肺结核诊断和治疗指南
肺结核的临床诊断与治疗指南
加强肺结核患者的发现和治疗
通过加强症状筛查、影像学检查 和实验室检查等手段，及时发现 并确诊肺结核患者，给予规范治 疗和管理。
开展流行病学调查和疫情处置
对发现的肺结核疫情进行流行病 学调查，明确传染源和传播途径 ，及时采取隔离、消毒等控制措 施。
社会参与和合作机制建立
01
加强社会组织参与
鼓励和支持社会组织参与肺结核 防治工作，发挥其在宣传教育、
02
肺结核的诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有咳嗽、咳痰、 胸痛、发热、盗汗等典型症状 。
了解患者的既往病史，特别是 结核病接触史和免疫接种史。
进行全面的体格检查，包括测 量体温、脉搏、呼吸频率，检 查肺部是否有异常呼吸音等。
实验室检查
01
02
03
细菌学检查
通过痰涂片或培养检查结 核分枝杆菌，是确诊肺结 核的金标准。
MRI检查
在某些特殊情况下，如怀 疑肺结核合并其他疾病时 ，可采用MRI检查。
诊断性治疗与随访
诊断性治疗
对于疑似肺结核患者，可采用诊 断性治疗，即给予抗结核药物， 观察病情变化，以协助诊断。
随访观察
对于已确诊的肺结核患者，需进 行定期随访，观察病情变化和治 疗效果，及时调整治疗方案。
03
肺结核的治疗
母婴传播的预防与处理
探讨预防妊娠期肺结核母婴传播的措施，如产前检查、分娩方式选择 以及新生儿预防接种等。
孕期管理与随访
介绍妊娠期肺结核患者的孕期管理，包括营养支持、心理调适以及随 访计划等。
儿童肺结核的诊疗策略
临床表现与诊断
描述儿童肺结核的临床症状、体 征以及诊断方法，关注儿童肺结
核的特殊性。
儿童心理支持与康复
二、结核病诊断、治疗
一、发现对象和方式
（一）肺结核可疑症状者
1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，
具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。
2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减
轻等为肺结核患者的其他常见症状。
新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等 症状的时间，由原来的3周缩短到2周。同时也强调了肺 结核的其他常见症状。
结核性胸膜炎 左侧 涂（-）培（-）初治
可用简写，如Ⅲ 上o/上 涂（+），复治
血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；
继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）
或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、
肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手
术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗
史后按并发症，并存病，手术等顺序写。
–
–
继发性肺结核（简写为Ⅲ）
结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
–
其他肺外结核（简写为Ⅴ）
说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。
3、病历记录格式
按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书 写。如：
原发性肺结核 右中 继发性肺结核 双上 原发性肺结核 左中 继发性肺结核 右上
涂（-），初治 涂（+），复治 （无痰） 初治 （未查） 初治
–
治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗 结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。
（八）0~14岁儿童肺结核可疑症状者（包括密切接触者） 检查
结核菌检查：能配合的儿童，留取三份痰标本；不能配合的可考虑
如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件的
中华人民共和国肺结核诊断标准
中华人民共和国肺结核诊断标准中华人民共和国肺结核诊断标准是指在中国国内用于诊断肺结核疾病的一套标准和指南。
肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，严重威胁着人民的健康和生命安全。
为了及时准确地诊断肺结核病例，制定了一系列的诊断标准，以便医生能够根据病情和病理特征进行准确的诊断。
根据中华人民共和国肺结核诊断标准，肺结核的诊断主要依据病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等方面的综合分析。
首先，医生会详细询问患者的病史，包括接触史、症状出现的时间和持续时间等。
其次，医生会进行体格检查，观察患者的呼吸状况、胸部是否有异常体征等。
然后，医生会进行实验室检查，如痰涂片检查、痰培养和药敏试验等，以确定结核分枝杆菌的存在和对抗生素的敏感性。
最后，医生会进行影像学检查，如胸部X光片或CT扫描，以观察肺部是否有结核病变的影像学表现。
根据中华人民共和国肺结核诊断标准，肺结核的诊断分为疑似、可能和确诊三个阶段。
疑似肺结核是指患者有结核病的临床症状和体征，但尚未进行实验室检查或影像学检查确认。
可能肺结核是指患者有结核病的临床症状和体征，并且实验室检查或影像学检查结果支持结核病的可能性。
确诊肺结核是指患者有结核病的临床症状和体征，并且实验室检查或影像学检查结果明确显示存在结核分枝杆菌感染。
根据中华人民共和国肺结核诊断标准，肺结核的诊断还需要考虑其他因素，如年龄、性别、病情严重程度和合并症等。
对于特殊人群，如儿童、孕妇和老年人，诊断标准可能会有所不同。
此外，肺结核的诊断还需要与其他肺部疾病进行鉴别，如肺炎、肺癌等。
总之，中华人民共和国肺结核诊断标准是一套用于诊断肺结核疾病的指南，旨在帮助医生准确诊断肺结核病例，及时采取有效的治疗措施，保护人民的健康和生命安全。
医生和患者都应该熟悉并遵循这些诊断标准，以提高肺结核的诊断准确性和治疗效果。
肺结核基层诊疗指南(完整版)
肺结核基层诊疗指南(完整版)肺结核是一种慢性传染性疾病，全球广泛流行，也是我国重点控制的疾病之一。
肺结核是结核病最主要的类型，其病原菌为结核菌复合群，其中90%为结核分枝杆菌。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，肺结核分为以下类型：1.原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，多见于儿童，胸部影像学主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大。
2.血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
急性血行播散性肺结核胸部影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒结节。
3.继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
继发性肺结核胸部影像表现多样，轻者主要表现为斑片、结节及索条影。
根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型：1.浸润性肺结核：渗出性病变和纤维干酪增殖灶多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。
我国是结核病的高负担国家之一，每年新增结核病患者约为90万人，约占全球总数的10%。
结核病在我国的分布不均，西部和中部地区的结核病患者比东部地区更多。
此外，我国还存在结核病的疫苗接种率低、结核病患者的就医率不高等问题，这都加剧了结核病在我国的流行。
据2010年的第五次结核病流行病学抽样调查，我国结核病的发病率为78/10万，全国现有活动性结核患者达到499万例，患病率为459/10万。
此外，痰涂片阳性肺结核患者为72万例，患病率为66/10万，而菌阴肺结核患者为129万例，患病率为119/10万。
结核病年死亡人数为5.4万例，死亡率为4.1/10万。
不同地区间的差异很大，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率均明显高于全国平均水平，而东部地区则低于平均水平。
《肺结核基层合理用药指南》肺结核治疗药物的用法用量
《肺结核基层合理用药指南》肺结核治疗药物的用法用量肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%。
