沈阳市卫生局

沈阳市卫生局
文件
沈阳市财政局
沈卫发〔2011〕3号
关于沈阳市巩固和完善新型农村合作医疗制度的
实施意见
各区、县（市）卫生局、财政局：
为贯彻国家、省、市关于深化医药卫生体制改革的意见，提高参合农民受益水平，不断巩固和完善新农合制度，制定如下意见，现下发给你们，请遵照执行：
一、筹资标准
2011年，全市新农合筹资水平提高到每人每年230元，其中参合农民个人缴费每人每年30元，各级财政补助200元，根据《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）中“适当提高个人缴费标准”的要求，从2012年起逐步提高个人缴费标准。

严格按照省财政厅、卫生厅《关于调整省以上财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（辽财社〔2010〕727号）文件要求，区、县（市）级财政补助资金务必于7月底前全额拨付到位，同时按标准提足风险基金，达到当年筹资总额的10%。

二、缴费时间
各地区每年10月1日开始下年度参合缴费工作，并于12月底前结束。

继续执行以家庭为单位自愿参加的原则。

各乡镇政府统一组织缴费，可以采取定时定点交纳，降低成本，提高工作效率。

每年3月15日前，要将参合人数报至省、市有关部门，申请配套资金拨付，并保证信息准确。

三、补偿办法
对于符合条件的参合农民，列入补偿范围，实行门诊统筹、住院统筹及大病补助相结合的方式，对参合农民提供就医保障。

对于门诊统筹和大病补助的结余资金，可转入住院统筹使用。

具体补偿政策如下：
1、门诊统筹
对于符合门诊报销条件的患者，可在区、县内定点医疗机构就医，实行垫付报销。

全年累计补偿不超过参合农民缴费的80%。

（1）普通门诊：参合农民可在县、乡、村定点医疗机构就医，按（不超过）25%比例报销，封顶线21元，家庭成员可以共享。

（2）特殊慢性病：参合农民持特殊慢性病证，可在区、县定点医疗机构就诊，按40%比例报销，年累计封顶线3000元。

特殊慢性病患者身份由区、县负责认定。

（详见附件）
（3）区、县外急诊抢救患者，补偿比例为30%，起付线1000元。

2、住院统筹
对于符合住院报销条件的患者，要在定点医疗机构就医，并实行外转诊制度。

（1）参合农民在区、县内定点医疗机构就医，实行垫付报销制度，在区、县级定点医疗机构就医0-500元按20%比例报销，500元-5000元按（不超过）60%比例报销，5000元以上按（不超过）70%比例报销；在乡级定点医疗机构就医0-300元按20%比例报销，300元-3000元按70%比例报销，3000元以上按80%比例报销。

（2）经过转诊，参合农民可到区、县外定点医疗机构就诊，市级起付线为500元，省级起付线为1000元，报销比例为40%。

未经转诊且不属于急诊的患者，报销比例为10%。

（3）试行市级定点医疗机构垫付报销制度。

经过转诊，参合农民到市五院、市肛肠医院就医，实行垫付报销制度。

（4）在外市打工的参合患者因急诊可先就近就医（仅限二级甲等以上医院）。

经区、县合管办审核，符合急诊住院条件的，参照省级住院标准报销。

3、精神病、结核病、尿毒症、恶性肿瘤放、化疗列入门诊特殊慢性病补偿或是单病种补偿。

4、按照《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（沈卫办﹝2010﹞395号）文件要求，全面开展儿童重大疾病救治工作。

5、引导参合农民在基层医疗机构就医，应用中医药适宜技术、中药饮片和使用国家基本药物，报销比例提高10%。

6、建立大病补助制度。

年度内门诊、住院累计报销封顶线6万元。

超过封顶线的患者进入大病补助，其超出部分符合新农合支付范围的医药费用，按70%比例报销，封顶线6万元，全年累计报销封顶线12万元。

7、当年出生的新生儿可随母亲享受新农合相关政策待遇，母子（女）共同计算封顶线。

8、确保统筹区域政策范围内补偿比达到70%以上。

9、在区、县就医的患者，执行全省新农合药品及诊疗目录。

外转诊的患者，执行城镇职工基本医疗保险规定的药品及诊疗目录，进一步缓解农民患大病的医药费用负担。

各地可根据实际情况，细化药品、诊疗目录及大额卫材报销比例，控制次均费用过快增长，保障新农合资金安全。

对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准等造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

