甲亢危象---纪晓栋(2011.3.13)
甲亢危象应急预案案例
一、案例背景患者张女士，女性，35岁，因“心悸、多汗、体重减轻3个月，加重1周”入院。
入院后，经检查诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢）。
治疗过程中，患者出现高热、心动过速、烦躁不安等症状，经诊断为甲亢危象。
二、应急预案启动1. 立即启动应急预案：医护人员发现患者病情危急，立即启动甲亢危象应急预案。
2. 组织抢救小组：由经验丰富的医生、护士组成抢救小组，对患者进行紧急救治。
3. 患者安置：将患者安置在抢救室，保持安静，避免外界干扰。
三、抢救措施1. 药物治疗：- 大剂量口服丙硫氧嘧啶（PTU），以抑制甲状腺激素的合成和释放。
- 静脉注射碘溶液，以抑制甲状腺激素的释放。
- 静脉注射氢化可的松，以减少T4、T3的转化。
2. 对症治疗：- 物理降温：使用冰袋、冰毯等物理降温方法，降低患者体温。
- 给氧：根据患者呼吸情况，给予氧气吸入。
- 补充水电解质：纠正电解质紊乱，维持水电解质平衡。
3. 监测生命体征：- 密切观察患者体温、心率、血压、呼吸等生命体征，每15-30分钟测量一次。
- 进行心电监护，观察心电图变化。
四、病情观察与护理1. 病情观察：- 密切观察患者神志、体温、心率、血压、呼吸等生命体征变化。
- 观察患者意识状态，如有嗜睡、昏迷等表现，立即报告医生。
- 观察患者皮肤、黏膜有无黄染，如有异常，及时报告医生。
2. 护理措施：- 保持患者呼吸道通畅，防止窒息。
- 定期翻身，预防压疮。
- 加强口腔护理，防止口腔感染。
- 保持床单位整洁，预防交叉感染。
五、应急预案效果经过抢救小组的共同努力，患者病情得到有效控制，体温逐渐恢复正常，心率、血压稳定，神志清楚。
经过一周的治疗和护理，患者康复出院。
六、总结本案例中，甲亢危象应急预案的启动和实施，为患者提供了及时、有效的救治。
在今后的工作中，我们将进一步完善应急预案，提高医护人员对甲亢危象的救治能力，确保患者生命安全。
甲亢危象的抢救流程
甲亢危象的抢救流程
一、临床表现：
1、发热：体温多在39～420C之间。
2、心动过速：心率多在140~240bpm，部分表现为房颤，脉压增大，部分发生心衰及休克。
3、中枢神经系统：焦虑不安，激动，定向力异常，烦躁、幻觉，谵妄，昏迷。
4、消化系统：食欲减退、腹痛、腹泻、恶心呕吐，可出现严重失水，部分可有黄疸。
二、实验室检查：
1、甲状腺功能：FT3、FT4↑，TSH↓。
2、肝肾功能可异常。
3、血常规：周围血白细胞增高，尤以中性粒细胞分类增高明显。
三、抢救治疗方案：
一）、抑制甲状腺素合成：首选丙基硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg，后200mg，tid po。
二）、阻止甲状腺素释放：
1、服PTU后1～2h再加用复方碘溶液。
首剂30～60滴，后5-10滴，q6～8h，24小时后减量。
2、或碘化钠1g+10%GS500~1000ml静脉点滴，1~3g/d。
3、3-7天可停用，最长不过2周。
三）、降低周围组织对甲状腺素及儿茶酚胺的反应：
1、普萘洛尔30-50mg，q6-8h，qd。
2、或1mg经稀释后缓慢静脉注射。
视需要可间歇给3-5次。
3、伴低输出量性心衰者应禁用。
四）、肾上腺糖皮质激素：
1、氢化可的松200~400mg/d。
2、地塞米松10~30mg/d。
对症支持治疗→→注意补液，降温，维持水电解质平衡，补充能量及维生素，积极控制诱因及原发病。
甲亢危象
见于严重的、病程长且近期有明显恶化者， 多见于老年患者病常有并存的其他疾病所诱 发，导致全身代谢严重紊乱、心血管系统、 消化系统、神经系统等功能严重障碍。
临床表现
全身：高热，体温39度以上，伴大汗淋漓，面部潮红。 心血管：心率140、心绞痛、房颤或房扑、充血性心力衰竭、 低血压。 消化：恶心、呕吐、腹痛、肝充血 中枢:激动、淡漠、木僵、昏迷、震颤
进展：昏迷、低血压、血管萎靡，如不治疗， 48小时内死亡。 老年：缺乏表象，表现为低血压、嗜睡、全身 衰竭，休克、昏迷死亡。
诊断要点
1、甲亢病史，有严重感染、精神刺激、妊娠、手术、放射性 碘治疗。 2、临床表现3项以上： 发热大于39度 脉搏大于140，伴心律失常或心力衰竭 意识障碍，昏迷等 明显消化道症状如恶心、呕吐、腹泻
治疗
1、全身支持疗法
①药物控制发热（禁用水杨酸钠）或物理降温、氯丙嗪或哌 替啶25-50mg /4-6h 控制寒战 ②吸氧、电解质、维生素 ③合并感染，控制感染
2、抗甲状腺药物治疗
（1）抑制T3T4 T3，丙硫氧嘧啶600-1200 负荷pro，治疗量为200-300/6h pro，维持量 为100-200 3/日 pro
（2）抑制T3T4释放的药物，予以下 之一
碘盐 0.5g /12h阻断T4，于PTU后1-2h 卢戈液3-5滴 3/日（复方碘溶液） 过饱和碘化钾（SSKI） 2滴 3 /日，或碘化钾1g 1 次/8h。 肾上腺皮质激素：氢化可的松 200-500mg 静滴或地 塞米松 2mg 1次/6h----既可抑制甲状腺素释放又 可减少外周T4向T3转化。
3.ß受体阻滞剂---控制过多的甲状腺 素对外周组织的作用