由中华医学会临床药学分会联合全科、呼吸科专家共同制订的《肺结核基层合理用药指南》对肺结核的定义、诊断、药物治疗原则和具体治疗药物的特性都作了详细的介绍，旨在指导基层全科医生的临床用药。
各种肺结核治疗药物的用法用量1异烟肼（1）成人：①口服：ⓐ预防：0.3 g/d、顿服。
ⓑ治疗：与其他抗结核药合用，5~8 mg·kg-1·d-1，0.3~0.4 g/d、顿服；或15 mg·kg-1·d-1，最多0.9 g，每周2~3次。
②肌内注射：剂量同口服。
③静脉滴注：用于重症病例，用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释后静脉滴注，0.3~0.6g/d。
多用于不能口服的患者。
（2）儿童：10~15 mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.3 g，顿服。
某些严重结核病（如结核性脑膜炎）患儿，可30 mg·kg-1·d-1，一日总量不超过0.5 g。
（3）特殊人群用药：肾功能减退血肌酐值<6 mg/100 ml 者，异烟肼不需减量。
妊娠期妇女慎用。
2利福平（1）成人：口服，与其他抗结核药合用，0.45~0.60 g/d、顿服，最大日剂量不超过1.2 g。
（2）老年人：口服，10 mg·kg-1·d-1、顿服。
（3）1月龄以上儿童：口服，10~20 mg·kg-1·d-1，空腹，顿服或分2次服，一日总量不超过0.6 g。
（4）特殊人群用药：哺乳期妇女应充分权衡利弊后再决定。
3吡嗪酰胺吡嗪酰胺口服给药。
（1）成人：与其他抗结核药联合，15~30 mg·kg-1·d-1、顿服，或1.5 g/d，间歇疗法可增至2.0 g/d、顿服，或分2~3次服用。
中国肺病诊疗指南(2024版)
中国肺病诊疗指南(2024版)中国肺病诊疗指南（2024版）前言肺病是我国常见的疾病之一，严重影响患者的身体健康和生活质量。
为了提高肺病诊疗水平，规范肺病诊治流程，我们根据国内外最新研究进展和临床实践经验，编写了《中国肺病诊疗指南（2024版）》。
本指南旨在为临床医生提供肺病诊断、治疗和预防的权威指导，以提高我国肺病防治水平。
目录1. 概述2. 肺病分类3. 诊断方法4. 治疗原则5. 各类肺病的诊断与治疗5.1 慢性阻塞性肺疾病5.2 肺炎5.3 肺结核5.4 肺纤维化5.5 肺癌5.6 其他肺病6. 预防与康复7. 指南更新说明1. 概述肺病是指影响肺部的各种疾病，包括支气管、肺泡、肺血管和胸膜等组织的疾病。
肺病可分为慢性肺病和急性肺病两大类。
慢性肺病包括慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等，急性肺病包括肺炎、肺结核等。
2. 肺病分类肺病的分类如下：1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）2）肺炎3）肺结核4）肺纤维化5）肺癌6）其他肺病：如哮喘、支气管扩张、间质性肺炎等3. 诊断方法肺病的诊断方法包括：1）病史询问：了解患者病情、病史、家族史等2）体格检查：观察患者呼吸、肺部音、胸廓形态等3）实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等4）影像学检查：胸部X线、CT、MRI等5）肺功能检查：肺活量、呼气流量、肺通气功能等6）病原学检查：如细菌、病毒、真菌等培养、鉴定4. 治疗原则肺病的治疗原则包括：1）病因治疗：针对不同病因进行治疗，如抗感染、抗病毒、抗真菌等2）对症治疗：缓解患者症状，如止咳、平喘、祛痰等3）康复治疗：提高患者肺功能，改善生活质量4）预防措施：加强宣传教育，提高防护意识，避免接触有害因素5. 各类肺病的诊断与治疗5.1 慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊断要点：1）慢性咳嗽、咳痰2）气短或呼吸困难3）肺功能检查示气流受限治疗要点：1）戒烟2）药物治疗：如β2受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂等3）康复治疗：如呼吸操、氧疗等4）预防感染：加强体质，避免接触有害气体和粉尘5.2 肺炎诊断要点：1）发热、咳嗽、咳痰、胸痛2）影像学检查示肺部感染性病变3）病原学检查阳性治疗要点：1）抗生素治疗：根据病原体选择敏感抗生素2）对症治疗：如退热、止咳、祛痰等3）加强营养支持，提高免疫力4）预防感染：保持室内空气流通，避免接触患者5.3 