10、按照《沈阳市基层卫生机构经费补偿细则（试行）》（沈财社﹝2010﹞652）文件要求，补助资金控制在参合人数人均8元以内。

11、开展二次补偿工作。

按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发﹝2008）65）号文件要求，开展二次补偿工作。

四、开展支付方式改革
2011年统筹区域内定点医疗机构实行支付方式改革，要求覆盖全体住院病种，控制次均费用过快上涨。

区、县级定点医疗机构，实行大额单病种及按人头定额结算办法。

乡级定点医疗机构实行单病种、按人头定额或按床日结算办法。

定点医疗机构对农民按比例垫付报销。

结算标准由当地合管办根据本地实际情况自行确定，其中乡级单病种种类不少于40种。

五、建立控制医疗费用增长预警制度
为了控制医疗费用过快增长，保障参合农民利益，合管办要加强对新农合资金使用的监管。

合管办要对定点医疗机构建立监测制度，对已经定点的医疗机构实行动态监测，按月进行分析和公示，掌握次均费用、住院率、补偿金额的变化情况，对医疗费用指标超标的单位提出警示，限期整改。

六、加强新农合与相关制度的衔接
按照《沈阳市城乡特困居民医疗救助实施意见》（沈民﹝2009﹞107号）及《关于进一步做好优抚对象医疗保障工作的通知》（沈民﹝2010﹞128号）文件要求，继续做好农村特困农民医疗救助工作，医疗机构要做好垫付及“六减一免”，方便特困农民。

做好新农合与城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险制度的衔接工作，既要保证人人能够享受基本医疗，又要避免重复参保，重复享受待遇。

七、加强监管，严厉打击违法、违规行为
按照《关于进一步加强新型农村合作医疗信息公示工作的通知》（沈新农合办﹝2007﹞4号）及《关于进一步加强沈阳市新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知》（沈新农合办﹝2007﹞8号）文件要求，加强对定点医疗机构费用公示及服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，依法严格准入，依法处理违规行为。

要强化监管机制，设立监督举报电话，接受群众的举报、投诉，对于群众举报、投诉要及时组织查处，对分解住院等套取合作医疗资金的行为，一经发现要按照合同规定，给予严肃处理。

本方案自2011年4月1日起执行。

附件：1.沈阳市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病管理办法
2.沈阳市新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务质量考核办
法
二〇一一年三月十五日
附件1：
沈阳市新型农村合作医疗门诊特殊慢性病
管理办法
一、病种范围
恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤、高血压Ⅲ期、脑中风后遗症、冠心病、重型糠尿病、慢性肾衰、慢性乙型肝炎及引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、慢性支气管炎、慢性肾小球肾炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重症肌无力、震颤麻痹（帕金森病）及其综合症、股骨头坏死、麻风病、陈旧性心肌梗塞、器官移植术后抗排斥药物治疗的。

二、审批程序
1、参合患者或家属持近三年内区、县级以上医院、住院病志复印件或手术病理报告单、《合作医疗证》、身份证、1寸免冠照片到区、县合管办指定的医疗机构办理《门诊特殊慢性病就诊手册》。

2、既往有病而无住院病志的参合患者，经区、县专家组确诊认定后，办理审批手续。

3、参合农民持《合作医疗证》、《门诊特殊慢性病就诊手册》到各定点医疗机构就诊，各医院要详细填写门诊病志，自费药品与报销药品分写处方。

4、《门诊特殊慢性病就诊手册》有效期限、具体审批程序由各区、县自行确定。

三、报销方式
1、特殊慢性病患者门诊治疗所发生的合作医疗规定范围内的医药费用，按40%比例报销，全年累计封顶3000元。

2、参合农民患有规定病种的疾病，持《门诊特殊慢性病就诊手册》在区、县内定点医疗机构就医，实行垫付报销制度。

3、医院垫付报销后，复写门诊病志，每月处方、收据上报区、县合管办。

四、门诊特殊慢性病病种从规定的病种范围中选定，如有需要另行增加病种，需向市卫生局申请，批准后执行，但总体种类不得突破16种。