普萘洛尔（ß1ß2）1mg /min,总量2-10mg静脉注射， 然后40-80mg pro 1次/4-6h 美托洛尔（ß1） 5mg 静注 /6h然后100-400mg pro /12h 艾司洛尔500mg/kg 静注1次，50-住院治疗 48h无明显改善这，可采用血液透析或腹膜透 析----清除血液中过多的甲状腺素。 出现昏迷、休克及多脏器功能不全者应住ICU 治疗。
甲亢危象的定义ppt
甲亢危象的护理质量评估
规范化评估指标
制定科学的评估指标体系,包括病情评估、生命体征监测、治疗依从 性、并发症预防等关键指标,确保护理质量评估全面、客观、可量化 。
多维度评估方法
采用病情评估、家属满意度调查、同行互评等多种评估方法,全方位 评估护理质量,为持续改进提供依据。
实时动态监控
建立健全监测体系,及时发现问题,动态调整护理措施,确保危象病人得 到及时、有效的护理。
治疗配合
密切配合内科医生,根据 病情变化及时调整药物 治疗方案。做好病人及 家属的健康教育,提高治 疗依从性。
甲亢危象的家属教育
家属心理辅导
家属需要了解甲亢危象的严重性,接 受专业心理辅导来应对焦虑、恐惧 等情绪,学会给予患者支持和鼓励。
病情知识普及
医护人员要耐心地向家属解释病情 、诊断依据、治疗方案等,帮助他们 全面了解病情,做好后续护理配合。
机械通气
对于出现严重呼吸衰竭 的患者，可考虑行有创 机械通气。需密切监测 患者的呼吸功能及抽搐 发作情况，调整通气参 数。保持呼吸道通畅， 预防肺部并发症。
特殊处理
对于高热或意识障碍等 严重症状的患者，需行 全身降温治疗。将患者 冰冻褥垫凉至35-36℃ 可减少代谢亢进带来的 呼吸负担。
甲亢危象的并发症预防
解除致因因素
立即停用促甲状腺素类药物,并控制其他可能诱发甲亢危象的因素,如感染、创伤等。
降低体温
采取物理降温措施,如冰敷、体表冲洗、利用冷水浴等,迅速降低体温。
抑制甲状腺激素
甲亢危象的药物治疗
激素抑制剂
重点使用甲状腺激素合成抑制剂，如丙硫氧嘧啶和美沙拉嗪，迅速控制甲 状腺激素过高。
β受体阻滞剂
如普萘洛尔和美托洛尔等，可控制甲亢症状如心悸、发热等。
甲亢危象诊断标准
甲亢危象诊断标准
甲亢危象是指甲状腺功能亢进患者发生严重的临床症状，并出现严重的代谢障碍，需要尽早诊断和治疗。
以下是甲亢危象的诊断标准：
1. 甲状腺功能亢进患者出现以下2项或更多的症状和体征：
- 强烈的焦虑、不安和激动；
- 心跳加快，心律不整、心动过速；
- 消瘦、全身乏力、肌肉无力；
- 非哮喘性呼吸困难；
- 高热；
- 腹泻和呕吐；
- 意识障碍。
2. 血清甲状腺激素水平（甲状腺素、游离甲状腺素）明显升高，促甲状腺激素（TSH）水平降低。
3. 排除其他病因所致的症状和体征。
如果满足以上三个标准中的两项或以上，即可诊断为甲亢危象。
需要尽快进行治疗，包括降低甲状腺素水平，对症治疗等。
甲亢危象
治疗
甲亢危象前期或甲亢危象诊断后，不需 等待化验结果应尽早开始治疗，治疗的目的 是纠正严重的甲状腺毒症和诱发疾病。其中 有很重要地位的是保护机体的脏器，防止功 能衰竭的支持疗法，如有条件，应在内科 ICU进行监护治疗具体包括：
1.一般治疗 2.择优方案 3.康复治疗
1.一般治疗
(1)全身支持疗法： (2)积极治疗诱发因素： (3)退热镇静： (4)肾上腺皮质激素的应用： (5)积极防止并发症及监护重要脏器功能 (6)口服抗甲状腺药物抑制甲状腺素生物合成
(1)全身支持疗法：
静脉输液——保证水解质和酸碱平衡。给足 够的热量和维生素。有心力衰竭时需注意补 液速度及补钠量。并需应用强心剂肝功能受 损及黄疸时应用保肝药给氧，必要时进行辅 助呼吸
(1)心血管系统：心房纤颤等严重心律失 常或心力衰竭。
(2)消化系统：恶心、呕吐腹泻、黄疸。 (3)精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、 极度衰弱、嗜睡反应迟钝。昏迷，反应低下。
(4)体温过低，皮肤干燥无汗。
③经过上述各项处理效果不明显
，且血中T3、T4升高较显著，病情笃重 者可应用血浆置换及腹膜透析以清除血中过 量的甲状腺激素。
3.康复治疗
甲亢危象经上述疗，一般在24～48h可有临 床改善，36～72h明显好转，恢复多在1周 左右缓解。开始治疗后最初3天，是抢救的 关键时刻。危象恢复后，碘及皮质激素可逐 渐减量抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。甲 亢危象患者在脱离危险后应采用正规治疗甲 亢措施以有效地控制甲亢的病情。避免各种 诱发甲亢危象因素。
甲亢危象及其诱发因素
甲亢危象及其诱发因素甲亢危象是甲状腺功能亢进症在某些应激因素作用下，导致病情突然恶化，出现高热、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、心房颤动，以只出现虚脱、休克、谵妄、昏迷等全身代谢功能严重紊乱，并危及病人生命的严重表现的概称．如不及时抢救，死亡率高达50%．即使进行及时正确抢救，仍有5%~ 15%的死亡率．因此，对甲亢患者应避免诱因，注意危象先兆，早发现、早抢救，以尽量挽救病人生命。
甲亢危象多发生于中老年病人，据统计，其发病率约占甲亢的1.45%．其临床表现为病人先有先兆期的一些症状，如先兆期未作治疗或诱因继续存在则进入甲亢危象期，表现为高热，体温达39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而汗闭、苍白脱水，神经系统表现为病人极度烦躁不安、惊恐紧张，以至谵妄、昏迷。
心血管系统方面表现为心率可高达160次／分以上．可出现心律失常，并可发生心力衰竭。