肺结核诊断要点：1）咳嗽、咳痰、低热、盗汗2）影像学检查示肺部结核病变3）痰涂片或培养阳性治疗要点：1）抗结核药物治疗：根据病情选择合适药物组合2）对症治疗：如止咳、祛痰、退热等3）营养支持，提高免疫力4）隔离治疗，预防传播5.4 肺纤维化诊断要点：1）进行性呼吸困难2）影像学检查示肺部纤维化病变3）肺功能检查示限制性通气功能障碍治疗要点：1）药物治疗：如抗纤维化药物、激素等2）氧疗3）康复治疗：如呼吸操、物理治疗等4）预防感染：加强体质，避免接触有害气体和粉尘5.5 肺癌诊断要点：1）持续性咳嗽、咳痰、血痰或咯血2）影像学检查示肺部占位性病变3）组织学检查证实为肺癌治疗要点：1）手术治疗：早期肺癌可行手术切除2）化疗：晚期肺癌或术后辅助化疗3）放疗：对化疗无效的患者4）靶向治疗：针对特定基因突变的肺癌患者5）免疫治疗：针对PD-L1阳性的肺癌患者5.6 其他肺病根据具体疾病特点，参照相关指南进行诊断与治疗。
肺结核基层诊疗指南
室内通风
保持室内空气流通，避免 长时间密闭环境，有助于 降低病菌在空气中的浓度 ，减少感染风险。
肺结核的控制策略
早期发现与诊断
加强肺结核的筛查工作，提高基 层医疗机构的诊断能力，实现早
期发现和治疗，减少传播。
规范治疗
建立科学的治疗方案，确保患者接 受规范、全程的治疗，提高治愈率 ，减少复发。
隔离与防护
变。
CT检查
能提高分辨率，对病变细微特 征进行评价，效果优于X线检查 。
痰结核分枝杆菌检查
是确诊肺结核病的主要方法， 也是制订化疗方案和考核治疗 效果的主要依据。
结核菌素试验
广泛应用于检出结核分枝杆菌 的感染，而非检出结核病。
肺结核的诊断标准
病原菌阳性
痰涂片或培养阳性，取得病原菌学依据， 是诊断肺结核的金标准。
肺结核基层诊疗指南
汇报人：XXX
2023-11-21
CONTENTS
• 肺结核概述 • 肺结核的诊断 • 肺结核的治疗 • 肺结核的预防与控制 • 基层医生在肺结核诊疗中的作
用 • 未来展望与总结
01
肺结核概述
肺结核的定义
Hale Waihona Puke 01一种由结核分枝杆菌引起的慢性 传染病。
02
主要通过飞沫传播，影响肺部， 但也可能波及其他器官。
肺结核的流行病学特征
01 全球负担
肺结核是全球性的健康问题， 特别是在发展中国家，其发病 率和死亡率均较高。
02 传播途径
主要通过飞沫传播，当患者咳 嗽、打喷嚏或说话时，会释放 出含有结核杆菌的飞沫。
03 易感人群
免疫力低下、营养不良、老年 人、糖尿病患者等人群更易感 染。
0 地域特点 4在某些地区，由于经济条件、
肺结核的诊断和康复训练指南
一旦出现疑似症状，应及时就医
03 规范用药
根据医嘱规范用药，完成疗程
● 02
第2章 肺结核的诊断方法
临床表现
肺结核的临床表现主要包括咳嗽、咳痰和发热等 基本症状。此外，通过胸部X光检查可以发现肺 部病变的情况，结核菌素试验和痰涂片也是帮助 诊断肺结核的重要手段之一。
影像学检查
肺结核的诊断方法包 括临床表现、影像学 检查、实验室检查和 生物组织检查等多个 方面。通过综合利用 各种检查手段，可以 更准确地诊断和评估 肺结核患者的病情。
● 03
第3章 肺结核的治疗方案
药物治疗
标准治疗方 案
多种抗结核药物
药物副作用
需要注意和咨询 医生
长期服药
严格按照医嘱进 行
手术治疗
肺大疱
考虑手术治疗
脓胸
手术方式选择肺叶切除或 肺减容术
术后控制
预防感染和复发
营养调理
01 营养不良
常见于肺结核患者
02 高蛋白食物
提供充分的营养
03 高维生素
帮助增强免疫力
康复训练
康复训练对于肺结核 患者恢复至关重要。 通过呼吸功能锻炼和 体能恢复训练，可以 有效提高患者的生活 质量。在康复训练中， 中医针灸与理疗等辅 助疗法也能发挥一定 的作用。
认知水平提高
康复信心
患者面对疾病
结核病知识
预防和治疗
● 07
第7章 总结
肺结核的危害
肺结核是一种由结核 分枝杆菌感染引起的 慢性传染病，主要侵 袭肺部组织。如果不 及时治疗，肺结核有 可能引发肺功能障碍、 呼吸困难以及其他严 重后果。因此，了解 肺结核的危害，及时 预防和治疗非常重要。
肺结核诊断和治疗指南
吴秋云
