与横向斜撑，单排脚手架应设置剪刀撑。

开口型双排脚手架的两端必须设置横向斜撑。

验收表格【可编辑范本】

附表 1：脚手架检查验收书
工程名称:年月日
2、扣件扭力矩标准:4０—５0N。

ｍ，不大于６5N。

m。

实测点数在总点数的3％—5%之间。

3、合格打“√”,不合格打“×”。

附表２: 挂脚手架验收表工程名称：验收部位：日期：
附表3：悬挑脚手架验收表工程名称:验收部位：日期：
附表4:卸料平台验收表工程名称：日期：
附表5：安全设施检查验收表工程名称：结构类型:年月日
附表6：洞口与临边防护逐层检查验收表施工单位：工程名称：验收部位：
洞口与临边防护逐层检查验收表
续表
施工单位：工程名称：验收部位:
注:每次验收对缺项部分可不填写验收内容及验收意见
每次填写一式两份，该施工段主管工长一份，项目安全部一份附表７:模板工程验收表
附表８：临时用电设施检查验收表
临时用电设施检查验收表
临时用电设施检查验收表
续表２
注：每次验收对缺项部分可不填写验收内容及验收意见
每次填写一式两份,该施工段主管工长一份，项目安全部一份附表9：起重机械安装后检查验收表
附表10:物料提升机（龙门架)检查验收表
附表11:电动吊篮安装检查验收表
附表12：中小型机械设备安全技术性能验收表工程名称;使用单位：验收日期：
附表13:安全防护设施交接验收表
工程名称: 年月日。

门式钢管脚手架验收记录表

检查方法
检查结果
1
主控项目
架体基础
平整、坚实、无积水，有排水措施
观察
2
悬挑构件
预埋件、悬挑型钢梁、刚性拉杆设置满足设计要求，悬挑型钢梁固定牢固
观察、尺量
3
架体
门架元交叉支撑、水平杆、扫地杆、剪刀撑、斜撑杆设置规范，转角部位构造符合标准要求，架体无明显变形
观察、尺量
4
连墙件
连墙件是刚性构造，竖距、横距符合设计要求，转角、端部加密设置符合标准要求
插销、锁臂设置齐全、规范
观察
10
悬挑型钢梁保护
悬挑脚手架保护钢丝绳设置符合标准要求，有紧措施
观察
11
通道
设置人员上下通道
观察
12
门洞口
加固措施符合标准要求，有车辆通行的路口标识齐全，防护符合标准要求杆位置、架体垂直度、水平度、连墙件与门架横杆距离、剪刀撑间距偏差、悬挑型钢梁位置符合标准要求
观察、尺量
5
配件
水平架、底座、调节架设置规范，扣件拧紧力矩满足40N-In〜65N-m的要求
观察、扭矩测力扳手
6
般项目
脚手板
作业层满铺且铺设牢固、挂扣式脚手板挂钩锁紧
观察、
手扳检查
7
防护
栏杆、挡脚板、安全网、硬防护、门架内侧与建筑外墙的隔离防护符合标准要求
观察
8
荷载
架上不超载，材料堆放均匀
观察
9
门架立杆锁打
广东省市政基础设施工程
门式钢管脚手架验收记录表
AQSZ-JY-1.30
项目名称：
搭设部位
高度
跨度
最大荷载
搭设班组
班组长
操作人员持证人数

门式模板支架验收记录表

有专项安全技术交底
搭设单位及人员应具有相应资质
检查内容
允许偏差
方案
要求
检查情况
结论
垂直度
每步架
h/500、±3.0
整体
h/500、±50.0
水平度
一跨距内两榀门架高差
±5.0
整体
±100
扣件拧紧力矩
40-65N.m
立杆基础
扫地杆设置
验收内容
验收结果
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度>4m）
其他
施工单位检查结论：
检查人员：
项目技术负责人：
项目经理：
日期：
监理（建设）单位验收结论：
专业监理工程师：
总监理工师：
日期：
说明：本表格主要依据《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ128-2010）编制。
门式模板支架验收记录表
编号：
工程名称
施工单位
验收部位（楼层、标高、轴线等）
验收时间
专项方案编审程序符合性
技术交底情况
安全交底情况
验收内容
验收结果
钢
管
扣件
进场后是否进行治疗验收材质、规格是否源自方案相符使用前质量检测情况
外观质量检查情况
施工管理
是否编制专项施工方案，需论证的专项施工方案是否组织专家论证并按论证意见修改完善，施工方案是否按程序审核、审批

脚手架验收规范

建筑施工门式钢管脚手架安全规范JGJ128-20001 总则1.0.1 为了在门式钢管脚手架的设计与施工中,贯彻执行国家有关安全生产的法规,做到技术先进、经济合理、安全适用,制定本规范。

1.0.2 本规范适用于工业与民用建筑施工中采用的落地(底撑)门式钢管脚手架的设计、施工和使用。

其他用途(烟囱、水塔等一般构筑物)的门式钢管脚手架可按照本规范的原则进行。

1.0.3 落地门式钢管脚手架的搭设高度不宜超过本规范表1.0.3的规定。

表1.0.3 落地门式钢管脚手架搭设高度注:施工荷载系指一个跨距内爷施工层均布施工荷载的总和。

1.0.4 门式钢管脚手架的设计与施工,除应遵守本规范外,尚应符合国家现行有关强制性标准的规定。

2 术语、符号2.1 术语2.1.1 门式钢管脚手架以门架、交叉支撑、连接棒、挂扣式脚手板或水平架、锁臂等组成基本结构,再设置水平加固杆、剪刀撑、扫地杆、封口杆、托座与底座,并采用连墙件与建筑物主体结构相连的一种标准化钢管脚手架。