消化系统方面表现有恶心、呕吐、黄疸等。
病人病情进展迅速，可危及生命。
淡漠型甲亢危象则表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射减退、恶病质、低体温、心牢慢，最后陷入昏迷。
诱发甲亢丸危象的常见因素较多，主要有：(1)内科因素：感染、精神创伤、疲劳过度、甲亢症状未缓解而骤停抗甲状腺药或重症者未及时治疗．(2)外科因素：甲亢手术前术作妥善准备者术后勃发生危象。
创伤、剖宫产、人工流产、阑尾炎手术等也可诱发甲亢危象．(3)其他因素有甲亢病情较重，在放射性碘治疗前未用抗甲状腺药物准备者。
淡漠型甲亢是怎么一回事？淡漠型甲亢与典型甲甲亢神经兴奋症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢，可能与甲亢长期得不到治疗，使机体严重衰竭、各系统功能失代偿有关。
淡漠型甲亢有以下特点：①多见于年纪较大的女性。
②丰要表现为神情淡漠、反应迟钝、少语嗜睡、明显消瘦、面容憔悴、皮肤干冷、多皱纹，并显得早衰。
③甲状腺多轻度肿大或有结节。
③一般无突眼，常见眼睑下垂、眼球内凹、眼神发呆。
⑤脉搏细数，常有心脏扩大、心律失常及心力衰竭，易误诊为心脏病。
甲亢危象
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甲亢危象—诱因
• 3. 不适当地停用抗甲状腺药物，尤其是碘剂 碘化物可抑制甲状腺素结合球蛋白(TBG)水解， 致TH释放减少。细胞内碘化物浓度增高， 超 过临界，可引起急性抑制效应， 使TH合成受 抑制。若突然停用碘剂，甲状腺滤泡细胞内碘 浓度降低，碘化物抑制效应消失，甲状腺又可 用细胞内贮存的碘合成激素并释放之，甲亢因 此迅速加重。 • 4.其他 甲状腺同位素131碘治疗引起放射性甲状 腺炎；甲状腺活组织检查，过多过重地扪按甲 状腺，均可使大量TH释放入血。
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甲亢危象—发病机理
• 机体对TH耐量衰竭 甲亢危象时各脏器系统常 有功能衰竭，甲亢危象时甲状腺功能测定多在 甲亢范围内，死于甲亢危象的患者尸检并无特 殊病理改变，典型的和淡漠型甲亢危象间亦无 病理差异，这些均间接地支持某些因素引起周 围组织及脏器对过高TH的适应能力减低，即 病机理
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甲亢危象—临床表现
• 1，心血管系统 心动过速，常达160次/min以上，与体 温升高程度不成比例。可出现心律失常，如早搏、室 上性心动过速、心房纤颤、心房扑动或房室传导阻滞 等，也可以发生心力衰竭。最终血压下降，陷入休克。 一般有甲亢性心脏病者较易发生危象，一旦发生甲亢 危象也促使心脏功能恶化。 • 2，胃肠道 食欲极差，恶心，频繁呕吐，腹痛、腹泻 甚为突出，每日可达十数次。体重锐减。 • 3，肝脏 肝脏肿大，肝功能不正常，终至肝细胞功能 衰竭，出现黄疸。黄疸的出现是预后不好的征兆。
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甲亢危象—定义
• 甲状腺功能亢进危象(简称甲亢危象)是指甲亢 表现有急剧的致命性加重。这是甲亢少见的并 发症，病情危重，病死率很高。
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甲亢危象—发病率
• 甲亢危象常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢 患者中发生，新诊断或经治疗病情已得到控制 的患者中少见。现甲亢手术前均用抗甲状腺药 物准备，故甲亢危象较少发生。甲亢危象一般 占住院甲亢人数的1%～2%。北京协和医院44 年间收治甲亢2479例次，其中甲亢危象36例 次，发生率为1.45%。
甲亢危象治疗
甲亢危象治疗标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
甲亢危象治疗
一：大多数在术后12-36小时发生。
具体临床表现： 1.植物神经系统：高热、大汗。
2.心血管系统：脉率快速而弱。
3.消化系统：呕吐、腹泻。
4.神经系统：不安、谵妄、昏迷。
二：具体治疗
1.吸氧、心电监护、氧饱和度监测。
2.镇静、静脉输入大量葡萄糖溶液。
3.退热：冰袋降温、必要时，可用丙嗪类药物。
4.口服丙基硫氧嘧啶，首剂为600mg，或口服复方碘溶液，首剂为3-5ml，紧急时给
1-2g碘化钠加入等渗盐水中作静脉滴注。
神志不清者，将复方碘溶液1-2ml用等渗盐水稀释至5-10ml，由直肠注入。
情况紧急者，可将复方碘溶液30-50滴溶于5%葡萄糖盐水1000ml中静滴。
5.或者心得安5mg加入5%葡萄糖液100ml作静脉滴注，或口服40-80mg，q6h。
（有
气喘、心衰忌用）
6.利血平，2mg，im，q6h。
7.大量肾上腺皮质激素。
8.给予大量维生素B族，必要时，输血或血浆。
9.控制诱因，如控制感染。
三：常见死亡原因：高热、心力衰竭、急性肺水肿、水电解质紊乱。
甲亢危象
患者心血管处于严重失代偿状态，预示已发生心源性休克。
不少老年人仅有心脏异常尤以心律失常为突出表现。
(3)消化系统：食欲极差。
恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。
有些老年人以消化系症状为突出表现。