结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾 结核病严重影响人民健康 是我国重点防治疾 病之一。对肺结核病及时、 病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈 患者,不仅在于恢复患者健康 而且是消除传染源、 患者 不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、 不仅在于恢复患者健康 而且是消除传染源 控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、 控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像 免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广 学、免疫学等诊断技术的进展 短程化学疗法的广 泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、 泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫 损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗 损害等肺结核患者的增多 使肺结核的诊断和治疗 日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原 日趋复杂 需要建立规范的诊断程序和治疗指导原 则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构 以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构 医师取得共识,正确掌握诊断技术 正确掌握诊断技术,合理使用化疗方 医师取得共识 正确掌握诊断技术 合理使用化疗方 提高肺结核病的诊断和处理水平。 案,提高肺结核病的诊断和处理水平。 提高肺结核病的诊断和处理水平
二、肺结核的影像诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依 据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学 但不是所有的肺结核都可得到细菌学 证实。胸部X线检查也常是重要的 线检查也常是重要的。 证实。胸部 线检查也常是重要的。但是 肺结核的胸部X线表现并无特征性改变 肺结核的胸部 线表现并无特征性改变, 线表现并无特征性改变 需注意与其它肺部疾病鉴别。 需注意与其它肺部疾病鉴别。
3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应 痰 、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针 探针 检查:由于结核菌生长缓慢 分离培养阳性率不高,需 由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高 检查 由于结核菌生长缓慢 分离培养阳性率不高 需 要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。 要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核 酸探针和KR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。 酸探针和 为结核病细菌学基因诊断提供了可能 PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结 核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以 体外扩增技术。 核菌某特定核酸序列的 体外扩增技术 在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在 在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍 在 此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异 此基础上进行探针杂交 提高了检出的灵敏度和特异 研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂 性。研究结果显示痰液 探针检测可获得比涂 片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省 片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率 且省 时快速,成为结核病病原学诊断重要参考 成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有 时快速 成为结核病病原学诊断重要参考 但是尚有 一些技术问题需进一步解决。 一些技术问题需进一步解决。