2.1.2 门架门式钢管脚手架的主要构件,由立杆、横杆及加强杆焊接组成(图2.1.2)。

图2.1.2 门架1—立杆;2—立杆加强杆;3—横杆;4—横杆加强杆;5—锁销2.1.3 配件门式钢管脚手架的其他构件(图2.1.3),包括连接棒、锁臂、交叉支撑、水平架、挂扣式脚手板、底座与托座。

图2.1.3 门式钢管脚手架的组成1—门架;2—交叉支撑;3—脚手板;4—连接棒;5—锁臂;6—水平架;7—水平加固杆;8—剪刀撑;9—扫地杆;10—封口杆;11—底座;12—连墙件;13—栏杆;14—扶手2.1.4 连接棒用于门架立杆竖向组装的连接件。

2.1.5 锁臂门架立杆组装接头处的拉接件。

2.1.6 交叉支撑连接每两榀门架的交叉拉杆。

2.1.7水平架挂扣在门架横杆上的水平构件。

2.1.8 挂扣式脚手板挂扣在门架横杆上的脚手板。

2.1.9 可调底座门架下端插放其中,传力给基础,并可调整高度的构件。

脚手架验收记录

脚手架验收记录
施工单位：
工程名称：
日期：
专职安全生产管理人员（章）：
扣件式钢管落地脚手架搭设验收表
②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。

LJA-C9-3-2 悬挑式钢管脚手架搭设验收表
设前；②作业层施加荷载前；③每搭设完6～8m高度后；④达到设计高度后；⑤遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；⑥停用超过一个月。

LJA-C9-3-3满堂钢管脚手架搭设验收表
LJA-C9-3-4承插型盘扣式脚手架检查验收表
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份
LJA-C9-3-5 扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表
LJA-C9-3-6-1 附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表
③提升、下降到位，投入使用前。

LJA-C9-3-6-2 附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表
注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：①安装使用前；②提升或下降前；
③提升、下降到位，投入使用前。

LJA-C9-3-7 高处作业吊篮使用验收表。

脚手架验收表格

安全标记
有明显的限载、严禁等必须的安全警示标牌
技术管理办公室
生产管理办公室
安全环保管理办公室
承建单位检查和验收意见
□合格
□不合格检查人：日期：
□合格
□不合格检查人：日期：
□合格
□不合格检查人：日期：
监理工程师签
□优良
□合格
签证人：
□不合格
年
月
日
证意见
注：签证一式四份，监理单位、安环办、承建单位、排架搭设单位各一份。
施工技术规定
严格按报经同意的施工详图和技术规定搭设
构件材质
规范规定
构件材质和规范符合规定，无影响强度和刚度的弯曲
或破损，杆件连接和焊接质量满足规定。
排架基础
底座
排架基础承载力足够，底座稳固、避免支撑滑动与下
沉等方法。
立杆、横杆
间距和搭设
立杆、横杆的布置间距和接头符合设计规定，扣件连
接牢固，横杆水平和立杆垂直度符合规定。
作业平台
脚手板铺设
脚手板铺设的操作平台符合规定
连墙件设立
连墙件设立符合规定
剪刀撑设立
斜撑和平联的布置与安装符合设计规定
安全防护设施
顶层作业平台四周、作业平台的端部等临空边没有护
栏，脚手架与墙体的间距过大时安装避免坠落的设施，有避免物体打击危险的安全网和防护棚。
上下爬梯
或通道
安装有符合规定的上下爬梯和通道技术Leabharlann 理办公室签字：安全环保
管理办公室
签字：
监理单位意见
签字：
施工排架验收签证表
承建单位：
监理单位：合同编号：NO：
分部工程
分项工程
施工单位

门式脚手架验收表

门式脚手架验收表
工程名称
施工单位
监理单位
验收部位及搭设高度
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，专项施工方案按规定审批，方案能正确指导施工
2
材质
型钢、杆件规格应符合设计要求，无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，并抽样检验，钢管有质保资料并油漆后使行；架体底部设排水设施，基础垫板、立杆底座符合规范要求；架体扫地杆设置应符合规范要求
意见
搭设班组（分包单位）：
项目负责人：
班组长：
年月日
施工总承包单位：
项目经理：
项目技术负责人：
专职安全员：
年月日
监理单位：
项目总监：
专业监理工程师：
年月日
5
杆件锁件
架体杆件、锁件组装应符合说明书要求；纵向加固杆件的设置应符合规范要求；架体使用的扣件与连接杆件参数应匹配
6
脚手板
脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；钢脚手板的挂钩必须完全扣在水平杆上，并处于锁住状态
7
架体防护
作业层外侧应连续设置高度不小于18cm的挡脚板
作业层应在外侧立杆1.2m和0.6m处设置上、中两道防护栏杆
架体外侧应使用密目式安全网进行封闭；架体作业层脚手板下应用安全网双层兜底，以下每隔10m应用安全平网封闭
8
施工荷载
架体承受的施工荷载应符合规范要求；不得在脚手架上集中堆放模板、钢筋等物料
9
通道
通道宽不小于1.0 m，并设休息平台
斜道坡度不大于1：3
防滑条为2cm厚×3cm宽，间距30cm设置一道
验收
4
架体稳定