(4)中枢神经系统：精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。
2.先兆危象由于危象期死亡率很高，常死于休克、心力衰竭，为及时抢救病人临床提出危象前期或先兆危象的诊断先兆危象是指：①体温在38～39℃之间；②心率在120～159次/min，也可有心律不齐；③食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗；④焦虑、烦躁不安，危象预感3.不典型甲亢危象不典型甲亢或原有全身衰竭、恶液质的病人。
危象发生时常无上述典型表现，可只有下列某一系统表现，例如：(1)心血管系统：心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭。
(2)消化系统：恶心、呕吐腹泻、黄疸。
(3)精神神经系统：精神病或淡漠、木僵、极度衰弱、嗜睡反应迟钝。
昏迷，反应低下。
(4)体温过低，皮肤干燥无汗。
并发症：主要并发症有严重的心律失常心力衰竭、休克等。
诊断典型甲亢危象诊断并不困难有甲亢未控制病史，甲亢的症状和体征，特别有甲状腺肿大伴血管杂音及突眼征存在，临床易作出诊断。
老人中具有典型表现者较少往往以某一系统的症状为突出表现70岁以上老人更应警惕淡漠型甲亢危象。
诊断确立关键是尽早测定血清TT4TT3、FT4、FT3及TSH(IRMA法)水平。
当前这些检测方法已比较普及，而且无需禁碘等特殊准备，测定方法也越来越简便，在急诊条件下可以做到及早明确诊断。
鉴别诊断本病需与某些常见老年病鉴别：1.高热者需与严重感染(如败血症)鉴别甲亢危象以持续高热伴大汗淋漓为特征，脉率增快比体温升高更明显，一般降温及抗感染治疗效果不佳。
同时或多或少的存在其他甲亢表现。
2.冠心病心律失常，房颤、房扑等甲亢危象者按一般心律失常治疗效果不佳用β受体阻滞剂效果较好。
有其他方面甲亢表现存在是鉴别的重要依据3.以恶心、呕吐及腹泻为突出表现的甲亢危象可酷似急性胃肠炎。
甲亢危象
甲亢危象是甲状腺功能亢进症少见但严重的并发症，可危及生命，主要发生在甲亢病情较重或治疗不及时和不充分情况下，诱因常为精神刺激、感染、甲状腺手术前准备不充分等。
早期为患者原有的症状加剧，伴中等发热，体重锐减，恶心，呕吐，以后发热可达39℃以上或更高，心动过速常在140~200 次/min，可伴心房颤动或心房扑动，大汗淋漓，腹痛，腹泻，甚而谵妄，昏迷。
死亡原因多为高热虚脱，心力衰竭，肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱等。
总体死亡率在10%~20%。
及时治疗对甲亢危象抢救成功至关重要。
1 发病机制甲亢危象的发病机制较复杂：①感染、精神因素等刺激或外科手术挤压，使单位时间内大量的甲状腺激素（thyroid hormone，TH）突然释放入血，甲亢原有症状急剧加重；②甲亢患者糖皮质激素代谢加速, 肾上腺皮质负担过重，存在着潜在的储备不足，在应激状态下又激发肾上腺皮质代偿性分泌更多的肾上腺皮质激素以抵抗其消耗，导致肾上腺皮质功能衰竭；③儿茶酚胺的协同作用：在应激状态下，儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率显著增加。
2 临床表现约1%~2%的甲亢患者发生甲亢危象，多见于20~60 岁中年女性，女性发病率约为男性的3~5 倍。
其临床表现累及多个系统，主要有：①发热（体温可达39℃或更高），大汗（脱水时可无汗）；②心血管系统表现：由于心脏对甲状腺激素的敏感性相关，可表现为心律失常如心动过速（心率常在140 次/min 以上）、心房颤动、心房扑动等，脉压差增大，心功能衰竭表现等；③神经系统表现：如烦躁、焦虑、谵妄，甚至昏迷；④胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛腹泻（>10 次/d），不明原因的黄疸亦提示甲亢危象，并且预后不佳。
其他表现有脱水，体重锐减，电解质紊乱，低血糖等，尚有以肝功能衰竭为主要表现的报道。
3 辅助检查实验室检查通常与一般甲亢患者的无明显差异，可表现为血清总三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）、总四碘甲腺原氨酸（3，5，3′，5′-tetraiodothyronine，T4）、反T3（reverse T3）水平高于正常，其中血清游离T3、T4 的升高速度比浓度更重要，促甲状腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）水平降低。
甲亢危象的评分标准
甲亢危象的评分标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：甲亢（甲状腺功能亢进症）是一种甲状腺功能亢进性的疾病，常见症状包括心悸、体重减轻、焦虑不安、手颤、多汗等。
甲亢在临床上有时会出现严重的危象，加重患者症状，危及生命。
准确评估甲亢患者的危象状态至关重要。
下面将从不同方面制定甲亢危象的评分标准。
1. 临床表现评分：（1）心动过速：根据患者心率来评估，心率在100-120次/分得1分，心率在120-140次/分得2分，心率大于140次/分得3分。
（2）高热：体温超过38.5℃得1分，超过39℃得2分，超过40℃得3分。
（3）神志模糊或意识障碍：出现神志模糊得1分，意识障碍得2分。