呼吸内科小讲课肺结核的早期诊断与治疗指南
合并症处理
合并感染
肺结核患者可能合并其他细菌感染，应根据病情 选择合适的抗菌药物进行治疗。
咯血处理
对于咯血患者，应及时采取止血措施，如使用止 血药、支气管动脉栓塞等。
呼吸衰竭
严重肺结核可能导致呼吸衰竭，应及时给予氧疗 、机械通气等支持治疗。
04
患者管理与预防措施
患者隔离与消毒措施
隔离措施
肺结核患者应单独居住，保持室内通风良好。避免与健康人共用卧室、餐具和 洗漱用品。
性脑膜炎、骨结核等。
并发症风险评估
病史询问
详细询问患者有无咯血、胸痛、呼吸困难等症状，评估并发症风 险。
体格检查
对患者进行全面体格检查，注意有无气胸、支气管狭窄等体征。
辅助检查
通过X线、CT等影像学检查，以及实验室检查，评估肺部病变程度 和并发症风险。
针对性处理措施
咯血处理
自发性气胸处理
对于咯血患者，应保持呼吸道通畅，给予 止血药物治疗，必要时进行支气管动脉栓 塞术或手术治疗。
分型
根据病变部位和范围，肺结核可分为原发性肺结核、血行播 散性肺结核、继发性肺结核等类型。其中，继发性肺结核是 最常见的类型，包括浸润性肺结核、空洞性肺结核等。
02
早期诊断方法
临床表现识别
咳嗽、咳痰
肺结核患者常出现咳嗽、 咳痰症状，持续时间较长 ，且咳嗽多为干咳或少量 粘液痰。
发热
肺结核患者常有午后低热 现象，体温多在37.5-38℃ 之间，伴有乏力、盗汗等 症状。
气胸患者应卧床休息，给予高浓度吸氧， 必要时进行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流 术。
支气管结核处理
肺外结核处理
对于支气管结核患者，应进行抗结核治疗 ，同时给予支气管扩张剂、糖皮质激素等 药物缓解症状，必要时进行手术治疗。
WHO第四版结核病治疗指南解读
第 四版指 南借 鉴其他 指 南 ，对于 年龄 在６ ０ 岁 以
上及体重不足５ ０ 的患者， 建议将链霉素的剂量减 为每 天 １ ０ ｍｇ ／ ｋ ｇ 【 ２ Ｊ 。 由于 氨硫 脲 与其 他一 线抗 结 核 药物相 比药效差、副作用多［ ３ 】 ，第 四版指南将其剔
病患者耐 多药可 能性为中低 ，或此类数据不可用 时 ， 这 些 患 者 可 接 受 包 含 一 线 药 物
始 前 应 收 集 所 有 既往 治 疗 结 核 病 患 者 培 养 和 药 敏 试 验所 需 的标本 ，至少 应针 对异 烟肼 和利 福平 开展
的临床证据或如为Ｈ Ｉ Ｖ阴性 （ 或居住在艾滋病低流
行 地 区 ，ＨⅣ 感 染状 况未 知 ） ，对 广 谱抗 生 素 （ 不 包 括抗 结核 药物 、氟喹诺 酮类 药物 和氨 基糖 甙类 药 物 ）治疗 的反应 没有 改善 。
并且 治疗 开始 时至少 有两 个痰 标本 呈ＡＦ Ｂ阴性 ，那 么该肺 结 核病 例可 视 为涂 阴 ；当某 地 区孕 妇 的Ｈ Ⅳ 现 患率 ＞１ ％或 结 核病 患 者ＨＩ Ｖ 现 患 率 ≥５ ％时 ，应
出以下建议 ：在 已知或疑似异烟肼高耐药的人群
中，新 结核病 患 者在 继续 期可 用Ｈ Ｒ Ｅ 取 代Ｈ Ｒ。
完 善 的Ｅ Ｑ Ａ系 统 时 ， 如 果工作 量大 ， 人 力资 源有 限 ，
剂 ［ ２（ ＨＲ Ｚ Ｅ）３ ／ ４（ Ｈ Ｒ）３ ］ ，前提 是每 一剂 都要 直 接面 视下督导 ，并且 患者没 有感染Ｈ Ⅳ ，也没有 生活
在艾滋病流行地区。 （ ３ ）新结核病患者在完整疗程
中不应接受每周两剂 的治疗 ，除非在 正式研 究中 。 ２ ．新 患者异 烟肼 高耐 药地 区： 对于在 继 续期 开 始 前 没 有 为 新 患 者 开 展 异 烟 肼 药 敏试 验 的 国家提
肺结核诊断和治疗指南
示意图
七、结核病分类标准要点
1、结核病分类
l 原发性肺结核 l 血行播散性肺结核 l 继发性肺结核 l 结核性胸膜炎 l 其他肺外结核
2、病变部位、范围 按左、右侧，双测及上、中、下记录
3、痰菌检查 按涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)、无 痰、未查记录
4、化疗史 分初治与复治
5、病例记录格式
Valladares 清晨 181 31.5 179 51.6
即时 179 13.9 179 42.2
● 查痰次数与阳性检出率
270例培阳病例标本数与阳性检出率