（4）躁动不安、不可控：躁动不安得1分，不可控得2分。
（5）腹泻或呕吐：出现腹泻或呕吐各得1分。
（6）高代谢症状：包括多汗、体重减轻、手指震颤等，每个症状得1分。
2. 实验室指标评分：（1）血清甲状腺激素水平：T3、T4浓度升高，TSH浓度降低，分别得1分。
（2）甲状腺素敏感蛋白浓度：增高加1分。
（3）血糖水平：低血糖加1分。
（4）电解质紊乱：低钠、高钾、高钙等加分。
3. 医学影像评分：（1）颈部B超：显示甲亢患者甲状腺增大，得1分。
（2）甲状腺闪烁显像：显示强烈闪烁，得1分。
4. 危象程度评分：（1）可控程度：按照患者病情的发展速度、危害程度，给予1-3分。
（2）影响生活质量：根据患者日常生活活动受限程度，给予1-3分。
通过对甲亢患者的临床表现、实验室指标、医学影像及危象程度等多方面进行评分，可以更全面地评估患者的危象状态。
明确的评分标准可以帮助医生更快速地制定治疗方案，及时干预，降低患者的病情危险性，保护患者的生命安全。
希望本评分标准对于甲亢危象的临床诊断和治疗提供一定的参考价值。
第二篇示例：甲亢危象是指由于甲状腺功能亢进引起的一种急性并发症，常常发生在未被诊治或治疗不当的甲亢患者身上。
甲亢危象是一种威胁生命的病情，及时的诊断和治疗至关重要。
甲亢危象
甲状腺功能亢进症危象甲状腺功能亢进危象(甲亢危象)是甲亢的一种严重并发症。
为甲亢症状突然加重而产生的严重表现，死亡率很高，死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱。
其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质储备功能不足等因素有关。
常发生于未经治疗．或治疗不彻底者，加之某些应激因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态。
男女都可得病，可发生于各种年龄，但儿童少见，成人及老年人较多见。
【诱因】一、甲状腺手术或其他手术所诱发，患者未经妥善准备，未能有效地控制甲亢症状之前而行甲状腺手术，或在进行其他手术前，忽略了甲亢的存在，由于应激和术时的操作，组织对甲状腺激素的敏感性增高，术中挤压甲状腺，大量甲状腺激素进入血循环促使甲亢症状加重而诱发危象．二、感染及其他(一)急性感染尤以呼吸道感染为常见。
(二)其他1．强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。
2．放射性碘治疗后．3．药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中毒等。
4．代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等．5．心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等．6．甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺．7．尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。
【发病机理】甲亢危象的发病机理至今未明，但与下列因素有密切关系．一、由于感染，甲状腺手术．放射碘治疗以及过度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过多大量的甲状腺激素释放入血，血清游离T4及或T3，明显增高，使病情急骤加重而引起甲亢危象，乃至昏迷，死亡。
二、应激下儿茶酚胺活力增强，甲亢危象的发生往往是由于某种应激，在应激下，交感神经系统和肾上腺髓质的活动增加，儿茶酚胺的释放增加，甲状腺激素可加强儿茶酚胺的作用，于是出现对儿茶酚胺反应过度的症状。
三、机体对甲状腺激素耐受性降低，患者在各种诱因及应激情况下，周围组织代谢发生异常，组织对甲状腺激素的敏感性增强，在甲状腺激素明显增高的情况下．机体不能适应而产生失代偿状态，从而导致发生甲亢危象。
甲状腺功能亢进危象
甲状腺功能亢进危象1.甲亢危象（hyperthyroid crisis）先兆期临床表现除原有的甲亢症状加重外，还有消化道表现。
危象期是除了先兆症状加重外，主要还有神经系统症状。
2.甲亢危象常常有明显诱因，掌握诱因有助于初步诊断及后续治疗。
反之，某些诱因本身即可使患者处于危重状态，故在抢救时不应忽略继发于诱因的甲亢危象。
3.诊断主要依赖临床症状、体征及既往甲亢病史，实验室检查对甲亢危象的诊断学意义有限, 不应等待实验室检查结果再予诊断治疗。
4 .掌握甲亢危象诊断评分表有助于及时作出诊断的同时评估病情严重度。
5.不典型甲亢或恶病质的患者危象发生时无典型表现，可有昏迷或低体温、皮肤干燥无汗等单一表现，应高度警惕。
6.甲亢危象退热应给予物理降温，禁用氨基水杨酸类药物。
7.此病病情变化迅速，病死率高，应及时给予对症支持治疗及有效的抗甲状腺治疗，同时监测生命体征、观察病情变化。
病历摘要女性，42岁，患者入院前1周出现发热、咳嗽、心悸明显，伴恶心、呕吐。
3小时前被家属发现胡言乱语，大汗淋漓。
既往“甲亢”病史10余年，未正规治疗。
否认心脏病、糖尿病病史。
查体：BP 123/68mmHg, P 150次/分,R 20次/分,T39.5°Co檐妄、胡言乱语,体型消瘦，颜面潮红，大汗。
突眼，双侧瞳孔等大（直径 3.5mm）,对光反射存在，颈软，甲状腺II度肿大，可闻及血管杂音。