标本序数
累计%
涂阳
培阳
1
47.4
74.1
2
53.0
83.3
3
58.2 (86.9)
88.9
4
59.3
91.5
5
60.4
94.4
6
61.9
95.6
△ 通过电泳溴化乙锭染色显示DNA。确定是否 存在结核杆菌DNA片断。
△ PCR技术从理论上讲具有快速、敏感、特异 性高的特点，是有发展前途的试验，但由于 引物序列的设计、浓度，缓冲液浓度、试验 条件及抑制剂和污染等问题造成假阳性和假 阴性。
△ 其临床和流行病学的意义尚需进一步研 究；
△ 推广使用的可行性有很大限制，因此目 前不能作为肺结核诊断的依据；
l 转诊 1、对肺结核病例、疑似病例进行报告，
同时应将病人转到结防机构确诊和治疗 管理。
2、转诊单位填写肺结核转诊单， 一式三份，一份给病人到结防机 构就诊，一份送至结防机构做为 病人追踪到位之用，另一份留转 诊单位备查。
l 国家对肺结核的发现、报告有激励政策。 l 对肺结核病人的诊治有优惠政策。
肺结核诊断和治疗指南
肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。
4 结核菌素(ＰＰＤＣ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部Ｘ线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
结核病诊疗指南
根据患者的病情和身体状况，对药物剂量进行适时调整，以确保治 疗效果和减少副作用。
结核病手术治疗方案
01
02
03
手术适应症
对于部分结核病患者，手 术治疗是必要的，如药物 治疗无效或病变严重等。
手术方式
根据结核病的类型和部位 ，选择不同的手术方式， 如肺切除术、肠切除术等 。
术后护理
术后对患者进行密切观察 和护理，以确保手术效果 和预防并发症。
不良反应监测
对新药的副作用进行严密监测，确保患者用药安全。
06
CATALOGUE
结核病诊疗指南更新与未来发展
结核病诊疗指南更新情况
01 02
更新结核病诊疗指南的必要性
由于结核病耐药性的增加、新的抗结核药物的研发和治疗技术的发展， 需要对结核病诊疗指南进行定期更新以反映最新的治疗进展和临床实践 的变化。
更新结核病诊疗指南的过程
指南的更新需要经过专业委员会的讨论和专家共识的达成，同时要考虑 到不同地区和国家的情况，确保指南具有针对性和可操作性。
03
结核病诊疗指南更新的内容
包括诊断标准、治疗原则、治疗方案、疗效评估和预防措施等方面，同
时还需要针对不同人群和不同病情制定个性化的治疗方案。
结核病诊疗技术发展趋势与挑战
结核病的临床表现
肺结核是结核病最常见的表现形 式，其主要症状包括咳嗽、咳痰
、发热、盗汗、体重减轻等。
其他器官如骨骼、肾脏、胃肠道 等也可以受累，引起相应的症状
。
结核病的诊断通常需要通过临床 症状、影像学检查和细菌学检查
来确定。
02
CATALOGUE
结核病诊断技术
结核病影像学诊断
X线胸片
《综合医疗机构肺结核早期发现临床实践指南》解读
推荐建议3（胸部影像学提示疑似肺结核患者）
对于15岁及以上人群，当胸部 影像学提示疑似肺结核时，要 询问肺结核可疑症状，并进行 病原学检测，优先推荐分子生 物学检测。若病原学检测结果 阳性，则可确诊为肺结核；若 具有肺结核可疑症状，但病原 学检测结果阴性，则为临床诊 断肺结核；其他情况需要进一 步鉴别诊断。
结核病诊断标准
结合杆菌病原学检测
2.影像学检查
• 影像学检查是肺结核筛查、诊断、鉴别诊断、疗效评价的重要技术方法，包括胸部X线、胸部CT扫描和胸部超声检 查等。胸部X线检查有较高的敏感度，价格便宜，操作简单、快速。胸部CT扫描对病变判别准确度更高。计算机辅 助检测软件可通过人工智能识别系统帮助影像科医生初筛结核病相关影像特征。胸部超声检查是结核性胸膜炎首选 的影像学检查方法，操作简单、费用低廉、无放射性。
推荐建议1（肺结核可疑症状者）
对具有肺结核可疑症状的15岁及以上人群，进行胸部影像学检查，若存在与肺结核相符的异常表现，进行结核分 枝杆菌病原学检测。病原学检测优先推荐结核分枝杆菌分子生物学检测技术.（强烈推荐，高质量证据）
推荐建议2（肺结核可疑症状者）
对具有肺结核可疑症状的15岁以下人群， 建议进行结核分枝杆菌病原学检测和免 疫学检测。病原学检测优先推荐结核分 枝杆菌分子生物学检测技术。若病原学 检测结果为阴性但免疫学检测结果为阳 性，进行胸部影像学检查。若难以获得 合格的痰标本，可采集胃液或粪便标本 进行检测。 （强烈推荐，中等质量证据）.