双肺底可闻及少许湿啰音，心率140次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。
腹部检查阴性。
【问题1】是否需要进抢救室？患者目前出现意识改变，大汗淋漓，心脏听诊示心律失常，病情危重，需立刻入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理，立即进行进一步治疗，并高度警惕病情进—步恶化。
【问题2】最可能的诊断是什么？根据患者主诉、症状、体征和既往史，应高度怀疑甲状腺功能亢进症危象。
思路1：患者中年女性，甲亢病史10余年，未予正规治疗，此次入院前1周有发热、咳嗽，家属代诉患者有“受凉、感冒”，自服酚麻美敏片，症状未好转。
甲亢危象抢救预案
甲亢危象抢救预案
1.目的正确掌握甲亢危象抢救的技术要点，以免贻误抢救时机。
2.范围因各种原因导致甲亢危象的病患。
3.规程
3.1针对诱因治疗。
注意保证足够热量计液体补充，每日补充液体3000-6000ml。
3.2抑制甲状腺激素合成：首选PTU600mg口服或经胃管注入，以后给予200mg 每8小时口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
或甲巯咪唑首剂60mg口服，继之20mg，没8小时1次。
3.3抑制甲状腺激素释放：服PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每6小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3-7日。
如对碘过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次口服，连用数日。
3.4无心力衰竭或者心脏泵衰竭被控制后可使用普奈洛尔20-40mg，每6-8小时口服一次，或1mg稀释后静脉缓慢注射。
有心脏泵衰竭者禁用。
3.5糖皮质激素如地塞米松2mg或氢化可的松50-100mg加入5-10%葡萄糖溶液静滴，每6-8小时一次。
3.6降低和清除血浆甲状腺激素：在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。
3.7降温：高热者予物理降温，必要时进行人工冬眠，避免用乙酰水杨酸类药物。
3.8其他支持治疗。
4.参考依据
(1)《内科学》第七版
(2)《中国甲状腺疾病诊治指南2008》。
甲亢危象的应急预案
一、背景甲亢危象是指在甲状腺功能亢进的基础上，因病情急剧恶化而出现的一系列严重并发症，具有极高的病死率。
为提高对甲亢危象的应急处置能力，确保患者生命安全，特制定本应急预案。
二、组织架构1. 甲亢危象应急指挥部：由医院院长担任总指挥，分管院长、医务科、护理部、急诊科、药剂科、检验科等相关科室负责人为成员。
2. 甲亢危象应急小组：由急诊科、内分泌科、重症医学科等相关科室医生、护士组成。
三、预警与报告1. 预警：医护人员应密切观察甲亢患者的病情变化，特别是体温、心率、血压、神志等生命体征，一旦发现异常，立即报告。
2. 报告：接到甲亢危象预警或报告后，应急指挥部立即启动应急预案，通知相关科室做好抢救准备。
四、应急处置措施1. 抢救措施：（1）立即给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅。
（2）根据患者病情，迅速建立静脉通路，给予抗甲状腺药物、肾上腺皮质激素、电解质等药物治疗。
（3）物理降温：使用冰袋、冰毯等物理降温方法，保持体温在37℃左右。
（4）密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、心率、血压、呼吸等，必要时进行心电监护。
（5）根据病情变化，调整治疗方案。
2. 护理措施：（1）密切观察患者病情变化，及时调整护理措施。
（2）保持床单位整洁，预防压疮。
（3）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证营养需求。
（4）做好心理护理，安慰患者，减轻焦虑情绪。
五、后期处理1. 患者病情稳定后，进行病情评估，总结抢救经验。
2. 对抢救过程中存在的问题进行整改，提高应急处置能力。
3. 对患者进行健康教育，指导患者正确用药、饮食和生活习惯。
六、应急预案的修订与培训1. 定期对应急预案进行修订，确保其适用性和有效性。
2. 对医护人员进行应急预案培训，提高应急处置能力。
3. 定期组织应急演练，检验应急预案的可行性。
本应急预案自发布之日起实施，如遇特殊情况，由应急指挥部根据实际情况进行调整。
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（1）白细胞：一般无变化，感染时 升高。 （2）电解质：半数以上患者血钠中 度降低，有时血镁、血磷降低。
（3）肝功能：可有转氨酶，γ－谷酰 转肽酶升高，胆红素升高。 （4）心电图：大部分患者有心电图异 常。
2、甲状腺功能检查：
（1）血清T３、T４增高，不一定高于 一般甲亢,由于甲状腺激素和甲状腺 激素结合球蛋白(TBG)、甲状腺激素 结合前球蛋白（TBPA）结合减少， 血清总T３、T４ ，反而比原来减少， FT３、FT４增高显著。 （2）基础代谢率多在＋60％以上。
（三）临床诊断思维：
1、诊断： 病史、诱因； 基础代谢率极高； 游离Ｔ３和游离Ｔ４的升高比一般 甲亢更突出。 诊断主要强调临床表现。临床特征 突出是高热和心率显著加速.
有以下情况应考虑发生危象：
（1）谵妄、极度烦躁、昏睡、昏迷。 （2）高热伴大汗，一般解热措施难以奏效。 （3）心率超过每分钟160次／分。 （4）呕吐、腹泻。大便检查无炎症表现。 如果无甲亢的明确病史，仅有上述症 状而疑诊本病时，应速取血测定激素水平， 不要等待具备全部临床症状时才诊断甲亢 危象。
②积极治疗诱发因素：积极抗感染，预防 二重感染。 ③镇静退热：物理降温；退热剂（最好不 用阿斯匹林），人工冬眠降温，通常用冬 眠I号合剂—杜冷丁及非那根（冬眠灵对心 率及血压影响较大，通常不用），肌注， 8-12h一次。躁动不安者可予安定5-10mg或 水合氯醛15ml灌肠。
④肾上腺皮质激素： 可的松50mg po q8h； 氢化可的松， 200-400mg VD qd； 地米15-30mg vd，好转后减量至停 用。 （需注意防止二重感染。）
四、治疗：
（一）西医治疗：
1、治疗原则：早期诊断，在危象先兆
时即应积极处理。 ①抑制甲状腺激素合成。 ②减少甲状腺激素的释放。 ③拮抗甲状腺激素的作用。 ④消除诱因及支持疗法。
2、治疗措施： （1）一般治疗：
①全身支持疗法： 补液（2000-3000ml）；足够的盐量和维生 素；注意调节电解质和酸碱平衡。 心衰时除应用强心剂外，掌握恰当的补液 速度和补钠量。 肝功能受损者可给保肝药物。给氧，必要 时进行辅助呼吸。
甲状腺功能亢进危象
广州中医药大学第一附属医院急诊科 纪晓栋
甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大
【甲状腺激素合成、贮存、释放】 甲状腺激素合成、贮存、释放】
胃肠I 胃肠I活化 碘化 MIT MIT 耦联 DIT
腺泡腔
T3
TG
血液I 血液I-
I过氧 化酶
I+
Tyr TG
T3
水解酶
摄取
DIT
过氧 化酶
应急措施： 参附注射液80ml加5%葡萄糖生理盐水中静 滴。 生脉注射液60ml加入10%葡萄糖中静滴。 丽参注射液20ml加入10%葡萄糖中静滴。
五、临床治疗思维：
1、甲亢危象起病急、发展快、死亡率高。 当临床疑有危象时可在抽血送检甲状腺激 素（T3、T4）后立即按甲亢危象治疗原则 处理。 2、甲亢危象时应采用综合用药，碘、硫 氧嘧啶、肾上腺皮质激素等药物的作用是 协同的。这些药物联合用时可24-48小时 内使甲亢高水平的T3、T4降到正常。
５、甲亢危象常见的诱因
Байду номын сангаас
三、临床诊断：
(一)临床表现： 1、原有甲亢症状急剧加重，也有症状 存在多日并未诊断，来诊已为危象阶 段。临床表现主要为明显的高代谢症 状和过量的肾上腺素能反应，典型的 甲亢危象包括：
（1）高热：体温＞ 39℃，一般解热措 施无效。 （2）皮肤症状：皮肤湿润、发红、潮 热多汗、重者大汗淋漓，伴发热。晚期 循环衰竭，皮肤苍白、末梢发绀、湿冷。
应急措施： 清开灵注射液60ml加入5%GNS中静滴。 双黄连粉针3g加入10%葡萄糖液中静滴。 醒脑静注射液20ml加入10%葡萄糖液中静滴。 紫雪丹2支，口服或鼻饲。 安宫牛黄丸1丸，口服或鼻饲。
2、阴竭阳脱，心力衰竭型 主证：大汗淋漓、呕吐泄泻、心悸气促、 继而汗出粘冷、怔忡、气短息微、四肢厥 逆，面色苍白、昏糊不醒、舌淡、脉虚数 无根。 治法：益气养阴、回阳固脱。 例方：生脉散合四逆汤。
一、概念
甲状腺功能亢进危象，是指危及生命的甲状腺机能 亢进状态，是在甲亢病情尚未控制时，由于一些诱 因使原有症状突然加剧的一组症候群。 发病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，达20-50%,多 发生于中老年人，女性多于男性。 多发生于未经治疗或治疗不正规、病程较长的重型 患者，近半数甲亢危象患者在发生危象前未经抗甲 状腺药物治疗。 本病属于中医“瘿病”发展到严重阶段的危重症范 围
2、鉴别诊断：
（1）各种感染 （2）心脏病 （3）胃肠炎 （4）精神病 （5）慢性严重消耗性疾病
鉴别诊断的关键是提高甲亢危象发生的警惕性。 只要想到本病的可能，不片面地强调某一系统的 突出表现，即不易与其他病相混淆。其表现不典 型者可结合血清T3、T4测定以鉴别诊断。
3、危重指标
（1）超高热 （2）惊厥、昏迷 （3）严重心律失常、心衰 （4）休克 （5）体温不升、极度衰弱。
【预后与转归】
甲亢危象病情凶险，死亡率高，预后与治疗方 法密切关系。 在1947年以前单用无机碘救治时代其死亡率高 达67％～l00％。 硫脲类药物问世后降至40％。 抗交感神经药物，皮质类固醇、受体阻滞剂及 血浆去除法等应用后死亡率虽大大下降，但仍 有7％～28％。 经过综合治疗，病情一般在36～72小时内开始 好转。危象病程自2～14天不等，一般一周左 右可望恢复，死亡常发生于3天内。消瘦明显 的老年患者，伴有慢性脏器病变者以及明显心 力衰竭、心律失常、休克、肝肾功能衰竭、昏 迷患者，预后不良。