《综合医疗机构肺结核早期 发现临床实践指南》解读
XX市第八人民医院 2023-12-27
目录
• 肺结核的定义及流行病学现状 • 结核病的诊断标准及技术 • 指南推荐意见 • 展望
肺结核的定义
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肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会中华结核和呼吸杂志2001年2月第24卷第2期结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展，短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多，使肺结核的诊断和治疗日趋复杂，需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则，以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识，正确掌握诊断技术，合理使用化疗方案，提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部X线检查。
应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1 咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
2 发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3 结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。
4 结核菌素(PPD C5TU)皮肤试验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。
5 患肺结核时，肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部X线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变，需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言，肺结核胸部X线表现可有如下特点：1 多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
2 病变可局限也可多肺段侵犯。
3 X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，也可伴有钙化。
4 易合并空洞。
5 可伴有支气管播散灶。
6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7 呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征。
8 病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：1 发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变。
2 早期发现肺内粟粒阴影。
3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。
4 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。
5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。
6 囊肿与实体肿块的鉴别。
三、肺结核的病原学诊断1 标本采集和结核菌的检测：标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。
痰标本质量好坏，是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。
晨痰涂片阳性率比较高，当患者痰少时，可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。
涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。
由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。
涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分支杆菌鉴别，是结核病诊断金标准。
未进行抗结核治疗或停药48~72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。
分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右，又可鉴别非结核分支杆菌，检测时间也明显缩短。
2 结核菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3~6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。
原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
目前国内采用绝对浓度间接法，也可采用比例法，常用的抗结核药物耐药界限见表1。
表1绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限―――――――――――――――――――――――――――――――――――――培养基内含药浓度(μg/ml)药物――――――――――――― 耐药界限(μg/ml)高浓度低浓度―――――――――――――――――――――――――――――――――――――异烟肼(INH，H) 10 1 1链霉素(SM，S) 100 10 10对氨基水杨酸钠(PAS，P) 10 1 1乙胺丁醇(EMB，E) 50 5 5利福平(RFP，R) 250 50 50氨硫脲(TB1) 100 10 1丙硫乙烟胺(1321TH，PTH，TH) 100 25 25卡那霉素(KM) 100 10 10卷曲霉素(CPM) 100 10 10环丝氨酸(CS) 40 20 20―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注：1 一般认为INH1、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、CS40μg/ml完全耐药时，临床已无效。
INH01、EMB2 5μg/ml浓度完全耐药时治疗效果显著降低；PZA临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法。
2 应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验，由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况，明显缩短了检测时间，其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性，在国内也常被应用。
近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术，同样收到了良好效果。
3 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查：由于结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高，需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。
PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。
它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了检出的灵敏度和特异性。
研究结果显示痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，且省时快速，成为结核病病原学诊断重要参考，但是尚有一些技术问题需进一步解决。
4 血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段，但由于特异性欠强，敏感性较低，尚需进一步研究。
四、菌阴肺结核的诊断定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
2 抗结核治疗有效。
3 临床可排除其它非结核性肺部疾患。
4 PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。
5 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。
6 肺外组织病理证实结核病变。
7 BALF检出抗酸分支杆菌。
8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1~6中3项或7~8条中任何1项可确诊。
五、特殊人群和不典型肺结核某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。
为引起临床重视，概括有如下情况。
1 免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速呈暴发性经过。
2 免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。
X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。
3 极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
4 艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(-)等特点。
5 糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。
6 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。
六、结核病分类(1999年结核病分类标准)1 原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2 血行播散型肺结核：包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3 继发型肺结核：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4 结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5 其它肺外结核：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
七、肺结核常见并发症及处理1 咯血：绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。
肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。
肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。
咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克发生。
一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。
脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药，可用5~10U加入25%葡萄糖40ml缓慢静注，持续10~15min。
非紧急状态也可用10~20U加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴。
对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10~20mg加入25%葡萄糖40ml静注，持续10~15min或10~20mg加入5%葡萄糖250ml 静滴(注意观察血压)。
以中下肺野病变为主，引起大咯血的肺结核，无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。
近年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。
2 自发性气胸：肺结核为气胸常见病因。
多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。
病灶或空洞破入胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。
对闭合性气胸，肺压缩<20%，临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。