3、积极防治并发症，包括心衰、休克、肝、 肾功能不全。 4、多数心脏方面症状和体征与肾上腺素能兴 奋性增高有关，故甲亢危象的心衰常与持续 心动过速有关，此情况下心得安类可使用， 使用先采取常规抗心衰。 5、中医认为本病属于脏腑功能亢奋的病证， 热毒炽盛，气阴两伤为主要病机。辨证要点 在于分清证候之虚实，气阴两伤之程度。病 初火旺应直折其火，后期则以益气养阴、回 阳固脱。
肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈 甲亢性周期性瘫痪（TPP,诱因包括剧烈 运动、高碳水化合物饮食、 运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素 ），病变主要累及下肢 有低钾血症。 病变主要累及下肢， 等），病变主要累及下肢，有低钾血症。 血液和造血系统 白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。 白细胞减少，可伴血小板减少性紫癜。
精神神经系统 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒， 多言好动，紧张焦虑，焦躁易怒，手和眼 睑震颤。 睑震颤。 消化系统 多食消瘦。消化吸收不良而腹泻, 多食消瘦。消化吸收不良而腹泻,大便糊 病情重者,可有肝功能损害, 状。病情重者,可有肝功能损害,偶有黄 疸。
心血管系统
心悸气短，心动过速，第一心音亢进， 心悸气短，心动过速，第一心音亢进，收 缩压升高、舒张压降低，脉压增大。 缩压升高、舒张压降低，脉压增大。 合并甲亢性心脏病时，出现心律失常， 合并甲亢性心脏病时，出现心律失常，心 脏增大和心衰。 脏增大和心衰。
2DIT
T4
T4
活化
合成
贮存
释放
[甲状腺激素分泌的调节 甲状腺激素分泌的调节] 甲状腺激素分泌的调节
(TRH)
(TSH)
高代谢综合征
甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性 增高，新陈代谢加速。 增高，新陈代谢加速。 表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、 表现为：疲乏无力、皮肤潮湿、怕热多汗、 多食善饥、体重下降。 多食善饥、体重下降。
思考题：
甲亢危象与危象前期的临床表现？ 甲亢危象的危重指标？
患者女,20岁 发热、 患者女,20岁。因“心悸、多汗、多食２年，发热、 ,20 心悸、多汗、多食２ 咽痛１ 08年10月20日入院 患者２ 日入院。 咽痛１周”于08年10月20日入院。患者２年前出现心 多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。 悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,糊状稀便。 平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。 平时情绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗。 年内体重下降10余公斤。08年 10余公斤 当地医院检查Ｔ 2年内体重下降10余公斤。08年9月,当地医院检查Ｔ３ 4.95ng/ml（正常值0.9 2.2）、Ｔ 0.9～ 4.95ng/ml（正常值0.9～2.2）、Ｔ４ 288.68ng/ml 正常值57 120）、 57～ ）、TSH 0.07μIU/ml（正常值0 （正常值57～120）、TSH 0.07μIU/ml（正常值0～ 11）。诊断为“甲亢” 予他巴唑5mg ）。诊断为 5mg及普萘洛尔 11）。诊断为“甲亢”，予他巴唑5mg及普萘洛尔 10mg每日３次治疗。用药后，患者症状有所缓解。10 10mg每日３次治疗。用药后，患者症状有所缓解。 每日 4.28ng/ml、Ｔ 10日复查甲功 日复查甲功, 月10日复查甲功,Ｔ３4.28ng/ml、Ｔ４154.83ng/ml 、 1.33μIU/ml。予他巴唑5mg 周前, TSH 1.33μIU/ml。予他巴唑5mg ２次／日。１周前, 患者受凉感冒,发热, 38.4℃,头晕 恶心, 头晕、 患者受凉感冒,发热,Ｔ 38.4℃,头晕、恶心,呕吐数 纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（ 次, 纳差。在外院检查后予以口服药及输液治疗（不 ），并停用他巴唑及普萘洛尔 均无效， 并停用他巴唑及普萘洛尔， 详），并停用他巴唑及普萘洛尔，均无效，体温高达 41℃，伴畏寒、寒战。10月18日查血 日查血WBC ＞41℃，伴畏寒、寒战。10月18日查血WBC 0.99×109/L，遂来我院急诊就诊。 0.99× /L，遂来我院急诊就诊。
（3）心血管表现： 心率＞160次/分， 心搏强而有力，部分有心律失常，重 者可发心衰。血压起初正常，脉压差 偏大，后期血压下降，脉压缩小，甚 至休克。